Dimise po implantaci endoprotézy v den operace? Proč ne!

Vážené čtenářky, vážení čtenáři,

k napsání těchto řádků mě inspirovaly dva texty uvnitř nové Medicíny po promoci a rozhovor s jedním z autorů. Prvním je zamyšlení profesora Milana Kvapila o pokrocích medicíny v důsledku laterálního myšlení (str. 146). Po desítkách let (u někoho už po pár letech) praxe často sklouzneme do provozní slepoty rutinérství a spoléháme na to, že vývoj pokračuje po přímce lineárně dále. Učiníme‑li pověstný „krok stranou“, což s sebou nese vysoký stupeň nejistoty, může se stát, že se nám naskytne zcela jiný pohled na věci, děje a souvislosti. Tak došlo k průlomovým objevům, a to nejen v medicíně, píše profesor Kvapil. Již dlouhou dobu přemýšlím o tom, jaký význam má v praxi mantra nezpochybnitelnosti „evidence based medicine“ – výsledky klinických studií. Pomineme‑li design a jeho případné nedostatky a zaměříme‑li se jen na výsledek, že v 80 % případů oproti 20 % došlo k pozitivnímu ovlivnění zdravotního stavu konkrétním léčebným postupem (při dostatečném počtu probandů vysoce statisticky signifikantní), pak mě zajímá, co se stalo v těch 20 procentech. Není konkrétní pacient typem jednoho z těch dvaceti? Nepoškodím ho? Bude u něj postup fungovat? Rozuzlení snad přinesou pokroky v genomice, kdy do studií a běžné praxe vstoupí detailní znalost genetických a epigenetických variant jedinců a význam jejich odlišností na konkrétní fyziologické/patologické děje. Ač nejsem fanda stavu, v jakém se v červnu 2024 nalézá umělá inteligence, jsem přesvědčena, že by nám s tím mohla pomoci. Jak přispívá AI k průniku do tajemství genomu, uveřejnil začátkem června 2024 časopis Science (doi: 10.1126/science.zam1hsh).

Není však nutné hledět do budoucnosti jakkoli vzdálené či blízké. Zavedenou praxí, která (nám) pacientům příliš nesvědčí, je mýtus, že po implantaci totální endoprotézy (a po jakémkoli větším než minimálním chirurgickém výkonu) je nutný klid na lůžku. Po reimplantaci i dva až tři dny. Autoři článku Endoprotetika velkých kloubů – novinky a trendy v perioperační péči (str. 158) představují principy systému „Enhanced Recovery After Surgary“ (ERAS), které zefektivní a zrychlí celý perioperační postup u elektivních výkonů, u nichž lze pacienty předem edukovat a připravit. Cílem 17 opatření ERAS je redukce stresu (strachu) pacienta před výkonem, minimalizace rizika peri‑ a pooperačních komplikací, zejména tromboembolických a infekčních, a především zkrácení doby hospitalizace. Primář Tomáš Novotný nasbíral zahraniční zkušenosti a (o tom v článku nepíše) byl svědkem, že osmdesátiletá, polymorbidní, dobře připravená pacientka odešla „po svých“ po implantaci náhrady velkého kloubu v den operace domů. Ve stabilizovaném stavu a bez rehospitalizace!

Kdo má zkušenost s jakýmkoli chirurgickým výkonem, ví, že samotná operace není pro pacienta tak nepříjemná (většinou ji prospí nebo při epidurální anestezii proklimbá) jako následné ležení na nemocničním lůžku. Imobilita je příčinou časné sarkopenie, což představuje brzdu úspěšné rehabilitace, stejně jako doporučované odlehčení operované končetiny po týdny až měsíce. Moderní implantáty a technika jejich zavedení umožňují plné zatížení ihned po výkonu a francouzské hole, které pacienti používají, slouží jen jako opora zabraňující pádu.

To jsou hlavní výhody pro pacienty. Opatření ERAS má však i socioekonomické hledisko. Se stárnutím populace bude nutné zvýšit efektivitu zdravotnických zařízení. Zkrácení hospitalizace přispěje k redukci nákladů na jednoho pacienta, k vyššímu počtu ošetřených a ke komfortnějšímu návratu operovaného do běžného života v důsledku včasné rehabilitace a redukce komorbidit. České zdravotní pojišťovny zatím tyto velmi krátké hospitalizace po implantacích kloubů neproplácejí, jednodenní operace v jiných indikacích se však do systému úhrad dostat podařilo. Doufejme, že trend velmi krátkých hospitalizací nenarazí na petronifikované medicínské postupy: „Dělali jsme to tak půl století a tak je to správně!“

Krásné léto za redakci Medicíny po promoci přeje

MUDr. Marta Šimůnková
Senior konzultant Medical Tribune CZ