Dlouhodobé cévní vstupy – současná situace v ČR

Dlouhodobé žilní vstupy představují systémy, které umožňují aplikovat léky nebo parenterálně podávanou výživu do centrální žíly po dobu mnoha měsíců až let. Na rozdíl od krátkodobých žilních vstupů (periferní kanyla a klasický centrální žilní katetr) jsou určeny nejenom pro hospitalizované nemocné, ale především pro dlouhodobou ambulantní péči.

V současné době jsou využívány tři typy dlouhodobých žilních vstupů: tunelizované centrální žilní katetry, intravenózní porty a z periferie zavedené centrální katetry, tzv. PICC katetry. Každá z uvedených možností má své výhody a omezení. Z tohoto důvodu je třeba znát indikace dlouhodobých žilních vstupů, možné komplikace při jejich zavádění a využívání. Intravenózní porty byly původně zaváděny chirurgickou cestou, avšak v současné době převažuje i při implantaci portů katetrizační technika.

Při aplikaci do centrální žíly je využívána především vena subclavia a vena jugularis interna s tím, že vzhledem k průběhu žil mají přednost pravostranné cévy. Existuje ale řada alternativních vstupů. V případě zavedení PICC katetru je vhodná vena basilica nebo vena brachialis, opět s preferencí pravostranných cév.

Velice důležitá je správná lokalizace distálního konce katetru, který má být umístěn na rozhraní horní duté žíly a pravé síně, a to jak u centrálně zaváděných katetrů, tak i u PICC. V současné době se za lege artis postup považuje zavádění dlouhodobého cévního vstupu za sonografické kontroly; umístění distálního konce katetru je doporučeno kontrolovat buď pomocí EKG navigace, nebo skiaskopicky.

Hlavní indikace představují aplikace chemoterapie u onkologicky nemocných, domácí a dlouhodobá parenterální výživa, chronická dialýza u nemocných, kterým není možné zajistit funkční A‑V fistuly. Periferně zavedené centrální žilní katetry jsou také v některých případech využívány i u nemocných v intenzivní péči.

Dlouhodobé cévní vstupy v onkologii

Problematikou dlouhodobých cévních vstupů v onkologii se podrobně zabývá jiný článek této přílohy. Nicméně na tomto místě je třeba připomenout, že při paušálním podávání chemoterapie do periferní žíly bez zavedení adekvátního vstupu je již tak velmi vážně nemocný pacient vystaven dalšímu iatrogennímu poškození ve smyslu těžkých flebitid až nekrózy tkáně (obr. 1). V současné době je proto jednoznačně vždy třeba zavést intravenózní port nebo PICC před zahájením chemoterapie v případě, že je léčba indikována do centrální žíly. Onkologičtí nemocní také představují nejpočetnější skupinu pacientů, kterým je potřeba dlouhodobý žilní vstup zavést. Nicméně počet zavedených intravenózních portů a PICC katetrů není v České republice přesně evidován a můžeme jej odhadnout jen na podkladu údajů o počtu prodaných portů a PICC zdravotnickými firmami asi na 5 000–6 000 portů a několik stovek PICC katetrů ročně. Udávaná čísla jsou absolutně i relativně významně nižší než v západních zemích, např. SRN, Francii, Itálii.

Před několika lety byla proto založena Společnost pro porty a permanentní katétry, která má za cíl zmapovat počet zaváděných portů a PICC katetrů v České republice, včetně jejich případných komplikací. Současně by měla asistovat při tvorbě obecně akceptovatelných algoritmů péče o cévní vstupy. Do společnosti je možné se přihlásit na webových stránkách www.porty.cz. Domnívám se, že vytvoření samostatné společnosti má svůj význam i proto, že v roce 2009 vznikla mezinárodní odborná společnost WOCOVA (www.wocova.com) zabývající se problematikou zavedení a péče o cévní vstup, jak dlouhodobý, tak i krátkodobý, která již uspořádala kongresy, kde si lékaři i zdravotní sestry vyměňují své zkušenosti. Další kongres se koná v červnu 2014 v Berlíně. Bylo by dobré, kdyby ho navštívili i naši zdravotníci, kteří se uvedenou problematikou zabývají.

Cévní vstupy u domácí a dlouhodobé parenterální výživy

Tunelizovaný centrální žilní katetr (Broviacův katetr) byl poprvé zaveden pro aplikaci dlouhodobé domácí parenterální výživy v roce 1973. Intravenózní port byl poprvé implantován v roce 1982 Niederhuberem. Broviacův katetr stále představuje „zlatý standard“ při podávání domácí parenterální výživy, protože nemocní potřebují častý (nezřídka každodenní) a dlouhodobý přístup. Výhodou tunelizovaného centrálního žilního katetru ve srovnání s intravenózním portem je to, že není potřeba provádět opakovaný vpich Huberovou jehlou pro aplikaci výživy. Také je podle některých sdělení úspěšnější léčba infekce a uzávěru katetru. Nevýhodou je naopak určité omezení aktivní činnosti a méně vyhovující kosmetický efekt.

Intravenózní port se využívá pro aplikaci domácí parenterální výživy především u nemocných, kteří již měli tento vstup zaveden dříve pro aplikaci chemoterapie. V takové situaci je ale zásadně důležité si uvědomit, že aplikace výživy je spojena s významně vyšším rizikem katetrové sepse ve srovnání s aplikací chemoterapie, a proto je nutné tomu přizpůsobit algoritmus péče o vstup. Například je‑li cévním vstupem podávána výživa, nikdy nesmí být využit pro krevní náběry!

PICC u nemocných s dlouhodobou nebo domácí parenterální výživou je možné využít v situacích, kdy je po složitém chirurgickém výkonu pro břišní katastrofu na dobu několika týdnů až měsíců založena stomie, která bude v druhé době zrušena. V takové situaci je možné PICC využít i při hospitalizaci místo CŽK. Nicméně je třeba v této souvislosti uvést, že operační výkon delší než jedna hodina představuje rizikový faktor vzniku trombózy u nemocných se zavedeným PICC.

Domácí parenterální výživa je v České republice prováděna v centrech, která registrují své pacienty v registru skupiny pro parenterální výživu Společnosti klinické výživy a intenzivní metabolické péče (SKVIMP). V roce 2012 bylo celkem registrováno 112 nemocných, z toho 66 nově. Tunelizovaný katetr byl zaveden u 56 %, intravenózní port u 26 % a jiný vstup (nejčastěji PICC) u zbylých 18 % nemocných. Na stránkách SKVIMP jsou uvedena doporučení týkající se péče o cévní vstup, která jsou pochopitelně odlišná od praxe, jež je běžná při využití cévního vstupu při chemoterapii. Stránky pracovní skupiny pro domácí parenterální výživu se nacházejí na adrese http://dpv.skvimp.cz/.

PICC v intenzivní péči

V posledním desetiletí se PICC katetry používají i na odděleních intenzivní péče jako alternativa k CŽK. Výhodou je jejich zavedení z periferie pod ultrazvukovou kontrolou (UZ), což je spojeno s absencí některých závažných komplikací, které mohou nastat při zavedení centrálního žilního katetru (CŽK), jako je pneumothorax, hemothorax atd. Z dlouhodobých komplikací se uvádělo, že tyto vstupy jsou spojeny v intenzivní péči s významně nižším rizikem katetrové sepse ve srovnání s CŽK, avšak novější studie tento závěr nepotvrzují.

Problémem při zavádění PICC je vysoký výskyt žilní trombózy; v případě PICC se uvádí kolem 5–15 %, u midline katetrů (viz níže) dokonce 30 %, a je tedy významně vyšší než u klasických centrálních katetrů. Aktuální metaanalýza publikovaná v tomto roce v časopise Lancet uvádí, že trombóza v souvislosti se zavedením PICC v intenzivní péči je téměř 14 %, zatímco u onkologických nemocných se pohybuje mezi 6–7 %.

Uvedená data je třeba respektovat, a proto na našem pracovišti zavádíme PICC katetry na jednotce intenzivní péče v těch případech, kdy zavedení CŽK je spojeno s vysokým rizikem (pacienti s nevhodnými anatomickými poměry pro zavedení CŽK, těžké koagulační poruchy, opakovaný neúspěšný pokus o zavedení CŽK atd). Od poloviny minulého roku jsme na naší metabolické jednotce zavedli u takto selektovaných jedinců 17 PICC (doba zavedení od 3 do 76 dní) a klinicky jsme nezjistili přítomnost žádné infekční nebo trombotické komplikace.

Podle nedávných retrospektivních studií se ukazuje, že riziko žilní trombózy v horní končetině po zavedení katetru je multifaktoriální a je závislé především na základní diagnóze, způsobu léčby, mobilitě nemocného (zda je či není hospitalizován), přítomnosti infekce, průsvitu katetru, velikosti žíly, do které je katetr aplikován, atd. Účinek antikoagulační nebo antiagregační léčby může podle některých studií pravděpodobnost vzniku žilní trombózy snížit, ale většinou se jedná o údaje získané na podkladě retrospektivního zhodnocení. Dobře koncipované prospektivní studie o vlivu antikoagulační a antiagregační léčby na riziko vzniku trombózy v souvislosti se zavedením PICC zatím chybějí.

Příznivý vliv na incidenci trombózy v souvislosti se zavedením PICC jednoznačně má ultrazvuková navigace, která umožní výběr žíly s největším průsvitem v místě, které je nejvhodnější (na rozhraní střední a horní třetiny paže), a omezí počet vpichů nutných k punkci vybrané žíly.

Riziko trombózy je v intenzivní péči větší i proto, že jsou využívány dvou‑ i třícestné PICC, které mají širší průměr než katetry, které jsou implantovány onkologicky nemocným.

PICC tým

V anglosaských zemích zavádějí dlouhodobé cévní vstupy speciálně vyškolené zdravotní sestry. V evropských zemích (Francie, Španělsko, Itálie) v posledním desetiletí vznikají v nemocnicích tzv. PICC týmy. Zmíněný tým je tvořen vyškolenými zdravotními sestrami, které jsou schopné a oprávněné zavádět PICC katetr. Současně je jejich povinností zajištění správného ošetřování cévního vstupu podle doporučených algoritmů. Význam PICC týmu je především ve skutečnosti, že s jeho činností je spojeno výrazné snížení komplikací vázaných na zavedení a používaní dlouhodobých vstupů.

Také v České republice by bylo vhodné v nemocnicích PICC týmy ustanovit. Na metabolické jednotce Interní kliniky FN v Motole zavádí vybraná skupina zdravotních sester pod supervizí lékaře tyto katetry od září roku 2012. Za dobu jednoho roku bylo těmito sestrami zavedeno více než 150 PICC katetrů (obr. 2). Jedinou komplikací byly anatomické poměry, kvůli kterým se ve třech případech katetr zavést nepodařilo.

V nemocnicích vyškolené zdravotní sestry také mohou stejnou technikou jako při aplikaci PICC zavést též tzv. midline katetr. Základní indikací midline katetru (cca 8–20cm katetr zavedený pod UZ kontrolou z vena basilica nebo vena brachialis) je nutnost několikatýdenní (do 4 týdnů) aplikace léků nebo infuzí do periferního cévního řečiště. Pomocí tohoto katetru nelze podávat léky a roztoky určené do centrální žíly. V takovém případě je nutné zavést PICC nebo CŽK.

Co je třeba udělat dál

Dlouhodobé cévní vstupy se staly nezbytnou součástí péče o celé skupiny pacientů. Jde o stále se zvětšující skupinu nemocných s onkologickým onemocněním, o nemocné s problematickým periferním vstupem a potřebou dlouhodobé aplikace medikamentů intravenózní cestou, o pacienty na domácí parenterální výživě atd.

První kroky k tomu, aby tato péče byla v České republice správně poskytována, byly sice učiněny, ale mnoho dalších je třeba v poměrně krátkém časovém období udělat. V rámci Společnosti pro porty a permanentní katétry je zapotřebí upravit již existující registr pacientů, aby odpovídal požadavkům, které jsou na něj kladeny. Nutná je i spolupráce s jinými odbornými společnostmi, jako je Česká onkologická společnost, Česká internistická společnost, Česká společnost intenzivní medicíny, SKVIMP a další, protože členové těchto společností se setkávají s dlouhodobými cévními vstupy stále častěji (jde o lékaře i zdravotní sestry).

Na tomto místě je třeba se zmínit o tom, že v současné době neexistují pro zavedení PICC a midline katetru kódy pojišťovny. Jedním ze základních cílů Společnosti pro porty a permanentní katétry je, aby takové kódy co nejdříve vznikly.

Zcela závěrem je vhodné si uvědomit, že problematika dlouhodobých cévních vstupů je zcela jistě mezioborová. Vzhledem k narůstajícím požadavkům v této oblasti je vhodné, aby se lékaři i zdravotní sestry stali členy Společnosti pro porty a permanentní katétry. V jejím rámci lze totiž zajistit optimální algoritmy pro zavádění dlouhodobých vstupů a péči o ně.

Zdroj: Medical Tribune