MUDr. Haberlová: Díky screeningu na SMA nemusejí děti končit na vozíku

Onemocnění, jako jsou cystická fibróza, fenylketonurie nebo spinální svalová atrofie (SMA), znamenají pro život dítěte a jeho rodičů výrazné zdravotní a sociální komplikace. Díky novorozeneckému screeningu je onemocnění včas diagnostikováno a pacienti záhy kvalitně léčeni. Lze tak zamezit zbytečným komplikacím v důsledku pozdní diagnózy, jako jsou trvalá postižení, nebo dokonce i předčasná úmrtí. Doposud se vyšetřovalo osmnáct vzácných onemocnění, nyní přibyla další dvě dobrovolná vyšetření právě na SMA a těžké kombinované imunodeficience (SCID). Na to, jak v praxi tento screening probíhá, jsme se zeptali MUDr. Jany Haberlové, Ph.D., z Neuromuskulárního centra Kliniky dětské neurologie 2. LF UK a FN v Motole, která se kromě klinické práce věnuje výzkumu příčin a experimentální léčbě neuromuskulárních nemocí v dětském věku.

• V rámci nového pilotního projektu nyní probíhá novorozenecký screening i na SMA a SCID, jak tento pilotní projekt probíhá v praxi?

Projekt byl spuštěn k 1. lednu 2022. Nejedná se o klasický novorozenecký screening, ale o dobrovolný, tzv. pilotní projekt, kde rodiče vysloví souhlas se zařazením do screeningu. Novorozenecký screening se provádí mezi 48. a 72. hodinou po narození dítěte, a to odběrem kapky krve z patičky novorozence. Ta je zachycena na filtrační papírek, který je poté analyzován v jedné ze screeningových laboratoří specializujících se na vyšetření vrozených nemocí. Pokud rodič souhlasí se zařazením do pilotního projektu, kartička, na níž se standardně u novorozence provádí screening, je orazítkována, na razítku je označen souhlas rodičů, a z kartičky je pak vyšetřena i vloha pro SMA a SCID.

• Jak jsou o projektu informováni lékaři a budoucí rodiče? Na které odbornosti je potřeba se zaměřit především?

Organizaci projektu má na starosti pracovní skupina ministerstva zdravotnictví, ve které jsou zastoupeny různé lékařské odbornosti, například neonatologové, genetici, imunologové, dětští neurologové, pediatři, dále i zástupci Koordinačního centra pro novorozenecký screening, zástupci MZ a zástupci plátců, organizačně má projekt na starosti ÚZIS ČR. Pracovní skupina vznikla v minulém roce, postupně připravila metodiku a organizaci projektu, celou řadu edukačních materiálů. Jednotliví odborníci vše konzultovali se svými odbornými společnostmi. Aktuálně existuje webová stránka projektu, informační letáky, je spuštěna informační telefonní linka a e‑mail, kam se mohou obracet rodiče se svými dotazy. Dále byly rozeslány základní dopisy s informačními balíčky do všech porodnic v ČR. Obdobně byly informace rozeslány i ředitelům nemocnic, kde se vzorky zpracovávají a kde bude následně probíhat klinické poradenství a léčba. Informační kampaň spuštěním pilotního projektu nekončí, bude dále probíhat, připravujeme odborné webináře, v plánu je edukační video pro rodiče.

• Projekt má trvat dva roky, co bude poté?

Cílem pilotního projektu je nastavení správné metodiky a organizace screeningu a edukace o screeningu tak, aby se následně po ukončení pilotního projektu mohl zařadit do již standardně probíhajícího programu novorozeneckého screeningu.

• Pak už tedy nebude zapotřebí informovaný souhlas?

Po ukončení projektu a v případě zařazení do standardně probíhajícího programu novorozeneckého screeningu bude stačit pouze jeden informovaný souhlas platný pro všechny nemoci v rámci novorozeneckého screeningu. Dnes, protože jde o pilotní projekt, který není součástí standardního programu novorozeneckého screeningu, je nutné podepsat extra informovaný souhlas.

• Jsou metodické pokyny vydané MZ ČR pro tyto účely dostatečné?

Jde o pilotní projekt Ministerstva zdravotnictví ČR, tzn. cílem projektu je i zjistit, jaké další informace a požadavky program potřebuje, je proto možné, že bude třeba i úprava metodiky.

• Jakou očekáváte reakci rodičů?

S novorozeneckým screeningem zatím jako dětský neurolog nemám žádnou osobní zkušenost. Od Koordinačního centra pro novorozenecký screening víme, že zapojení do pilotních projektů nikdy není stoprocentní. Pokud se do našeho pilotu přihlásí okolo 80 procent rodiček a novorozenců, budeme s výsledkem velmi spokojeni. Osobně doufám, že účast v pilotu bude vysoká, protože obě tyto nemoci jsou velmi závažné a presymptomatická léčba je ve srovnání se symptomatickou s významně vyšším efektem.

• Hlavním smyslem zavedení tohoto screeningu je tedy včasné zahájení léčby…

Ano, u obou nemocí. Na příkladu SMA mohu říci, že pokud léčíme děti presymptomaticky, podle všech dostupných údajů z klinických studií, tyto děti mají ve většině případů zachovánu chůzi. Pokud je začínáme léčit až po rozvoji příznaků, a to i v případě genové léčby, většina pacientů bohužel není nikdy samostatné chůze schopna. To je hlavní důvod vzniku projektu, časná léčba ještě před rozvojem obtíží je z pohledu pacienta zásadní pro tíži obtíží.

• Jde tedy o zásadní zlepšení kvality života, ale asi i o jeho prodloužení?

Určitě, léčba před rozvojem obtíží u pacientů se SMA jednoznačně zvyšuje jak kvalitu života, tak i věk dožití.

• Jak to vypadá v Česku s dostupností moderní léčby?

Ve srovnání i s vyspělými západními zeměmi jsme na tom velmi dobře. U nás je v podstatě pro všechny pacienty se SMA dostupná nejmodernější léčba dle doporučení odborných společností. U této léčby opravdu platí, že zde plátci plně respektují doporučení odborníků, je zde úhrada pro všechny typy kauzální léčby.

• Jakým směrem jde vývoj léčby v této oblasti?

U nemoci SMA jsou v EU registrovány tři kauzální léky, všechny lze zařadit do širší skupiny genové léčby. Ve dvou případech jde o léky, které modifikují přepis genetické informace. To znamená, že se jedná o léčbu celoživotní, která se musí opakovat. Interval opakování je podle typu léku: existuje forma sirupu, který se podává jednou denně, nebo existuje injekční forma (injekce se aplikují do páteřního kanálu) jednou za čtyři měsíce s počátečními čtyřmi nasycovacími dávkami. Třetím lékem je genová léčba formou jednorázové infuze. Zde pomocí virového vektoru přeneseme do těla pacienta umělý lidský gen, tzv. transgen, gen, který pacientovi chybí, a tím vyřešíme problém, příčinu obtíží pacienta. Jde o zcela převratnou metodu léčby v medicíně, je to vůbec první případ systémové genové léčby v medicíně vůbec.

• Je tato genetická léčba vhodná i pro novorozence?

Ano, tato léčba je vhodná i pro novorozence. Nejedná se však o jedinou možnost léčby. Pro novorozence se SMA je registrován i lék, který se podává formou injekcí. U novorozence máme tedy dvě možnosti léčby, kdy jedna léčba je jednorázová formou infuze, druhá léčba je pomocí injekcí, které by měl teoreticky pacient dostávat celoživotně.

• Nabízí se, že jednoznačně musí být lepší jednorázová genová terapie, proč by někdo chtěl dostávat celý život injekce?

To je sice pravda, ale není to tak jednoduché. I když je jednorázová léčba naprosto převratná, má krátkou historii a přináší nežádoucí účinky, které ve zcela výjimečných případech, v řádech promile, mohou být i fatální. Toto riziko druhá terapie, celoživotní léčba injekcí, nemá. Je třeba zvážit i to, že léčba jednorázová má předpokládaný dlouhodobý efekt, kdy do těla pacienta zaneseme velké množství (v řádech 1014) umělého lidského genu, který neumíme odstranit, a my prozatím nevíme, jak tato léčba ovlivní pacienta za 10–15 let. Lze shrnout, že jedna léčba je sice jednorázová, ale má vyšší riziko závažných nežádoucích účinků a určitou míru nejistoty efektivity v dlouhodobém pohledu, druhá léčba formou injekcí sice vyžaduje celoživotní opakování, ale má nižší riziko nežádoucích účinků. Dále platí, že existují pacienti, kteří pro jednorázovou genovou léčbu nejsou vhodní, například pacienti, kteří mají pozitivní protilátky proti danému virovému vektoru, v tomto případě viru AAV9.

• Jste pracovištěm, kde dochází k potvrzení výsledků SMA a SCID i k následné léčbě…

Screening na SMA a SCID je celorepublikový, je dostupný pro všechny rodičky, což je velmi pozitivní. Testy ze suché kapky jsou vyšetřovány na dvou pracovištích, v Praze a v Brně. Na tato dvě pracoviště, která diagnostikují odchylku, mají pak návaznost další dvě, která diagnózu potvrdí a následně i zajistí léčbu. Víme, že incidence u SMA je jeden pozitivní případ na 10 000 porodů, bude‑li zde např. 120 000 porodů ročně a budeme‑li mít záchyt 80 procent, mohli bychom zachytit okolo deseti dětí.

Podstatné je, že i když je spuštěn pilotní projekt novorozeneckého screeningu pro SMA, neznamená to, že toto onemocnění vymizí. Některé děti nebudou do screeningu zařazeny z důvodu nesouhlasu rodičů. Druhou, zcela výjimečnou příčinou, kdy dítě s vlohou pro SMA v rámci screeningu nezachytíme, je určitá genetická výjimečnost, kterou metoda screeningu neodhalí (tzv. případy složené heterozygozity). Zavedením screeningu tedy SMA nevymizí, ale bude extrémně vzácná.