Dny prof. Vladimíra Staška podruhé

Jak jsme již informovali, organizátoři se letos při sestavování odborného programu zaměřili na využití biologické léčby u jednotlivých onkologických diagnóz. Páteční první odpolední blok byl například věnován komplexní léčbě karcinomu rekta. Zahájila ho přednáška autorů I. chirurgické kliniky VFN na téma „Komplexní léčba karcinomu rekta z pohledu chirurga“ přednesená MUDr. Oldřichem Paulem.

Multidisciplinární spolupráce při léčbě karcinomu rekta

V úvodu své přednášky se MUDr. Paul věnoval demografickým datům: věkově stoupající incidenci s maximem mezi 70 až 74 lety a vývoji incidence karcinomu rekta v České republice v průběhu let. Přestože incidence od roku 1977 výrazně stoupla, mortalita zůstává díky záchytu nižších stádií onemocnění po zavedení screeningových programů a edukaci obyvatelstva stabilní. Navzdory tomu na karcinom rekta ročně umírá 15 mužů a devět žen na 100 000 obyvatel. Doktor Paul také podtrhl důležitost esenciálních radiodiagnostických a endoskopických vyšetření při stanovení předoperačního stagingu (TNM sytému). Dokonalý staging je totiž základním předpokladem zvolení správného terapeutického přístupu.

Střevo pod peritoenální řasou v oblasti rekta není kryto serosou, ale přímo naléhá na okolní orgány, a to je jeden z hlavních důvodů nebezpečí typického lokoregionálního šíření karcinomu rekta. Jestliže léčba karcinomů tračníku je determinována především vzdálenými metastázami, pak karcinomy rekta jsou charakteristické právě nebezpečím lokoregionálního šíření. To je hlavní důvod změny strategie: karcinomy kolon primárně operujeme a sekundárně doléčujeme eventuelní adjuvantní chemoterapií, naopak u pokročilejších karcinomů rekta operačnímu zákroku zásadně předchází neoadjuvantní chemoradioterapie a teprve ve druhé době přichází na řadu operační výkon. Neoadjuvantní chemoradioterapie výrazně snížila množství lokálních recidiv a prodloužila interval bez známek recidivy onemocnění a tím zlepšila i prognóz u onemocnění.

Zásadním pokrokem při operaci karcinomu rekta je tzv. totální resekce mesorekta doplňující odstranění přilehlého lymfatického pediklu kolem dolní mesenterické arterie a dodržení požadavků onkologické radikality R₀ resekce – kromě nejméně dvoucentimetrové vzdálenosti distálního okraje karcinomu i dodržení tzv. radiální (laterální) radikality.

Základními typy operací pro karcinom rekta jsou jednak radikální operace představující především sfinkteršetřící výkony při iniciálních stadiích (I. a II. st.) s nízkým rizikem recidivy: kurativní lokální excize, eventuelně u vyššího rizika doplněné adjuvantní chemoradioterapií. U pokročilejších stadií (II. a III. st.) je standardním sfinkteršetřícím výkonem s jednoznačně prokázaným benefitem pro prognózu karcinomu rekta dolní přední resekce, samozřejmě po předchozí konkomitantní chemoradioterapii. K těmto operacím se spíše výjimečně řadí i operace nejaborálnějších karcinomů s příznivým stagingem, totiž nízké resekce s koloanální anastomozou doplněnou „ J“-pouchem či koloplastikou. Tyto operace jsou pro svoji obtížnost a riziko insuficience koloanální anastomozy většinou doplněny předřazenou ileostomií.

Zlatým standardem pro karcinomy distální třetiny či aborální části rekta je stále

v 15 až 30 % amputace či abdominoperineální exstirpace – resekce rekta .Operaci opět předchází neoadjuvantní chemoradioterapie, eventuelně však při pokročilém pooperačním stagingu doplněná pooperační adjuvantní chemoterapií.

Benefit neodajuvantní chemoradioterapie nejlépe dokumentují pokročilé invazivní karcinomy (T4N+M0) distální třetiny rekta, kde díky downstagingu je možno převést původně indikovaný amputační výkon na sfinkteršetřící kontinuální operaci.

Okrajově je nutné se zmínit také o paliativních výkonech ovlivňujících často zásadně positivně kvalitu života (QOL). Především nutno zdůraznit kolostomii, implantaci stentu, APC koagulaci, elektrokoagulaci, kryodestrukci, event. brachyterapii – zprůchodňující pokročile stenotický tumor a umožňující prevenci či léčbu ileózního stavu.

Na toto chirurgické sdělení navázal doc. MUDr. Jaroslav Vaňásek, CSc, z Oddělení klinické a radiační onkologie Krajské nemocnice v Pardubicích, jeden z předních českých odborníků na radioterapii. Ve své přednášce se věnoval teoretickým předpokladům, indikacím, technikám a výsledkům radioterapie karcinomu rekta

K likvidaci klinicky prokazatelného tumoru (10 ^9-12 buněk) je třeba dávek 63 až 84 Gy/2Gy. K likvidaci subklinického postižení (10 ⁸ buněk) je třeba dávka 45 až 50 Gy/2Gy. Předoperační ozáření dosahuje již s dávkou 30Gy/2Gy statisticky signifikantní redukce počtu lokoregionálních recidiv (likvidace cca 10 ⁴ buněk). Hypofrakcionace 25Gy/5Gy je ekvivalentní dávce 37,5 Gy při konvenční frakcionaci. Z pohledu radioterapeuta může být ozáření indikováno jako adjuvantní (pooperační) u nepředozářených nemocných, paliativní (u inoperabilních tumorů), radikální (u pacienta s operabilním tumorem a kontraindikací radikální operace), neoadjuvantní (předoperační) a konečně jako ozáření po omezeném chirurgickém výkonu .V současné době je u nás na podkladě výsledků klinických studií a jejich metaanalýz preferováno u nádorů T3 a T4 nebo s pozitivními uzlinami předoperační ozáření konvenční frakcionací s potenciací 5-fluorouracilem či perorálním kapecitabinem.

Nové diagnostické metody zpřesňují znalosti o rozsahu postižení a tím přispívají ke zlepšení kvality léčby zářením. Konformní ozařovací techniky významně snižují ozářený objem. IMRT dovoluje redukovat ozáření kritických orgánů a tak ozářit adekvátní dávkou rizikové pacienty.

Profesor Ľudovít M. Jurga z Onkologické kliniky Fakultní nemocnice a Trnavskej univerzity v Trnavě ve svém sdělení o významu chemoterapie u karcinomu rekta velmi zasvěceně a přehledně shrnul současné poznatky i budoucí směry vývoje. Pro lokálně pokročilý karcinom rekta je optimální neoadjuvantní konkomitatní radiochemoterapie, následovaná adjuvatní chemoterapií, a to i při dobré odpovědi nádoru na neoadjuvanci. Perorální chemoterapie je pro nemocné velmi pohodlná, zařazení novějších léků do chemoterapeutických režimů přináší redukci vzniku vzdálených metastáz. Pro individualizovanou léčbu bude třeba upřesnit váhu jednotlivých rizikových faktorů –lokalizace nádoru, méně než 12 odstraněných uzlin, G3/4, angioinvaze, exulcerace nádoru a předcházející ileus či subileus. Rovněž mikro-array DNA technologie a farmakogenetika v budoucnu přispějí k modulaci intenzity léčby.

Následná panelová diskuse za účasti předních specialistů z oboru chirurgie (prof. Antoš, prof. Hoch, doc. Šváb, MUDr. Paul), radioterapie (doc. Vaňásek, MUDr.Vítek, doc. Odrážka) a klinické onkologie (prof. Jurga, doc. Andrašína, prim. Prausová) nad třemi kontroverzními kasuistikami nemocných prokázala, že úhel pohledu se může i u velmi zasvěcených odborníků často lišit, vždy je však nutno respektovat i názor a přístup nemocného.

Lze tedy říci, že komplexní léčba karcinomu rekta by měla být koncipována a vedena na podkladě multidisciplinární spolupráce rentgenologa, gastroenterologa, patologa, chirurga a onkologa, do budoucna i specialisty v molekulární biologii. Jen tak lze přesně stanovit optimální způsob léčby pro naše nemocné.

MUDr. Eva Sedláčková,

Onkologická klinika 1. LF UK, a VFN v Praze

pozn. V příloze ilustrační foto Archiv Onkologické kliniky VFN v powerpointu,

event možno doplnit i nějaké grafy (jsou v dalším powerpointu

Komplexní onkogynekologická péče

Onkogynekologická sekce letošních Staškových dní byla připravena především ve spolupráci s Onkogynekologickým centrem Všeobecné fakultní nemocnice (www.onkogyn.cz). Toto centrum je jedno z největších onkogynekologických center v ČR. Poskytuje kompletní spektrum onkogynekologické chirurgie, včetně náročných exenteračních výkonů pánve, tkáně šetřících výkonů (nerve sparing surgery ) u karcinomu děložního hrdla a fertilitu šetřících výkonů u karcinomu děložního hrdla a vaječníků. Panelová diskuse se zaměřila na strategii použití léčebných metod - chirurgie, chemoterapie a radioterapie - v rámci komplexní léčby gynekologických malignit a zapojili se do ní i odborníky z dalších pražských onkogynekologických center (FN Královské Vinohrady, FN Bulovka).

MUDr.Věra Tomancová,

Onkologická klinika 1. LF UK, a VFN v Praze

Cílená léčba klinicky ověřená

Sekce s názvem „Klinicky ověřená cílená léčba“ byla věnována cílené léčbě jak z klinického, tak z experimentálního pohledu. Jednotlivé prezentace přednesli pracovnicí Onkologické kliniky Komplexní onkologické skupiny Prahy a Středočeského kraje (KOS), vědecký pracovník ČSAV, zástupce Ústavu pneumologie a onkologie na Pleši KOS a zahraniční host z Betesdy v USA (též bývalý pracovník Onkologické kliniky). Za stěžejní můžeme považovat příspěvky týkající se problematiky nádorového bujení na molekulární úrovni. Přednášelo se o nádorovém růstu, diferenciaci a konečné heterogenitě vlastního tumoru, kterou lze považovat za největší úskalí využití výsledků experimentu v samotné praxi. Jako příklad skloubení teorie a praxe mohla sloužit přednáška o molekulární biologii karcinomu prsu, kde již některá předběžná šetření našla své uplatnění v diagnostice, predikci i samotné léčbě. Perspektivní oblastí, která je možná dosud neprobádanou cestou, je zkoumání proteomu nádoru. Konkrétnímu výzkumu na teoretických pracovištích ČSAV a klinickém v ústavu na Pleši u karcinomu prsu se věnovala další z přednášek. Následovala opět sdělení klinická, totiž jak zařadit cílenou léčbu do terapeutického algoritmu a jak získat cílený dopad i u běžně užívaných cytostatik.

Doc. MUDr. Bohuslav Konopásek,CSc.,

Onkologická klinika 1. LF UK, a VFN v Praze

Nové trendy v onkologii

Proteomika je vědní obor, který se zabývá studiem všech bílkovin v organismu, v případě onkologie pak v nádorové tkáni. U člověka se předpokládá přítomnost 250 až 500 tisíc bílkovin. Identifikace menšího souboru bílkovin, který by popsal biologické chování nádoru, s návaznou možností individualizace léčby, je předmětem několikaletého grantového úkolu MUDr. Jana Vydry z Institutu onkologie a pneumologie na Pleši. V první fázi projektu bylo cílem jeho pracovní skupiny posoudit metodickou proveditelnost proteomických analýz primárního nádoru prsu. Výsledky této pilotní studie, které byly na konferenci prezentovány, jsou nadějné, a mohou posloužit při plánování dalšího výzkumu.

MUDr. Tesařová z Onkologické kliniky 1. LF UK a VFN ve svém sdělení zase popsala způsoby individualizace léčby karcinomu prsu, které jsou založeny na analýze exprese nejrůznějších genů ve zkoumaném nádoru. Souběžné vyšetření mnoha desítek až tisíc genů nám umožňuje stanovení tzv. expresního vzorce nádoru, který do značné míry vypovídá o jeho biologickém chování. Budou-li výsledky právě probíhajících klinických zkoušek třetí fáze úspěšné, pak tyto analýzy přispějí k ordinování účinnější a méně toxické léčby.

Mgr. Kristina Pechandová z Oddělení klinické farmakologie 1. LF UK a VFN se soustředila na problematiku individualizace léčby z jiného pohledu. Zatímco v prezentaci MUDr. Tesařové a MUDr. Vydry byl cílem analýz primární nádor, v případě této přednášky se autoři věnovali individuálním odchylkám metabolismu protinádorových léků. Stanovením polymorfismů některých z dnes známých transformačních enzymů lze predikovat vysokou toxicitu nebo neúčinnost léčby, čímž lze zlepšit její terapeutický poměr, a současně uspořit i nemalé finanční prostředky. Příklady takových cílů jsou např. variatní alela UGT1A1*28, která je asociována se zvýšenou toxicitou irinotekanu nebo přítomnost variantních alel označovaných jako TPMT*2, *3A, *3B, *3C, které vedou ke klinickému deficitu aktivity enzymu thiopurinmethyltransferázy a k rozvoji závažných nežádoucích reakcí po podání azathioprinu.

Doc. Bohuslav Konopásek z Onkologické kliniky 1. LF UK a VFN přítomné seznámil s výsledky léčby novým typem liposomálního doxorubicinu, který byl použit u sedmi žen s předléčeným metastatickým karcinomem prsu. Zdůraznil dobrou toleranci tohoto přípravku, zejména nízký výskyt kardiálních komplikací navzdory skutečnosti, že většina žen byla silně předléčna antracykliny. U jedné pacientky byla zaznamenána kompletní léčebná odpověď v játrech a normalizace nádorových markerů.

MUDr. Jan Novotný, PhD.,

Onkologická klinika 1. LF UK, a VFN v Praze

Plnou verzi článku najdete v: Medical Tribune 12/2008, strana A8

Zdroj: