Diskuse nad léčbou „reálného“ pacienta s kolorektálním karcinomem

Výměna zkušeností s kapecitabinem v léčbě metastatického kolorektálního karcinomu formou moderované diskuse – to byla koncepce snídaně společnosti MEDONET Pharma na letošních Brněnských onkologických dnech. Středobodem diskuse byl „reálný pacient“. Například podle statistik jsou nemocní s pokročilým, tedy metastatickým kolorektálním karcinomem často ve věku nad 65 let (ve stadiu IV přibližně 68 %) a svou charakteristikou a svými potřebami se tito „reální pacienti“ mohou odlišovat od těch, kteří jsou zahrnováni do studií, kam jsou zařazováni většinou pacienti mnohem mladší s minimem komorbidit. Proto dochází k určitým rozdílům mezi tím, jak jsou nemocní léčeni ve studiích a podle guidelines, a jak v běžné praxi podle podmínek daného pracoviště.

Moderovaná diskuse umožnila výměnu osobních zkušeností s pacienty léčenými kapecitabinem pro metastatický kolorektální karcinom, kteří jsou často starší, mívají daleko víc komorbidit, větší dojezdové vzdálenosti, častá vyšetření jsou pro ně zatěžující nebo chtějí zůstávat více v rodinném kruhu a léčit se v domácím prostředí. Předmětem diskuse byl „reálný pacient“ s neresekabilním onemocněním, jenž není kandidátem operačního řešení s kurativním záměrem. V rámci léčebné rozvahy se u tohoto pacienta nabízí alternativa léčit kombinací, nebo monoterapií, dále je nutné se rozhodnout, zda použít infuzní, nebo perorální léčbu, důležitá je také volba dávky a v neposlední řadě délka léčby. Tyto čtyři oblasti představovaly čtyři diskusní témata, k nimž se jednotliví řečníci a posléze i diskutující vyjadřovali. Moderátory diskuse byli MUDr. Radka Obermannová (Klinika komplexní onkologické péče, MOÚ, Brno), doc. MUDr. Luboš Holubec, Ph.D. (Radioterapeutické a onkologické oddělení a KOC FN Plzeň), a MUDr. Tomáš Büchler, Ph.D. (Onkologické oddělení TN a 1. LF UK, Praha).

Paliativní léčba kolorektálního karcinomu je komplexní. Rolí ošetřujícího lékaře je pečlivě zhodnotit rozsah nemoci, posoudit, zda jde o onemocnění resekabilní, nebo neresekabilní (oligometastatické versus mnohočetné postižení), zhodnotit jeho charakter (rychle proliferující nízce diferencovaný karcinom versus dobře diferencovaný adenokarcinom) a dále posoudit celkový stav pacienta. Na základě iniciální rozvahy volí lékař společně s pacientem strategii léčby. Důraz na preference samotného pacienta se moderovanou diskusí vinul jako zlatá nit. V dalším textu předkládáme její závěry.

V kombinaci, nebo monoterapií?

Volba kombinace, nebo monoterapie se odvíjí od klinického stavu pacienta a agresivity onemocnění. V případě většího rozsahu onemocnění u pacienta v dobrém klinickém stavu je volba kombinace na prvním místě. Klinické studie CAIRO, FOCUS i LIFE prokázaly, že není nutné léčit „up front“ kombinací. U některých pacientů můžeme primárně použít monoterapii. Uvedené studie udávají srovnatelné celkové přežití pacientů léčených primárně monoterapií s následnou kombinací s pacienty léčenými „up front“ kombinací. Kombinaci tedy volíme u symptomatického pacienta s cílem dosažení rychlejšího účinku, při agresivním onemocnění, a u pacienta v dobrém klinickém stavu. Monoterapie je volbou léčby pacientů s asymptomatickým, popř. indolentním onemocněním, u starších nemocných či pacientů s nižším PS, kde se obáváme toxicity. Monoterapie také představuje snazší management.

Perorálně, nebo infuzí?

MUDr. Büchler se zaměřil na volbu režimu infuzní vs. perorální. Volba režimu s perorálním nebo intravenózním podáváním fluoropyrimidinů je založena na důkladném posouzení individuálního rizika nežádoucích účinků, komorbidit a preferencí nemocného.

S tímto dilematem se setkáváme nejen u kolorektálního karcinomu. U režimu FOLFOX‑4 potřebujeme žilní přístup, a to zpravidla žilní port. Při infuzním režimu dokážeme definovat podanou dávku, na rozdíl od Xelody, kdy pacient může, ale nemusí tablety správně užívat. Některé komorbidity (malabsorpce, polykací potíže) svědčí proti perorální léčbě, naopak intravenózní 5‑fluorouracil je více problematický při cévních onemocněních a při poruchách koagulace.

„Co se týče nežádoucích účinků XELOX vs. FOLFOX, máme k dispozici formální srovnání. Všichni, jak tady sedíme, máme hodně zkušeností s oběma režimy. Cassidy a spol. (J Clin Oncol, 2008) uvedli ve své práci poměrně vysoké riziko neutropenie (st. III/IV) u režimu FOLFOX‑4, což tedy není zkušenost, kterou mám já,“ uvádí MUDr. Büchler.

Průjmy a hand‑foot syndrom jsou o něco častější u režimu XELOX, a to právě kvůli kapecitabinu. Neurosenzorická toxicita je po čtyřech cyklech XELOX nebo po šesti cyklech FOLFOX srovnatelná. V uvedeném rozboru chybějí žilní příhody či příhody spojené s dysfunkcí portu, jež nejsou nijak raritní a které se častěji vyskytují u pacientů léčených režimem FOLFOX.

Všichni členové panelu i diskutující se shodli, že rozhodují roli hrají preference pacienta, jeho ochota dojíždět na kontroly a vzdálenost bydliště. I když jsme schopni podávat ambulantně jak XELOX, tak FOLFOX, režim FOLFOX si vyžaduje více návštěv pacienta v nemocnici, a tudíž více narušuje normální aktivity. Nezbytnou součástí onkologické terapie je důkladné poučení pacienta o všech léčebných možnostech tak, aby se stal opravdovým partnerem v léčebném procesu.

Otázkám farmakoekonomiky léčby je v poslední době věnována velká pozornost, zejména pokud je terapeutická účinnost režimů velmi podobná. V České republice existuje několik analýz lékových nákladů, jako např. analýza XELOX vs. FOLFOX‑4 prezentovaná na loňských Jihočeských onkologických dnech docentem Fínkem z plzeňského pracoviště. Rozdíl v nákladech na léky hovoří ve prospěch režimu FOLFOX‑4, protože kapecitabin je dražší než intravenózní 5‑fluorouracil. Na druhé straně jsou při režimu XELOX nižší náklady na hospitalizace i ambulantní péči a zcela odpadají náklady na zavedení portu a infuzní pumpy. Příprava chemoterapie vyjde dráže u plně intravenózního režimu FOLFOX. V konečném součtu vychází podle této analýzy o něco výhodněji režim XELOX, zejména počítáme‑li s podáním chemoterapie FOLFOX za hospitalizace.

Jak dávkovat

Výhodou perorální léčby kapecitabinem je právě práce s dávkou. Standardní dávka v monoterapii je 1 250 mg/m2, v kombinaci 1 000 mg/m2 a v konkomitanci s radioterapií 825 mg/m2, vše dvakrát denně. Dávku volíme na základě charakteru onemocnění a celkového stavu pacienta. Jde‑li o agresivní onemocnění a pacient je v dobrém celkovém stavu, je na místě plná dávka. V případě fragilnějšího nebo pouze více předléčeného pacienta je výhodná možnost pracovat s dávkou. Víme‑li, že cíl léčby je paliativní, je v zájmu dobré kvality života, nižší potenciální toxicity léčby, modifikovat dávkování dle stavu pacienta. Dalším rozhodujícím faktorem je věk. Dle údajů ze SVOD 2009 z pacientů zachycených ve stadiu diseminovaného onemocnění, tedy ve IV. klinickém stadiu, představují pacienti ve věku nad 65 let 68 % těchto pacientů a ve věku nad 75 let je to 37 procent. Přehled klinických studií (NO16966, MAX) potvrzuje, že medián přežití u starších pacientů je často delší vzhledem k indolenci onemocnění. Není tedy chybou u starších polymorbidních pacientů začít nižší dávkou v monoterapii s následnou eskalací (tedy např. 825 … 1 000 … 1 250 mg/m2).

Existuje správná délka podávání?

Publikované studie prokázaly jednoznačný zisk ve smyslu prodloužení přežití při léčbě až do progrese onemocnění. Varianta „stop and go“ terapie je alternativou pouze u pacientů s dobrou prognózou. Ačkoli je trend moderní terapie kolorektálního karcinomu léčit dlouhodobě až do progrese onemocnění, v praxi je tento koncept nutno modifikovat dle tolerance a dle preferencí konkrétního pacienta. Kombinovaná léčba s oxaliplatinou přináší riziko neurotoxicity při dosažení kumulativní dávky okolo 800 mg/m2, tedy v praxi po aplikaci 10 sérií chemoterapie režimem FOLFOX a 6 sérií režimem XELOX, léčba s irinotekanem zase přináší riziko průjmů, astenie a myelotoxicity. Racionální i etické je tedy dle tolerance pacienta pokračovat v monoterapii ať již parenterálním 5‑fluorouracilem nebo kapecitabinem s nebo bez biologické léčby. Monoterapie bevacizumabem do progrese není v současné době dle regulí zdravotní pojišťovny možná, i když studie MACRO prokázala pouze 21denní rozdíl v přežití pacientů léčených do progrese kombinací versus monoterapií bevacizumabem. Délka léčby je tedy v konkrétním případě výsledkem pečlivého zvážení lékaře s nedílnou spoluúčastí pacienta.

Kapecitabin – základ armamentaria

Kapecitabin rozšiřuje naše možnosti optimalizovat terapii. Je výhodnou alternativou infuzního režimu, který s sebou přináší nutnost zavedení centrálního žilního katetru a mnohdy i nutnost hospitalizace. Jeho přidanou hodnotou je flexibilita dávky a jednoduchá ambulantní aplikace. Zcela esenciální je však dobrá spolupráce pacienta. Pacient musí být dobře edukován, musí si být vědom své odpovědnosti a nutnosti spolupráce v případě nežádoucích účinků, a to konkrétně průjmu.

Obecně uznávaná guidelines nám slouží jako ideální předloha léčebných postupů, v praxi se však ne vše dá rozhodnout dle klasických doporučených postupů. Ty slouží jen k orientačnímu modelovému schématu. Z tohoto pohledu představuje kapecitabin užitečnou součást armamentaria léčby metastatického kolorektálního karcinomu.

Medical Tribune     šam

Zdroj: Medical Tribune