Dobrý inhalátor musí být intuitivní a snadno ovladatelný
Řada studií dokládá nízkou míru adherence k chronické léčbě astmatu a chronické obstrukční plicní nemoci (CHOPN). Důsledkem je zhoršení efektivity léčby a s tím spojené zvýšené riziko akutních exacerbací a v případě CHOPN i hospitalizací a úmrtí. Jedním ze způsobů, jak zvýšit adherenci k inhalační léčbě, je vedle režimových opatření také používání vhodných a pro pacienta snadno použitelných inhalátorů. Představení nového inhalačního systému na našem trhu s názvem Airflusan Forspiro obsahujícího kombinaci salmeterolu a flutikason propionátu v odměřené dávce 50/250 a 500 μg, který by mohl díky svým vlastnostem pomoci zlepšit adherenci nemocných, se věnovalo sympozium společnosti Sandoz pořádané ve spolupráci s Českou iniciativou pro astma (ČIPA).
Pozvání do Centra současného umění DOX v Praze, kde se v první polovině září představení nového inhalátoru konalo, přijalo několik desítek pneumologů a alergologů. V roli odborných řečníků se představili významní odborníci prof. MUDr. Petr Pohunek, CSc., z Pediatrické kliniky 2. LF UK a FN Motol a MUDr. Vladimír Koblížek, Ph.D., z Plicní kliniky FN Hradec Králové, kteří se ve svých přednáškách věnovali problematice adherence k léčbě u astmatiků a pacientů s CHOPN.
Terapie astmatu je založena na komplexním přístupu a zahrnuje jak farmakoterapii, tak režimová opatření, specifickou imunoterapii, nedílnou součástí je i pravidelná edukace pacienta. „Režimová opatření, imunoterapie i edukace se používají již dlouho, ale teprve razantní změna farmakoterapie se zaměřením na preventivní protizánětlivou léčbu, která nastala v 90. letech 20. století, umožnila současnou velmi dobrou úroveň kontroly nad astmatem,“ připomněl úvodem prof. Pohunek. Navzdory těmto úspěchům v každé oblasti existuje mnoho slabých míst v přístupu jak pacientů, tak lékařů. Pacienti často nedodržují doporučená režimová opatření a také neužívají předepsanou farmakoterapii správně. Ani specifická imunoterapie není užívána dostatečně a problémy jsou i v oblasti edukace. Nemocní ne vždy dobře pochopí doporučení lékaře nebo si je špatně zapamatují. Pak se bojí nebo stydí zeptat znovu a následně hledají informace na internetu nebo z jiných neověřených zdrojů. „Přestože se opakovaně setkáváme s uvedenými nedostatky, daří se kontrolu astmatu stále zlepšovat. Ubylo nemocných vyžadujících léčbu na jednotkách intenzivní péče, poklesly počty hospitalizací, významně vymizela invalidita pro astma, téměř vymizela dětská úmrtí a poklesly i počty dospělých zemřelých,“ vypočítával prof. Pohunek s tím, že tyto pozitivní efekty platí hlavně na populační úrovni. U jednotlivých nemocných se ovšem lze stále setkat s pozdním stanovením diagnózy a pozdním zahájením terapie. „V naší pediatrické praxi se tento fenomén projevuje tak, že noví pacienti přicházejí s první manifestací astmatu někdy až v podobě akutní exacerbace vyžadující hospitalizaci, ale přitom první příznaky se u nich projevovaly o mnoho měsíců dříve,“ uvedl prof. Pohunek. Podle něj je třeba zlepšit povědomí populace o základních příznacích astmatu a tím pomoci časnější diagnostice. Dalším nešvarem je nesprávná nebo špatně dávkovaná léčba, která není doprovázena dostatečnou edukací a vhodnou komunikací s pacientem, což vede k nedostatečné adherenci k léčbě.
Studie potvrzují nedostatečnou adherenci k léčbě u astmatu
Uvádí se, že spolu s farmakokinetikou tvoří úroveň adherence pacienta nejvýznamnější zdroj variability v odpovědi na léčbu. Podle definice se adherencí rozumí rozsah, ve kterém se pacientovo chování shoduje s radami zdravotníka týkajícími se farmakoterapeutického režimu. Často se používá i širší pojem compliance, který definuje, jak pacient dodržuje předepsaný léčebný režim, jak pravidelně a jak správně užívá dávky léků, jak se řídí režimovými doporučeními ošetřujícího lékaře atd.
Dlouhodobou úroveň adherence u astmatu zkoumala řada studií. Vyplývá z nich například, že doporučený léčebný postup a dávkování dodržuje pouze 50 procent nemocných nebo že předepsaný lék si nevyzvedne 6 až 44 procent pacientů. „Zarážející je také, že u vysoce rizikových dospělých po akutní exacerbaci, kteří byli v ohrožení života, klesá frekvence užívání inhalačních kortikosteroidů již v prvních sedmi dnech po propuštění až na pouhých 50 procent,“ poznamenal prof. Pohunek.
Non‑adherence se dělí na několik podskupin. Chaotická non‑adherence je zaviněná neúmyslně nepravidelným životním režimem, zapomínáním, občasnou nedostupností léků apod. Dalším typem je tzv. non‑adherence z nevědomosti, kdy pacient nepochopil význam a způsob léčby a neuvědomuje si potřebu pravidelnosti terapie. Naopak při inteligentní non‑adherenci pacient úmyslně léčbu nezahájí, mění ji, přerušuje nebo vysazuje pro obavy z nežádoucích účinků nebo po vymizení příznaků, popř. kvůli preferenci alternativních postupů. „U dětí se setkáváme ještě s některými aspekty adherence, které jsou závislé na věku. U malých dětí je zodpovědnost plně na rodičích, a proto adherenci determinuje jejich přístup k léčbě, což může být např. v případě kortikofobie rodičů ke škodě dítěte. Někteří rodiče mohou mít také technické problémy s podáváním léčby u malých dětí, např. při aplikaci pomocí spaceru. U školních dětí pak hraje roli ještě osoba učitele, jenž může ovlivňovat dítě pozitivně i negativně, a až se stoupajícím věkem se zodpovědnost přesouvá na pacienta‑adolescenta. Jejich přístup však může ovlivňovat životní styl a priority, někdy hraje negativní roli vliv vrstevníků a pocity stigmatu. Problém s adherencí nastává v období negace, nicméně i zde je s výhodou snažit se nastavit partnerský přístup v komunikaci,“ radí prof. Pohunek.
Inhalátor musí pacientovi prostě sedět
Non‑adherence při inhalační léčbě může být vázána také na samotný inhalátor. Existuje množství charakteristik, které by měl dobrý inhalátor splňovat, ale podle prof. Pohunka lze zjednodušeně říci, že inhalátor musí pacientovi prostě „sedět“ a musí k němu mít pozitivní vztah. „Když se mu bude líbit, bude se s ním snadno manipulovat, vejde se mu do kapsy u kalhot, tak ho bude používat celkem rád.“ Doporučuje se, aby měl inhalátor také počítadlo zbylých dávek, a výhodou je, když je odolný proti vlhkosti a vlivům prostředí. Adherenci rovněž zvyšuje, když jeden výrobce používá jeden typ inhalátoru pro různé druhy léků a dávek, aby si po každé změně léku nebo dávkování nemusel pacient zvykat na nový inhalační systém.
Podle prof. Pohunka je také důležité si uvědomit, že pacienti subjektivně vnímají kontrolu nad svou nemocí jinak než lékaři. „Nemocní jsou ochotni přijmout různá omezení a limitace, které jim přináší jejich onemocnění, aniž by vnímali kontrolu nad svým astmatem jako nedostatečnou. Naším úkolem je zlepšit edukaci pacientů v tom smyslu, že i když svou nedobrou kompenzaci nevnímají nijak dramaticky, zvyšují si tak pravděpodobnost, že u nich dojde k akutní exacerbaci,“ vysvětluje prof. Pohunek s tím, že pacientů je potřeba se dotazovat konkrétně na kvalitu spánku, množství pohybových aktivit, jakou má nemocný zátěžovou toleranci, kolikrát potřebuje úlevovou léčbu, jak reaguje v afektu atd.
A jak tedy může lékař sledovat adherenci svých pacientů k léčbě? Teoreticky má několik možností. „Může ji hodnotit např. podle počítání spotřebovaných dávek během jednoho týdne. Užitečná, i když zatím většinou technicky obtížně proveditelná by byla kontrola vyzvednutých léků v lékárně. Samotné subjektivní vzpomínání pacienta však většinou použitelné není, podobně jako deník psaný samotným pacientem,“ říká prof. Pohunek. Teoretickým řešením jsou i různé elektronické pomůcky při sledování frekvence podávání léčby nebo čipy integrované do inhalátorů. Ty ovšem zvyšují cenu léků, a proto se zatím rutinně nepoužívají. Dokonalým řešením není ani sledování biomarkerů (ECP, FeNO) kvůli vysoké interindividuální variabilitě.
Chronická léčba by měla být běžnou součástí každodenního režimu pacienta
Vlastní průzkum adherence pacientů k léčbě prováděla v roce 2013 také Česká iniciativa pro astma (ČIPA). Potvrdil, že i u nás je adherence nižší u nemocných s lehčími formami astmatu a že asi nejlepší cestou ke zlepšení je trvalý dohled a kontinuální edukace pacientů. „Ukazuje se, že klíčové pro udržení dobré adherence je zařazení léčby do pravidelného životního stylu každého pacienta. Ideální je spojit užívání léčby s pravidelnou činností, jako příprava ranní kávy, čištění zubů, vypínání budíku atd. Další oblíbenou možností je využívání automatických připomínek v mobilu,“ vypočítává prof. Pohunek a uzavírá, že nejdůležitější pro udržení dobré adherence je partnerský vztah lékaře a pacienta založený na otevřené, nehierarchické a nementorující komunikaci. Další důležitou podmínkou je neustálá motivace pacienta a opakované ověřování, že porozuměl všemu, co mu lékař říká. V neposlední řadě ke zlepšení adherence přispívá i zjednodušení režimu léčby a techniky inhalace, k čemuž pomáhá používání kvalitního a intuitivního inhalátoru.
Ani pacienti s CHOPN doporučení lékaře příliš nedodržují
Téma zvyšování adherence pacientů k léčbě není pouze problém astmatu, ale je aktuální i při dalších chronických onemocněních. Nepřekvapí proto, že se mu věnují internisté, diabetologové nebo kardiologové. Adherenci k inhalační léčbě řeší i pneumologové u pacientů s chronickou obstrukční plicní nemocí (CHOPN).
Proč je téma non‑adherence tak důležité? Ukazuje se, že skutečná dlouhodobá účinnost léčby do velké míry závisí právě na tom, zda a jak pravidelně ji pacient užívá. „Také se prokázalo, že špatná adherence s léčbou u osob se srdečním selháváním, diabetem, hypertenzí a dyslipidémií vede k jejich zvýšené morbiditě a mortalitě, čímž současně narůstá i cena zdravotní péče o tyto nemocné,“ vypočítal MUDr. Koblížek na úvod své přednášky. Recentní studie z Itálie a Španělska ukazují, že problém s nedostatečnou adherencí se týká také pacientů s CHOPN. Investigátoři ze Španělska zjistili, že adherence k inhalační léčbě je u těchto nemocných dokonce velmi nízká, méně než 40 procent. Použili k tomu validovaný dotazník (TAI – Test of the Adherence to Inhalers 12 items). Další možností, jak adherenci na poli CHOPN měřit, je použití škály podle profesora Moriskyho či provádět vizuální test inhalační techniky. Do budoucna se uvažuje také o větším využívání elektronické monitorace inhalační techniky.
Jak pacienti s chronickou obstrukční plicní nemocí v České republice dodržují doporučení lékaře, lze zjistit např. z registru nemocných s těžkou CHOPN, který v současnosti obsahuje data o přibližně 600 pacientech a u asi poloviny z nich včetně údajů o adherenci. Adherence se zde hodnotí pomocí Moriskyho dotazníku, nicméně v praxi se ukazuje, že touto metodou se skutečná adherence odhalí obtížně. Většina pacientů totiž neodpovídá podle skutečnosti. „Z registru dále vyplývá, že 42 procent pacientů používá dva typy inhalátorů a polovina dokonce tři typy inhalačních systémů. Situace je o to nepříznivější, že většina pacientů užívá kombinaci jak práškového, tak aerosolového systému, přičemž pro každý z nich je potřeba používat jinou inhalační techniku. Tato kombinace tak vede k většímu počtu chyb při samotné inhalaci,“ upozornil MUDr. Koblížek a dodal: „V rámci pravidelných kontrol provádíme také vizuální kontrolu užívání inhalační techniky. Z analýzy těchto kontrol vyplývá, že úplně bez chyb umí aplikovat práškové systémy i aerosolové inhalátory jen přibližně 34 až 44 procent nemocných. Toto číslo, které samo o sobě není nijak příznivé, však ještě nevypovídá nic o tom, jak často pacienti léky inhalují. Skutečný počet nemocných, kteří pravidelně a správně užívají svůj lék, je tak velmi pravděpodobně ještě mnohem nižší.“ Podle MUDr. Koblížka je nejlepším markerem toho, že pacienti budou mít s aplikací problémy, stupeň plicní hyperinflace neboli funkční reziduální kapacity plic. Čím je vyšší hyperinflace, tím má nemocný větší problém jak s nádechem, tak výdechem i zadržením dechu.
Výběr typu inhalátoru by měl být individuální podle potřeb pacienta
Lékaři by stále měli myslet na to, že vedle objektivních příčin se na nízké adherenci podílí i řada dalších faktorů, jako je nedostatečná edukace pacienta, nepochopení toho, jak má lék užívat, i přirozené zapomínání a modifikace lékařských doporučení k obrazu samotného pacienta. „Proto je důležité, aby před výměnou jednoho léku za druhý provedl lékař kontrolu správné inhalace a pečlivě zvážil, který inhalační systém je pro daného nemocného nejvhodnější,“ připomněl MUDr. Koblížek s tím, že pro pacienty, kteří nemohou hluboce vydechnout a mají obtíže se silným nádechem, nejsou vhodné práškové formy, naopak při špatné koordinaci pohybu ruky a nádechu se nedoporučují tlakové aerosolové dávkovače (pMDI).
Vlastnosti inhalátoru jsou pro pacienta důležité
Nový léčivý přípravek s názvem Airflusan Forspiro v sobě spojuje osvědčenou kombinaci dlouhodobě působícího inhalačního beta‑2 agonisty (LABA – salmeterolu v dávce 50 mikrogramů) a inhalačního kortikosteroidu (flutikason propionátu v dávce 250 nebo 500 mikrogramů) s inovativním inhalačním systémem. Přípravek je určen pro pacienty s astmatem a chronickou obstrukční plicní nemocí. V případě astmatu se jeho podání doporučuje nemocným s nedostatečnou kontrolou astmatu v průběhu léčby inhalačními kortikosteroidy a krátkodobě působícími beta‑2 mimetiky a u pacientů, kteří jsou již léčeni fixní kombinací inhalačního kortikosteroidu a dlouhodobě působícího inhalačního beta‑2 agonisty, ale chtějí přejít na Airflusan Forspiro z důvodu lepšího komfortu. V případě CHOPN jsou k léčbě novým inhalačním systémem indikováni pacienti s prebronchodilatační hodnotou FEV1 < 60 % náležité hodnoty a s anamnézou opakujících se exacerbací, kteří mají významné symptomy onemocnění navzdory pravidelné bronchodilatační terapii.
A v čem by mohl být největší přínos nového inhalačního systému pro samotné pacienty? Jak bylo několikrát zdůrazněno, na nedostatečné kontrole astmatu a CHOPN se do velké míru podílí non‑ ‑adherence a špatná perzistence pacientů k léčbě. V důsledku toho také u nemocných dochází ke zhoršování funkce plic a snižování kvality života. Je známo, že velkou roli v adherenci k inhalační léčbě sehrává vlastní provedení inhalátoru, a proto se výrobci snaží, aby jejich inhalátory byly intuitivní a uživatelsky co nejvíce komfortní. A právě tyto vlastnosti splňuje nový inhalační systém Airflusan Forspiro. Pacienti, kteří již měli možnost se s ním seznámit, oceňují jednoduchost a komfortnost jeho použití, snadnou přípravu k aplikaci dávky, snadné čištění i pohodlné nošení. Výhodou zařízení Airflusan Forspiro je také jeho nádechem aktivovaný systém, jenž je schopný dodat přesnou a konzistentní dávku. Uživatelské rozhraní je velmi intuitivní, inhalátor je lehký a snadno se tak vejde do kapsy či kabelky. Kromě toho inhalační systém poskytuje uživateli dostatečnou zpětnou vazbu ve smyslu počítání dávky i potvrzení její úspěšné aplikace.
Zdroj: