Diferenciální diagnostika sekrece z prsu

Souhrn

Sekrece z prsu je symptom, který není zpravidla medicínsky závažný, ale u postižených žen vyvolává úzkost a obavy, že se jedná o projevy karcinomu prsu. Sekrecí z prsu se může manifestovat široká škála onemocnění (intraduktální papilom, duktektazie, karcinom prsu, adenom hypofýzy, infekční onemocnění prsu). Článek shrnuje diferenciální diagnostiku a léčbu sekrece prsu a její možné souvislosti s hormonálními poruchami. Kombinace diagnostických metod (mamografie, ultrazvuk, core‑cut biopsie a vyšetření hormonů) pomáhá k rychlému stanovení správné diagnózy. V některých případech je metodou volby chirurgické odstranění postiženého mlékovodu. Vzhledem k narůstající incidenci karcinomu prsu ve všech věkových kategoriích je povinností lékaře myslet na možnost nádorového onemocnění i u žen, které přicházejí se sekrecí z prsu.

Klíčová slova: sekrece z prsu / papilom / karcinom prsu / prolaktin

Summary

Nipple discharge is a symptom often more alarming than dangerous. A variety of diseases (such as intraductal papillomas, mammary duct ectasia, breast cancer, pituitary adenomas, breast infections) can manifest as nipple discharge. The importance of nipple discharge for both the patient and the physician is the possible association of this condition with an underlying carcinoma. A combination of diagnostic tests (mammography, ultrasonography, core‑cut biopsy, hormonal testing) can help the clinician to establish the diagnosis and plan a proper management. Depending on the underlying breast pathology, a central or single lactiferous duct excision is the procedure of choice.

Key words: nipple discharge / papilloma / breast cancer / prolactin

Úvod

Sekrece z prsu je po nálezu bulky v prsu a mastodynii třetí nejčastější příčinou návštěvy mamologické ambulance. I když o patologický proces jde v méně než 10 % případů, dokáže tento symptom ženy velmi znepokojit. Pravděpodobnost vzniku sekrece z prsu roste z věkem a počtem porodů.¹ Sekrece z prsu je symptom, který se klinicky manifestuje perzistující sekrecí, jež se objevuje samovolně, bez komprese prsu. Charakter sekretu může být velmi pestrý: čirý a řídký, tmavě zelený a hustý nebo sangvinolentní a lepkavý.² I když to není pravidlem, charakter sekretu může napovědět o jeho možné příčině (tab.1).

Mléčná žláza produkuje sekret během celého života ženy. Jeho složení se v jednotlivých životních etapách liší poměrem tekuté a buněčné složky. Mimo těhotenství a laktaci se sekretu tvoří minimální množství a obvykle se nevyprazdňuje samovolně, neboť je zadržen malými „chlopněmi“ v terminálních duktech a poté resorbován. Při určitém vystupňování fyziologických procesů se může přechodně tvorba sekretu zvýšit a překročit kapacitu resorpce, což se projevuje samovolnou sekrecí z prsu.^2,3 Sekreci z prsu můžeme podle klinické symptomatologie rozdělit do dvou základních skupin: oboustrannou a jednostrannou.⁴ Oboustranná sekrece je nejčastěji způsobena hormonálními vlivy nebo nežádoucími účinky současně užívaných léků a je více méně funkční. Jednostranná sekrece z prsu má většinou anatomický podklad.

Oboustranná sekrece z prsu

Oboustranná sekrece z prsu je ve většině případů projevem hormonální nerovnováhy a je způsobena zvýšenou koncentrací prolaktinu v důsledku zpětnovazebných reakcí. Téměř vždy je i multiduktální. Sekret převážně připomíná kolostrum, méně často je serózní. Oboustranná mléčná sekrece může přetrvávat i několik let po ukončené laktaci, častěji u mladších multipar. Hormonální profil je zcela normální, včetně koncentrací prolaktinu, menstruační cyklus je pravidelný. Tento stav nazýváme perzistující reziduální laktací a jde spíše o fyziologickou odchylku. Pokud ženu přetrvávající sekrece obtěžuje, podáváme nízké dávky agonistů dopaminu.mohou zvyšovat i jiná běžně užívaná léčiva. Jsou to například antihypertenziva (methyldopa, reserpin, verapamil), antagonisté H2‑receptorů (cimetidin, ranitidin), opioidy a četná psychofarmaka (fenothiaziny, tricyklická antidepresiva). Sekreci z prsů může také vyvolat pravidelné kouření marihuany. Zvláštní skupinu představují takzvané latentní hyperprolaktinémie, u nichž se transitorně zvýšené koncentrace prolaktinu projevují právě sekrecí z prsu a nedaří se je laboratorně zachytit. V těchto případech se přechodně zvýšené koncentrace prolaktinu připisují fyziologické reakci na fyzický či psychický stres, jehož je prolaktin časným markerem.⁴ Nejzávažnější forma oboustranné sekrece z prsu je galaktorea způsobená hyperprolaktinémií. Sekret má charakter kolostra. V laboratorním vyšetření je hyperprolaktinémie, menstruační cyklus je většinou narušen. Podle stupně zvýšení prolaktinu se doplňuje zobrazovací vyšetření centrálního nervového systému (CT, MRI) k vyloučení adenomu hypofýzy. Léčba je povětšinou konzervativní s dlouhodobým podáváním agonistů dopaminu. Jako vzácná a také závažná příčina oboustranné sekrece může být hypothyreóza, kde vysoké hodnoty TSH stimulují produkci prolaktinu.

Jednostranná sekrece z prsu

Jednostranná sekrece z prsu má většinou anatomický podklad. Charakter sekretu již není mléčný, ale je velmi pestrý: od čirého, světle hnědého, přes tmavě hnědý, hnisavý, sangvinolentní až k černému, dehtovitému. Jednostrannou sekreci je vždy třeba vyšetřit i pomocí zobrazovacích metod, protože právě v této skupině se byť zřídka, ale přece objevují malignity. Velmi rizikovým znakem je zde nález palpační rezistence v secernujícím prsu.

Fibrocystické změny

Fibrocystická mastopatie se vyskytuje během života u 60–80 % všech žen. Častěji a intenzivněji postihuje nullipary. Vedle nejčastějšího symptomu mastodynie se vyskytuje sekrece z prsu v 10 % případů. Sekrece postihuje většinou jeden prs, může být i střídavá a u menstruujících žen je vázána na cyklus. V histologickém obraze dominují tři druhy změn: cystóza, adenóza a epitelióza, které jsou příčinou sekrece, jež může mít různou barvu i konzistenci od čirého řídkého sekretu až po hustý zelený a hnědavý sekret.^5,6 Vzhledem k vysoké incidenci symptomů fibrocystické mastopatie ji někteří autoři považují za fyziologickou záležitost.

Intraduktální papilom

Jde o malý, v drtivé většině nezhoubný papilom, který je lokalizován v terminálním duktu v blízkosti dvorce. Vyskytuje se nejčastěji ve věkové skupině žen mezi 35. až 55. rokem věku. Příčina vzniku papilomu je neznámá, jakož i rizikové faktory. Sekret je většinou krvavý a lepkavý a většinou se samovolně vyprazdňuje unilaterálně a jen z jednoho duktu. Při masáži prsu ho odchází více. Jako první příznak pacientka zpozoruje malou skvrnu na podprsence, která se může postupem času zvětšovat. Palpačně vyhmatáme papilom jen zřídka, většinou tehdy, je‑li lokalizován těsně pod areolou.⁷ Vždy bychom však měli myslet na možný papilokarcinom, jehož incidence představuje méně než 1 % všech zhoubných nádorů prsu. Dříve často indikované duktografie, které byly prováděny po aplikaci RTG kontrastní látky do secernujícího duktu, jsou dnes nahrazovány kombinací vyšetření digitální mamografie a vysokofrekvenčních ultrazvukových přístrojů. Větší papilomy je možné i biopticky ověřit pomocí core‑cut biopsie pod ultrazvukovou kontrolou.⁷ Podezření na papilom na základě zobrazovacích metod nebo již biopticky ověřený papilom je indikací k chirurgické intervenci. Nejčastěji provádíme subareolární resekci dle Urbana s velmi dobrým kosmetickým výsledkem.⁸ Po předchozím nastříknutí postiženého duktu patentovou modří je ložisko excidováno ze semicirkulárního periareolárního řezu.

^Duktektazie

U duktektazie nalezneme rozšíření velkých duktů, v nichž se hromadí sekret. Vyskytuje se u žen ve věku 30–60 let.⁹ Histologicky prokážeme periduktální mastitidu – zánětlivou infiltraci v okolí subareolárních duktů. Současné poznatky nasvědčují tomu, že významným etiologickým faktorem vzniku tohoto onemocnění je kouření.⁴ Klinicky se projevuje sekrecí z prsu, často provázenou mastodynií, někdy se subareolární rezistencí. Při zmnožení bakterií v kombinaci s obliterací mlékovodu dlaždicovým metaplastickým epitelem vzniká subareolární absces a charakter sekrece se mění na hnisavý. Léčba symptomatické duktektazie spočívá v lokální aplikaci tepla a eventuálním podání antiflogistik. V případě progrese nálezu a již klinicky vyjádřených známek zánětu je základem cílené podání antibiotik, eventuálně chirurgické ošetření případného abscesu. Pozornost je třeba opět věnovat odhalení možné skryté malignity, zvláště nereaguje‑li onemocnění na antibiotickou léčbu.¹⁰ Absces vzniklý v terénu periduktální mastitidy často recidivuje. Příčinou je, že incize či aspirace neošetří a neodstraní postižený duktus. Až u třetiny pacientek vzniká po drenáži periareolárního abscesu duktální píštěl.⁸ Při re Produkce mléčného sekretu může být způsobena i obyčejnou mechanickou stimulací prsu a dvorce těsným spodním prádlem při cvičení nebo jiných pohybových aktivitách. Další příčinou mohou být užívané hormony, které stimulují sekreci prolaktinu (hormonální antikoncepce, HRT). Sekreci prolaktinu cidivě periareolárního zánětu je vhodné ložisko postižených duktů pod antibiotickou clonou excidovat. Ránu primárně neuzavíráme, ale postupně necháme vygranulovat pomocí vložené longety, kterou pozvolna povytahujeme, než se rána vyhojí.

Pagetova choroba

Jde o vzácnou formu mnohočetného intraduktálního karcinomu prsu, který postihuje i areolu. Kromě sekrece je často přítomno svědění, pálení areoly, hojně doprovázené zarudnutím a trofickými změnami kůže v postižené oblasti. Pacientky si často stěžují, že se jim postižené místo „přilepí“ ke spodnímu prádlu. V takových případech je namístě provést diagnostickou excizi v lokální anestezii. V případě potvrzení diagnózy je pacientka odeslána ke komplexní onkologické léčbě.

Invazivní karcinom prsu

Klinická manifestace karcinomu prsu jen sekrecí je málo častá. Alarmující by měl být současný palpační nález rezistence v postiženém prsu.¹¹ V době plošného mamografického screeningu nejsou již tyto nálezy tak časté, nicméně zobrazovací vyšetření je vždy indikováno.

Závěr

I když se v převážné většině případů sekrece z prsu jedná o vystupňovaný fyziologický proces, způsobuje tento symptom pacientkám velké obavy. Našim cílem je pacientce vysvětlit problematiku a pomocí zobrazovacích metod vyloučit karcinom prsu jako nejméně pravděpodobnou příčinu sekrece. Zvýšenou pozornost vyžaduje nález samovolné, jednostranné, krvavé sekrece s palpačním nálezem rezistence u žen mladších než 40 let. Jsou‑li přítomny oba tyto symptomy, pak je nález velmi suspektní z malignity a naší povinností je urychleně dokončit diagnostiku. Stejně razantně musíme postupovat, vyskytne‑li se pouze jeden z těchto příznaků u muže. Péče o prsy je potřebná ve všech obdobích života ženy. Proto je náplní práce nejen gynekologa a chirurga, ale i praktického lékaře. Vzhledem k narůstající incidenci karcinomu prsu ve všech věkových kategoriích je povinností lékaře myslet na možnost nádorového onemocnění i u žen, které přicházejí se sekrecí z prsu.

Literatura

1. Sakorafas GH. Nipple discharge: current diagnostic and therapeutic approaches. Cancer Treat Rev 2001;27:275–282.

2. Blackwell RE, Grotting JC. Breast diseases. Cambridge: Blackwell Science, 1996.

3. Fuchsjäger MH, Philipp MO, Loewe C, Helbich TH. Diagnostic management of nipple discharge. Wien Klin Wochenschr 2003;115(Suppl 2):33–39.

4. Strnad P, Daneš J. Nemoci prsu pro gynekology. Praha: Grada, 2001.

5. Hughes LE, et al. Benign disorders and diseases of the breast: concepts and current management. London: Bailliére Tindall, 1989.

6. Rousková L. Fibrocystická mastopatie – etiopatogeneze a současná léčba. http://www.gyne.cz/clanky/1998/498cl12.htm

7. Tohno E, et al. Ultrasound diagnosis of breast disease. E dinburgh: Churchill Livingstone, 1996.

8. Jatoi I, Kaufmann M, Petit Z. Atlas of breas surgery. Berlin: Springer Verlag, 2006

9. Bundred NJ. Aetiological factors in benign breast disease. Br J Surg 1994;81:788–789.

10. Dixon JM, et al. Periductal mastitis and duet ectasia: different conditions with different aetiologies. Br J Surg 1994;81:788–789.

11. Morrogh M, Park A, Elkin EB, King TA. Lessons learned from 416 cases of nipple discharge of the breast. Am J Surg 2010;200:73–80.

Zdroj: Medicína po promoci