Divertikulární nemoc tračníku

Souhrn

Patogeneze divertikulózy tračníku je multifaktoriální (genetické faktory, onemocnění pojiva, poruchy motility a nervové koordinace); úloha balastních látek ve stravě je v současné době zpochybňována. K častým diferenciálním diagnózám symptomatické divertikulózy patří dráždivý tračník, zvláště důležité je vyloučit karcinom tračníku a gynekologické nádory. Bolesti lze tlumit spasmolytiky, podle novějších poznatků se doporučuje cyklické podávání mesalazinu nebo rifaximinu. Vedoucími příznaky akutní divertikulitidy jsou bolest a hmatná rezistence v levém hypogastriu. Horečka, leukocytóza a zrychlená sedimentace erytrocytů mohou chybět. Diagnózu lze potvrdit ultrasonografickým vyšetřením, při nejasném nálezu nebo při podezření na komplikace (absces, píštěl, perforace, ileus) je indikována výpočetní tomografie. Za několik týdnů po vyléčení akutní divertikulitidy je u všech pacientů indikována kolonoskopie, pokud trvá klidové období bez příznaků zánětu a toto vyšetření nebylo provedeno nedávno. V léčbě akutní divertikulitidy se dává přednost konzervativnímu postupu, který je účinný v 90 % případů. Lehké případy lze léčit ambulantně dietou a perorálními antibiotiky, pacienti s těžkým průběhem anebo s komplikacemi vyžadují hospitalizaci, nitrožilní podání antibiotik, popřípadě též parenterální výživu. Komplikace, při nichž je urgentně indikován chirurgický výkon, musejí být včas rozpoznány (velké a progredující abscesy, perforace do volné dutiny břišní, píštěle spojené se sepsí, ileus, masivní krvácení). U pacientů s abscesem může být provedena drenáž a operace odložena. Vedoucími příznaky kolitidy asociované s divertikulózou jsou tenesmy, průjmy a krev ve stolici. Léčba spočívá v podání mesalazinu, u pacientů neodpovídajících na farmakoterapii připadá v úvahu resekce sigmoidea. Krvácení z divertiklu se projevuje přítomností krve při defekaci, která není spojena s bolestí; v 80–90 % případů nevyžaduje léčbu. K ověření zdroje, výjimečně k zástavě krvácení je indikována kolonoskopie. Po první recidivě krvácení by měla být provedena resekce postiženého úseku tračníku.

Resümee

Die Pathogenese der Divertikelentstehung ist multifaktoriell (Genetik, Bindegewebsserkrankung, Motilität, neuronale Koordination), die Rolle der Ballaststoffe erscheint heute jedoch fraglich. Eine häufige Differenzialdiagnose der symptomatischen Divertikulose ist das Reizdarmsyndrom, wichtige Differentialdiagnosen sind Kolonkarzinom und gynäkologische Tumoren. Schmerzen können krampflösend, nach neueren Erkenntnissen auch zyklisch mit Mesalazin oder Rifaximin behandelt werden. Leitsymptome der akuten Divertikulitis sind Schmerzen und tastbare Resistenz im linken Unterbauch. Fieber, Leukozytose und Senkungsbeschleunigung können fehlen. Die Diagnose wird durch Ultraschall gesichert. Bei unklaren Befunden oder Verdacht auf Komplikationen (Abszess, Fistel, Perforation, Ileus) ist eine Computertomographie indiziert. Eine vollständige Koloskopie, die innerhalb von Wochen im entzündungsfreien Intervall durchgeführt werden sollte, ist bei allen Patienten indiziert, die nicht bereits in der näheren Vergangenheit eine Endoskopie des Kolons hatten. Die Therapie der akuten Divertikulitis zielt darauf, die akute Entzündungssituation konservativ zu behandeln, was in 90 % der Fälle auch gelingt. Leichte Fälle werden ambulant diätetisch und antibiotisch, schwere Verläufe und Komplikationen stationär mit intravenöser Antibiose und gfs. Parenteraler Ernährung behandelt. Operationspflichtige Komplikationen (progrediente/große Abszesse, freie Perforation, Fisteln mit Sepsis, Ileus, anhaltende Blutungen) müssen rechtzeitig erkannt werden; bei Abszessen kann durch eine Drainage der Operationszeitpunkt verschoben werden. Tenesmen, Durchfälle und Blut im Stuhl sind Leitsymptome der meist im Sigma lokalisierten Divertikel‑assoziierten Kolitis. Behandelt wird mit topischem Mesalazin und in refraktären Fällen durch Resektion. Divertikelblutungen mit schmerzlosem peranalem Blutabgang verlaufen in 80–90 % selbstlimitierend. Die Koloskopie ist zu Sicherung der Blutungsquelle und zur Blutstillung indiziert. Nach Rezidiven sollte eine Resektion erfolgen.

Komentář

MUDr. Mojmír Dolejší

IV. interní klinika 1. LF UK a VFN, Praha

Divertikulární nemoc tračníku je relativně málo častým tématem v časopisecké literatuře internistického, chirurgického nebo všeobecně medicínského zaměření. Přesto jsou v tomto směru publikovány nové údaje, které mají důležitý praktický dopad a dokumentují vývoj v této oblasti. Článek je souhrnným referátem zaměřeným na nové poznatky týkající se všech forem této nemoci a všímá si i několika čerstvých novinek.

Relativně nová je již klasifikace jednotlivých forem divertikulární nemoci:

1. asymptomatická divertikulóza,

2. symptomatická divertikulóza (symptomatic uncomplicated diverticular disease – SUDD), tímto termínem se označuje funkční porucha v terénu divertikulózy tračníku,

3. divertikulitida,

4. divertikulární kolitida,

5. divertikulární krvácení.

Divertikulární choroba tračníku je velmi časté onemocnění, jeho prevalence se v ČR udává 30 % v populaci ve věku 40–60 let, po 60. roce věku je výskyt divertikulózy nad 50 %. Výskyt onemocnění stoupá, což se vysvětluje stárnutím populace a změnou složení stravy, hlavně úbytkem vlákniny ve stravě. Tím se dostáváme k jedné z nových informací, která je uvedena v článku a může znamenat důležitý názorový předěl v našich znalostech o etiopatogenezi divertikulózy. Nedostatek vlákniny ve stravě jako příčina divertikulózy byl v roce 2012 zpochybněn v renomovaném časopisu Gastroenterology.¹ Autoři zde retrospektivně analyzovali výsledky kolonoskopických vyšetření a výsledky dotazníků, které objasňovaly stravovací návyky více než 2 000 osob. Bylo zjištěno, že dieta s vysokým obsahem vlákniny je sdružena s vyšším výskytem asymptomatické divertikulózy, nižší frekvence stolic byla sdružena s menším výskytem divertikulózy. Obsah červeného masa a tuku ve stravě nebo fyzická aktivita neměly vztah k prevalenci divertikulózy. Jde o překvapivé výsledky, které bude nutno ověřit dalšími studiemi, což může být časově dosti náročné. Dalším problémem k diskusi jsou také relativně recentní práce, které dokládají příznivý účinek vlákniny u symptomatických forem divertikulární nemoci.

Symptomatická divertikulóza

Většina případů divertikulózy (80–85 %) probíhá asymptomaticky. Kolem 15–20 % pacientů s divertikulózou má obtíže, hlavně bolesti nebo střevní dyspepsii, ale kromě nálezu divertiklů nemá již další anatomické změny. Tato forma choroby se nazývá symptomatická divertikulóza (SUDD). Jde zpravidla o nadýmání, nepravidelnost stolice, sklon k zácpě a bolesti, které jsou lokalizovány obvykle do levého podbřišku a zhoršují se najedením a zmírňují defekací. Tyto obtíže někdy imitují symptomatologii dráždivého tračníku. Bolesti na funkčním podkladě jsou asi třikrát častější než bolesti na podkladě divertikulitidy. Diagnóza této formy divertikulární nemoci je málo známa a přitom jde o často se vyskytující formu v populaci, která se navíc vyznačuje chronickým průběhem. Je vhodné na ni myslet hlavně u pacientů vyšších věkových skupin, kteří mají obtíže typu dráždivého tračníku. Léčba je náročnější hlavně v tom, že suverénní lék neexistuje, mohou být podána antibiotika,² jejichž účinek souvisí se zásahem do bakteriálního přerůstání. Vyzkoušenou skupinou látek v léčbě symptomatické divertikulózy jsou probiotika (E. coli Nissle 1917, laktobacily, probiotická směs s označením VSL#3) a mesalazin.

Krvácení z divertiklů

Zvláštní samostatnou formou divertikulární choroby tračníku je krvácení z divertiklů. Krvácení se projevuje obvykle závažnou enteroragií, méně často okultními krevními ztrátami s následnou anemizací. Pro manifestní krvácení je v těchto případech typická směs tekuté krve, koagul a stolice. Toto krvácení je samostatnou jednotkou, která se nesdružuje s jinými komplikacemi. Krvácející arterioly jsou označovány jako vas rectum, jejich lokalizace je ve stěně (klenbě) divertiklu. Častěji krvácejí solitární divertikly pravého tračníku. Manifestní krvácení postihuje 3–5 % všech nemocných divertikulozóu.³ Vzhledem k častému výskytu divertikulózy může být divertikulární krvácení nejčastější příčinou závažných enteroragií u pacientů ve vyšších věkových kategoriích. V některých souborech je to téměř 42 % enteroragií.⁴ Většina autorů však udává poněkud nižší čísla, obvykle kolem 30 %. Podle tohoto údaje lze odhadovat incidenci divertikulárního krvácení na 8/100 000 obyvatel ročně.

Diagnostika a léčba divertikulárního krvácení

Krvácení z divertiklů je diagnostikováno zpravidla pomocí kolonoskopie, která jako jediná metoda může prokázat nejen aktivní krvácení, ale i stigmata po krvácení v divertiklech. K lokalizaci etáže krvácení je možno použít scintigrafii (99mTc autologně značenými erytrocyty) nebo angiografii. Při kolonoskopii, která je v situaci nejasné probíhající enteroragie indikována, může být diagnostika divertikulárního krvácení obtížná. V době aktivního krvácení není snadné lokalizovat zdroj poměrně málo intenzivního prosakujícího krvácení. V posthemoragické fázi se hledají stigmata krvácení, v divertiklech a jejich okrajích, která jsou často nenápadná. Pokud kolonoskopie neprokáže žádné aktivní krvácení ani stigmata, ale je prokázána divertikulóza a vyloučeno ložiskové postižení celého tračníku, pak je divertikulární krvácení nejpravděpodobnější příčinou odeznělé enteroragie (tzv. pravděpodobné divertikulární krvácení). Krvácení z divertiklů je možno kromě konzervativních léčebných postupů (infuzní a transfuzní léčby, hemostyptik) ošetřit endoskopicky zpravidla pomocí hemoklipů či injektáže adrenalinu. Adrenalin ředěný 1: 20 000 se aplikuje v dávce 1–2 ml do čtyř kvadrantů divertiklu.⁵

Divertikulární kolitida

Nově popsanou komplikací divertikulární choroby tračníku je divertikulární kolitida. Tato jednotka má řadu synonym: crescentic colitis, crescentic mucosal fold, sigmoid colitis. V poslední době se zdá, že termín „segmental colitis associated with diverticulosis“ (SCAD), který proniká z americké literatury, se prosazuje i u evropských autorů. Incidence není přesně známa, výskyt se odhaduje do 0,25–1,4 % v rámci všech provedených kolonoskopií, což je nízký počet. Jde o segmentární kolitidu, která vynechává rektum a postihuje zpravidla různě velký úsek sigmoidea, případně orálněji uložených částí tračníku postiženého divertikulózou. Projevuje se hlavně drobnými enteroragiemi. Při endoskopickém vyšetření se obvykle od rektosigmoidálního přechodu objevuje katarální zánět, přítomny mohou být i drobné eroze. Typický histologický obraz v bioptickém materiálu divertikulární kolitida nemá. Histologické vyšetření prokazuje zánět, který může být provázen kryptovými abscesy či granulomy, takže je možná záměna s idiopatickou proktokolitidou či Crohnovou chorobou. Zajímavý je rozbor přirozeného průběhu. Divertikulární kolitida může vymizet bez léčby, může být stacionární a výjimečně může po dlouhém průběhu vést ke stenóze sigmoidea. V tomto případě je nutné uvažovat o chirurgickém léčení – resekci části tračníku postižené divertikulózou.

Divertikulitida

Nejzávažnější formou divertikulární choroby je zánět divertiklů čili divertikulitida. Tato komplikace postihuje asi 10–25 % pacientů s divertikulózou, roční incidence perforační formy se udává 16/100 000 obyvatel. Zánětu divertiklů predisponují tzv. fekolity čili kousky stolice ulpívající v divertiklech, které způsobují mechanickou cestou eroze a fisury slizniční vrstvy divertiklů a v těchto místech proniká bakteriální infekce do stěny divertiklů. Obsah divertiklu podléhá změnám včetně kolikvace a tvorby bublinek plynu. Jde o stadium mikroabscesu; pokud se tento vyprázdní přes ústí divertiklu do tračníku, dochází k spontánnímu hojení. Zánět se může naopak šířit stěnou divertiklu do okolí, tedy do přilehlé tukové tkáně. V případě, že zánět přestoupí do okolí tračníku (do perikolického tuku), vzniká tzv. peridivertikulitida. Splýváním ložisek peridivertikulitidy vzniká perikolitida. Infiltrát se může dále vyvíjet k další závažné komplikaci – perikolickému abscesu. Pokud se absces vyprázdní do dutiny břišní, vzniká purulentní peritonitida. V případě, že dojde k perforaci zánětem změněných divertiklů do dutiny břišní nebo dokonce k ruptuře stěny tračníku, vzniká sterkorální peritonitida, což je nejobávanější komplikace s vysokou letalitou (12–24 %). Další komplikací divertikulitidy je tvorba píštělí. Píštěle vznikají provalením abscesu do okolního orgánu (nejčastěji do močového měchýře, méně často do pochvy, vzácně do střeva nebo kůže). Další osud pacientů s prodělanou divertikulitidou se různí. Asi jedna třetina pacientů zůstává trvale asymptomatická, další třetina trpí bolestmi břicha (tzv. hyperalgezie sigmoidea) a u zbylé třetiny dojde k recidivě divertikulitidy. V diagnostice divertikulitidy dnes zaujímá prvořadé místo ultrasonografie a výpočetní tomografie. Ultrasonografický obraz divertikulitidy je diagnostický. K vyšetření se používají sondy s frekvencí 5–10 MHz. Na postiženém segmentu střeva je vidět ztluštění stěny tračníku > 5 mm a jsou patrné divertikly. Další známkou zánětu je hyperechogenní halo v okolí divertiklu, které odpovídá peridivertikulitidě či perikolitidě. V posledních letech je ultrasonografická diagnostika na kvalitních přístrojích obohacena o možnost rozlišit nepostižený a zánětem změněný divertikl. Mizení centrální hyperechogenní části divertiklu a vznik homogenního hypoechogeního vzhledu divertiklu je jednou z diagnostických variant. Druhou základní variantou je vznik hypoechogenního lemu kolem hyperechogenního centra divertiklu.⁶ Je možné též znázornit perikolický absces. Vyšetření výpočetní tomografií (CT) tračníku je považováno za zlatý standard v diagnostice. Relativně nejčastější nález na skenech je zánětlivé postižení perikolického tuku, které se znázorňuje jako hyperdenzní lem kolem divertiklu. Zobrazitelné jsou divertikly (opět můžeme posuzovat přítomnost či nepřítomnost zánětlivých změn v nich), ztluštění stěny postiženého segmentu tračníku, peridivertikulárně lokalizovaný vzduch či tekutina, případně volný perikolicky lokalizovaný vzduch či tekutina. S větší výtěžností se dají vizualizovat abscesy či píštěle, případně obstrukce lumina a ileus. Výpočetní tomografie na rozdíl od ultrasonografie také spolehlivěji zachytí případné tumorózní postižení v lumen tračníku a dokáže zhodnotit uzliny v mezenteriu. Příprava pacienta na CT vyšetření je často diskutována. Literárně uváděný požadavek na ortográdní přípravu projímadlem v praxi často nebývá požadován a aplikuje se zpravidla dvojí kontrast: perorální + intravenózní. V článku je graficky znázorněna senzitivita a specificita ultrasonografického a CT vyšetření. Z grafu vyplývá, že se obě metody v tomto téměř neliší. Tato skutečnost tedy preferuje urgentní ultrasonografické vyšetření. Je však třeba si uvědomit, že graf pochází z renomovaného pracoviště a totéž nemusí platit pro pracoviště menší či dokonce pro většinu pracovišť, která mohou naopak těžit z častějšího využití CT. Pro ilustraci lze dodat: 1) pro ultrasonografii existují tzv. slepá místa, například oblast rektosigmoidálního přechodu, 2) ultrasonografická zobrazitelnost komplikací (abscesů, píštělí) má nízkou senzitivitu, 3) platí obecné pravidlo, že ultrasonografie je metoda značně závislá na zkušenosti vyšetřujícího. Kolonoskopie patří v případě divertikulitidy mezi relativně kontraindikovaná vyšetření a její nález znamená obvykle ukončení tohoto výkonu. Je však indikována po odeznění zánětu z diferenciálně diagnostických důvodů. Laboratorní vyšetření v diagnostice divertikulitidy mají pouze pomocnou hodnotu, záleží na rozsahu zánětu a přítomnosti komplikací. Dochází ke změnám v krevním obraze, které svědčí pro bakteriální zánět, zvýšení sedimentace erytrocytů a hodnoty C‑reaktivního proteinu. Fekální kalprotektin je studován v případech divertikulitidy a kolitid pro svůj možný přínos v této problematice.

Léčba divertikulitidy

V léčbě nekomplikované divertikulitidy se užívají zejména fluorochinolony a metronidazol, amoxicilin s kyselinou klavulanovou, cefalosporiny 2. generace nebo rifaximin. Pokud jde o komplikovanou formu zánětu, je nutné podávat antibiotika v kombinaci a preferovat nitrožilní aplikaci. Antibiotika obvykle nelze vybírat podle výsledků kultivačního vyšetření, výjimku tvoří případy, kdy je prováděna punkce abscesového ložiska. Kombinaci antibiotika a aminosalicylátu lze použít při léčení nekomplikované divertikulitidy, samotné aminosalicyláty se používají jako prevence recidiv divertikulitidy s referovaným dobrým účinkem.⁷ Tato forma prevence byla v klinické praxi zavedena již od 90. let, v uvedeném článku však není tato problematika diskutována, přestože je aktuální. V období 2010–2011 byly zahájeny studie, které mají ověřit účinek podávání mesalazinu v prevenci recidivy divertikulitidy, zjistit optimální dávkování, porovnat určitá aplikační schémata (PREVENT1 a PREVENT2).⁷ Výsledky nejsou zatím známy, možná lze spekulovat o jejich určitém zpoždění.

Závěr

Článek z německého týdeníku dobře dokumentuje nejnovější poznatky na poli divertikulární nemoci. Dle mého názoru však relativně největšího pokroku bylo dosahováno v prvním desetiletí nového milénia, kdy se začala měnit vžitá praktická schémata v diagnostice divertikulitidy (bolesti v levém hypogastriu + průkaz divertikulózy). Tyto změny se promítají do každodenní praxe a prosazují se pozvolna dodnes. Diagnostika divertikulitidy je v dnešní době často záležitostí sonografistů – specialistů na zobrazovací metody. Internista či chirurg, který využívá tato pracoviště, by však měl umět zhodnotit poskytované výsledky, tzn. měl by znát kritéria a slovník ultrasonografické diagnostiky divertikulitidy. Všichni zainteresovaní specialisté by měli při pochybnostech indikovat urgentní CT vyšetření.

Literatura

1. Peery AF, Barrett PR, Park D, et al. A high‑fiber diet does not protect against asymptomatic divertikulosis. Gastroenterol 2012;142:266–272.

2. Latella G, Pimpo MT, Sotilli S, et al. Rifaximin improves symptomps of acquired uncomplicated diverticular disease od the colon. Int J Colorectal Dis 2003;18:55–622.

3. Pilichos P, Bobotis E. Role of endoscopy in the managemnet af acute diverticular bleeding. World J Gastroenterol 2008;14:1981–1983.

4. Schölmerich J. Lower gastrointestinal bleeding – search for sources. In: Diverticular Disease: Emerging Evidence in a Common Condition. Kruis W, Forbes A, Jauch, K‑W, Kreis ME, Wexner SD (eds.). Springer‑Verlag 2006;61–66.

5. Jensen DM, Machicado GA, et al. Urgent colonoscopy for the diagnosis and treatment of severe diverticular hemorrhage. New England J Med 2000;342:78–82.

6. Hollerweger A, Macheiner P, et al. Colonic diverticulitis: diagnostic value and apperance of inflamed diverticula‑sonographic evaluation. Eur Radiol 2001;11:1956–1963.

7. Tursi A. Diverticular disease: A therapeutic overview. World J Gastrointest Pharmacol Ther 2010;6:27–35.

Zdroj: Medicína po promoci