Dlužíme nemocným systematickou péči o výživu

Téma výživy znovuobjevuje jeden medicínský obor po druhém. Onkologie v tomto směru není výjimkou. „Na konci devadesátých let se spolu s nástupem zcela nové kategorie léků ukázalo, že onkologie potřebuje ještě něco navíc – podpůrnou léčbu. A to v tom nejširším slova smyslu – tedy terapii bolesti, důsledný přístup ke zvládání infekcí, pozornost k psychologickým aspektům prožívání nemoci a v neposlední řadě také péči o výživu. Nutriční stav, ve kterém se pacient nachází, má zásadní vliv na celkovou prognózu jeho choroby,“ uvedl v úvodním příspěvku předseda České onkologické společnosti prof. MUDr. Jiří Vorlíček, CSc.

O výživu se příliš nezajímáme

Česká onkologie podle něj v tomto směru pacientům zůstává mnohé dlužna. Vyplývá to i z výsledků studie, která letos v lednu proběhla na třiapadesáti českých onkologických pracovištích. Podle ní nutriční problémy spojené s podvýživou řeší sedmnáct procent onkologů. „Z mého pohledu to znamená, že se o tuto problematiku příliš nezajímáme,“ komentoval toto číslo prof. Vorlíček. Přesto polovina respondentů studie uvedla, že provádí tzv. nutriční screening.

Zavést standardy do nutriční péče o onkologicky nemocné je jedním z cílů pracovní skupiny, která nedávno vznikla z iniciativy nutricionistů a s podporou České onkologické společnosti. „Každá medicínská činnost musí mít systém a určitá pravidla hry. Platí to i pro péči o výživu. Nově vytvořená pracovní skupina je otevřená všem kolegům, které téma výživy zajímá,“ upozornil prof. Vorlíček. Další z řečníků, doc. MUDr. Miroslav Tomíška, CSc., z Interní hematoonkologické kliniky FN Brno, patří mezi nemnoho českých odborníků, kteří se problematikou výživy a malnutrice u onkologicky nemocných soustavně zabývají. Malnutrice podle něj doprovází nádorové onemocnění zhruba v polovině případů již při zjištění diagnózy, a to v některých případech i u lokalizované nádorové choroby. „Malnutrice však nemusí být nevyhnutelným důsledkem onkologického onemocnění, pokud je včas a správně zhodnocen nutriční stav nemocného a pokud je systematicky poskytována nutriční podpora nemocným s rizikem podvýživy,“ řekl doc. Tomíška.

Ve svém sdělení mimo jiné upozornil na studii, která popisovala vliv iniciální ztráty tělesné hmotnosti na celkové přežívání nemocných s nádory gastrointestinálního traktu.

Retrospektivní analýza 1 555 nemocných se zhoubným onemocněním zažívacího ústrojí ukázala, že jakákoli iniciální ztráta hmotnosti výrazně korelovala s horší odpovědí na protinádorovou léčbu, s kratší dobou bez relapsu (p = 0,001) a dokonce i s kratším celkovým přežíváním (p = 0,0001, riziko smrti o 43 procent vyšší). Chemoterapie (většinou 5‑fluorouracil a u části nemocných mitomycin C) byla u pacientů s iniciální ztrátou hmotnosti spojena s vyšší toxicitou (častějším výskytem mukozitidy a palmoplantární toxicity). Nemocní, u kterých se hubnutí podařilo v průběhu léčby zastavit, přežívali déle než ti, u nichž ztráta hmotnosti dále progredovala (p = 0,0004).

Už pět procent se počítá

„Malnutrice je silným nezávislým prognostickým faktorem, který ovšem bývá často podceňován, hlavně pokud jde o jeho statistickou významnost,“ uvedl doc. Tomíška. Osud nemocného přitom zhoršuje už relativně malá ztráta kolem pěti procent původní hmotnosti. Pokud nemocný zhubne o více než 15 procent, dochází již ke klinicky zjistitelnému úbytku fyziologických funkcí. Při ztrátě hmotnosti vyšší než 30 procent je již úbytek bílkovin a netuko netukové tělesné hmoty a tím i orgánových funkcí tak velký, že se pacient dostává do blízkosti smrti, jejíž příčinou se může stát kachexie nezávisle na stavu nádoru. „Ztráta hmotnosti má pro další osud nemocného často vyšší prognostickou hodnotu než klinické stadium a histologický grading nádoru. Běžně používané stagingové systémy však toto nezohledňují. Už tak jednoduchý parametr, jako je nádorová anorexie, hraje v prognóze nemocných výraznou roli,“ upozornil docent Tomíška.

Na závěr svého sdělení docent Tomíška prezentoval malou kasuistiku muže s nádorovým onemocněním hlavy a krku, u kterého byla nutriční podpora v průběhu mnohaměsíční onkologické léčby zanedbána. Původně obézní nemocný tak zhubl o padesát šest procent své výchozí tělesné hmotnosti. „Něco takového je u většiny lidí neslučitelné s dalším životem. Obzvláště alarmující je, že ošetřující lékaři se rozhodli stav výživy u tohoto pacienta řešit až ve stavu rozvinuté kachexie dva týdny před jeho smrtí, kdy požádali o zavedení perkutánní endoskopické gastrostomie. V tomto stadiu však již byla kachexie zcela irreverzibilní a z podobného zákroku nemohl mít pacient jakýkoliv prospěch. Kdyby se k zavedení PEG přistoupilo včas, nemocný by jistě svůj život nekončil ve stavu úplného vyčerpání a marasmu,“ řekl doc. Tomíška.

Plnou verzi článku najdete v: Medical Tribune 16/2007, strana C6

Zdroj: