Díl II. Na každé skleničce záleží - Cyklus kazuistických sdělení

Jak říkají adiktologové, výraz alkoholik není úplně správný. Alkoholik je termín, který je vnímán jako výrazně pejorativní. Závislost na alkoholu je však onemocnění, které nejenže má svůj kód v MKN‑10 (F10–19), ale má i své léčebné postupy, které je vhodné aplikovat v každodenní praxi. Závislost je choroba a závislého na alkoholu je nutné považovat za chronicky nemocného pacienta a léčit jej, nikoli zatracovat. Nikdo si neplánuje stát se závislým.

Podle statistik patří Češi k nadprůměrným konzumentům alkoholu, a zatímco se v jiných státech EU daří spotřebu alkoholu snižovat, v Česku tomu tak není. Podle WHO připadne v ČR za rok na každého občana staršího 15 let téměř 16,5 litru čistého alkoholu. Po škodlivém pití i závislosti na alkoholu by měl v rámci péče o zdraví svých pacientů pátrat každý lékař bez rozdílu specializace, jak mu to ostatně ukládá platný zákon č. 379/2005 Sb.

V zákoně je současně zakotvena i povinnost provést tzv. krátkou intervenci, pro niž existuje celý manuál, který byl v loňském roce znovu vydán (Sceeningové vyšetření a krátká intervence – Screening and Brief Intervention – metodika SBI, jejímž autorem je Thomas Babor a je dostupná zdarma ke stažení na www. adiktologie.cz). Diagnostika je však jen jedna část problematiky a postrádala by smysl, kdyby neexistovala léčba.

Každý, kdo pije, nemusí být závislý

V současnosti mají i lékaři první linie možnost léčit tzv. rizikové a škodlivé pití. Riziková konzumace je obecně řečeno vyšší než 40 g čistého alkoholu za den u žen (zhruba 400 ml vína, 1 000 ml piva, 2 malé sklenky destilátu); u mužů je to 60 g (tedy o jednu sklenku více než u žen). Škodlivé pití není ještě závislost v pravém slova smyslu, ale projevuje se tělesným poškozením (jaterní testy, kardiovaskulární riziko atp.) nebo má negativní dopad na pracovní, rodinný a společenský život. Závislost má i své stupně (od lehké až po velmi těžkou), které současná klasifikace nerozlišuje, i své formy, které nezohledňuje (nárazové pití, udržování „hladinky“, úlevové pití a další).

U velmi těžce závislých s abstinenčními příznaky je v rámci zachování života nutná detoxifikace a ústavní léčba, jejímž cílem je dosažení celoživotní abstinence. Nemocní, kteří nemají abstinenční příznaky a nepotřebují detoxifikaci, mohou výrazně profitovat z ambulantní léčby, která spočívá v psychosociální podpoře a anticravingové farmakologické terapii. Ta je dostupná v podobě nalmefenu (Selincro – lék uvedený na trh v loňském roce), což je modulátor opioidních receptorů v CNS. Díky jeho působení „stačí“ jedinci vypít sklenku a „pijan“ nemá touhu (craving) pít dále.

Praktické zkušenosti s léčbou

O zkušenosti s nalmefenem se v rámci 56. psychofarmakologické konference podělil MUDr. Petr Hrubeš z Psychiatrické kliniky LF v Hradci Králové.

Podle jeho slov je nalmefen vhodný pro motivované pacienty, kteří si (částečně) uvědomují svůj problém a jsou ochotni do své léčby investovat energii, čas i peníze. Nalmefen (jako všechny léky na léčbu závislosti na alkoholu) není hrazen z prostředků veřejného zdravotního pojištění. Může jej však předepsat kterýkoli lékař, lék nemá preskripční omezení.

Nalmefen otevírá dveře k léčbě i těm, pro něž je zpočátku pouhá myšlenka na úplnou abstinenci nepřijatelná. Lékaři nyní mohou nabídnout cestu postupného snižování konzumace alkoholu i těm, kteří by byli pro svůj přístup pro léčbu ztraceni. K abstinenci lze dospět i při léčbě nalmefenem. Postupné snižování spotřeby alkoholu dává nemocným „příležitost“ získat náhled, který v „akutním stadiu alkoholismu“ nemají, a tím se postupně propracují (alespoň část z nich) k optimálnímu stavu vzhledem ke všem individuálním aspektům. Psychosociální podpora a dlouhodobá spolupráce s terapeutem je u mnoha nemocných zásadní podmínkou.

Podle doporučení výrobce se nalmefen (18 mg) užívá jednou denně, zkušenosti však svědčí o 48hodinové účinnosti. Své vystoupení dr. Hrubeš ilustroval pěti velmi názornými kazuistikami typických pacientů, kteří již byli ambulantně léčeni.

Nalmefen redukující rizikové dávky s cílem snížení frekvence a množství abúzu – „kontrolované pití“

Karel (50 let) je povoláním sociální pracovník, ženatý, s manželkou vychovali dvě dcery, které jsou již dospělé.

Vždy byl typem bohéma, společenský konzument alkoholu, zejména piva. Jeho spotřeba alkoholu se zvýšila, když jeho manželka začala stoupat po žebříčku své kariéry. Karel pociťoval samotu a frustraci. V posledních dvou letech (před návštěvou ambulance) se přiznal ke každodenní konzumaci šesti až osmi piv, která vypil přes den a večer u televize. K tomuto abúzu sám zaujal kritický postoj, možná (a je to pravděpodobné) k tomu přispělo i hodnocení jeho manželky. V práci ani v rodině zatím problémy vážnějšího charakteru nemá, neselhává. Výrazně však omezil své zájmy – fotografování. Jeho stav byl uzavřen jako škodlivé pití, nikoli zatím závislost, přestože se opakovaně nedaří zredukovat množství denně vypitého alkoholu. Abstinenci si nedovede představit a nepovažuje se za „alkoholika“. Abstinenční příznaky nemá a neměl. Odmítá navštěvovat AT ambulanci ve strachu, že by se tam potkával se svými klienty.

Nabídku na farmakoterapii nalmefenem však velmi vděčně přijímá. V prvním týdnu užívání popisuje potíže se spánkem a „takovou tupou únavu“, což lze připsat spíše na vrub snížené konzumace a mírných abstinenčních příznaků. Po čtyřech týdnech je bez jakýchkoli obtíží při denní konzumaci jednoho až dvou piv, s výjimkou víkendové návštěvy hospody (2–3 piva). Nalmefen užívá pravidelně obden, resp. dvakrát týdně. V tomto případě jde o úspěšnou redukci konzumace alkoholu za podpory farmakoterapie nalmefenem.

Nalmefen redukující abúzus s jasným cílem dosáhnout stabilní abstinence

Vilma (40 let) o sobě vypráví: „Moje dětství nebylo nijak pěkné, svého otce jsem skoro neznala, zajímala ho hlavně hospoda, televize a milenky. S matkou se hádal, často ji bil a v opilosti rozbíjel doma věci. Matka taky pila, často mi dávala výprasky, ani jsem nevěděla, za co, atmosféra doma bývala strašně napjatá. Když mi bylo sedm let, otec od nás odešel, matka střídala přítele a nakonec odjela do Německa dělat striptérku. Žije tam dodnes. Vychovávala mě teta, často jsem bývala doma sama, často jsem se bála, pamatuju si, jak jsem se klepala strachy pod stolem.“

Vilma prodělala operaci slepého střeva, hemoroidů, jinak je zdravá. Je vdaná, má pět dětí, bydlí v pronajatém bytě, manželství s alkoholikem je konfliktní (před rozvodem), má dluhy, hrozí jí exekuce. Vilma je vyučená prodavačka, pracovala jeden rok a v současnosti je deset let na mateřské dovolené.

První zkušenosti s alkoholem zakusila okolo 20. roku, „do té doby byla vzorná“. Do 35 let pila minimálně, jen příležitostně, spíše méně než ostatní. Problém s alkoholem uvádí asi po dobu pěti let, „zapíjí problémy v manželství a těžkosti v životě“. Začala půl litrem vína a postupně se dostala na 3–4 litry vína denně, neopíjí se, většinou si okolí ani nevšimne jejího pití, sama se zvládne „postarat“ o děti.

Asi rok má ranní třesy, které mizejí po první skleničce, celý den udržuje hladinku, budí se a pije i v noci. Opakovaně zkoušela pití omezit, ale marně. Alkohol ji uklidňuje, zapomene na problémy, nehádá se, nebrečí, nic neřeší. Odmítá na počátku kontakt s psychiatrem, odmítá ústavní léčbu. Svěřuje se svému praktickému lékaři.

Bylo započato podle pravidel nové strategie léčby závislosti s farmakoterapií. Po šesti týdnech každodenního disciplinovaného užívání nalmefenu s týdenními kontrolami došlo k postupnému poklesu denní spotřeby z 3,5 litrů vína na 0,7 litru denně. Po šesti týdnech se pacientka rozhoduje k ústavní protialkoholní léčbě, kterou do té doby striktně odmítala se slovy: „Nejsem přece žádná alkoholička, když se neopíjím a neválím se po zemi.“

Absolvovala dvouměsíční ústavní terapii. V léčbě aktivní, spolupracující, bystrá, oblíbená. Odešla na vlastní žádost z rodinných důvodů – manžel naprosto nezvládal péči o děti. Pravidelně se doléčuje v AT ambulanci. V současnosti dva měsíce abstinuje v rizikovém domácím prostředí.

Selincro odvádí dobrou práci

„Nalmefen doporučuji svým pacientům podávat jednu tabletu denně (podle doporučení výrobce), ale mám zkušenosti, že mnoha pacientům, u nichž nejde o vyšší stupeň závislosti, ale spíše škodlivé pití, stačí dávkování obden, resp. dvakrát týdně. U tří pacientů bylo dokonce dosaženo kontrolovaného pití z těžkého abúzu. Je však nutné u mnoha pacientů překonat počáteční příznaky, které jdou často spíše na vrub mírných abstinenčních příznaků než vysloveně nežádoucích účinků nalmefenu,“ uzavírá MUDr. Petr Hrubeš.

Zdroj: Medical Tribune