Diferenciální diagnostika bolestí hlavy

SOUHRN

Bolesti hlavy jsou velmi častým symptomem. Patří mezi nejčastější stesky pacientů v ordinaci neurologa. Bolesti hlavy dělíme na primární a sekundární. Sekundární bolesti hlavy jsou příznakem jiného, cerebrálního či extracerebrálního onemocnění. V článku uvádíme varovné příznaky, při jejichž výskytu je nutné řádné vyšetření pacienta. Dále jsou uvedena diagnostická kritéria a příznaky nejčastějších typů primárních bolestí hlavy.

Jde o bolesti, u nichž nezjistíme žádné cerebrální či extracerebrální onemocnění, jež by s nimi bylo v přímé souvislosti. Při diagnostice primárních cefalalgií je nejdůležitější pečlivá anamnéza. Stručně je uvedena i léčba primárních bolestí hlavy.

Klíčová slova: primární bolest hlavy / sekundární bolest hlavy / anamnéza / migréna / aura / tenzní typ bolesti hlavy / cluster headache / paroxysmální hemikranie / terapie / triptany / antiepileptika

SUMMARY

Headache is a very common symptom. It is one of the most frequent patient complaints in a neurological clinic. We distinguish between primary and secondary headaches. Secondary headaches are symptoms of another – either cerebral or extracerebral – condition. “Red flag” signs, the presence of which warrants detailed examination, are discussed in this paper. Diagnostic criteria and symptoms of the most common primary headaches are also presented. These are headaches not accompanied by any cerebral or extracerebral disease directly related to them. In primary headaches, the most important diagnostic procedure consists of meticulous history taking. Management of primary headaches is also briefly mentioned.

Key words: primary headache / secondary headache / history / migraine / aura / tension‑type headache / cluster headache / paroxysmal hemicrania / management / triptans / antiepileptics

ÚVOD

Bolesti hlavy patří (po bolestech páteře) k nejčastějším steskům pacientů v ordinaci neurologa. Jde o pouhý symptom s velkým množstvím různých příčin. Obecně dělíme bolesti hlavy na primární a sekundární.

Primární bolesti jsou bolesti hlavy bez prokazatelné strukturální léze a bez jiného organického onemocnění, které by s nimi bylo v přímé souvislosti. Mezi jednotlivými záchvaty bolesti je nemocný zcela bez obtíží. Pokud lékař špatně diagnostikuje a následně tento typ bolesti špatně léčí, pacient není v přímém ohrožení života. Výrazně se však snižuje jeho kvalita života, při chronickém průběhu pacienti často upadají do depresí a mnohdy i přicházejí o zaměstnání.

U sekundárních bolestí jde o cefalgie, vyskytující se jako příznak cerebrálního či extracerebrálního onemocnění. Proto tyto bolesti hlavy nazýváme též symptomatické. V tomto případě znamená nerozpoznání diagnózy podstatně větší problém a může vést k těžkému poškození nemocného či dokonce k jeho smrti.

Stále platná, revidovaná Mezinárodní klasifikace bolestí hlavy z roku 2003 rozděluje bolesti hlavy do 14 velkých kategorií (tab. 1). Každý z uvedených podtypů bolesti hlavy se dále člení na řadu dalších podskupin – jen sekundární bolesti jsou asociovány s více než 316 poruchami, jejichž rozbor zřetelně přesahuje rozsah tohoto sdělení.

Varovné známky „red flags“, které pomáhají lékaři ve správné diagnostice sekundárních bolestí hlavy, uvádí tabulka 2. U všech těchto příznaků je indikováno zobrazovací vyšetření hlavy – výpočetní tomografie (CT) nebo magnetická rezonance (MR). Výpočetní tomografie je senzitivnější než MR v případě akutního traumatu hlavy a při podezření na akutní subarachnoidální krvácení – do 24 hodin od vzniku! Ve všech ostatních případech je samozřejmě senzitivnější MR. Výpočetní tomografii (CT) rovněž indikujeme v případě známé kontraindikace MR. Mnohdy je zapotřebí provést i MR angiografii (podezření na aneurysma, disekci apod.) či MR venografii (při podezření na trombózu mozkových splavů). Příklady příčin sekundárních bolestí hlavy spolu se zobrazovacími vyšetřeními ukazují obr. 1–4 – ve všech případech je vedoucím symptomem cefalea.

Bolesti hlavy u osob ve starším věku, resp. nad 50 let

Začátek primárních bolestí hlavy v tomto věku je spíše raritní (uvádí se cca 2 %), proto je vždy nutno vylučovat sekundaritu! Navíc obecně platí, že incidence primárních bolestí hlavy klesá s věkem. Nejčastější příčinou cefalgií v této věkové kategorii jsou primární či sekundární tumory, temporální arteriitida, bolest hlavy způsobená nadměrným užíváním analgetik, neuralgie trojklaného nervu, cervikogenní bolest hlavy, cerebrovaskulární choroby, postherpetická neuralgie a bolesti hlavy spojené se systémovým onemocněním.

PRIMÁRNÍ BOLESTI HLAVY

Při diagnostice primárních bolestí hlavy je nejdůležitější správně vedená a podrobná anamnéza. Neexistuje totiž žádná laboratorní či zobrazovací metoda, která by nám diferenciální diagnostiku usnadnila. Vždy se ptáme na rodinnou anamnézu – výskyt migrény či jiného typu bolesti hlavy, u žen nezapomínáme na gynekologickou anamnézu a údaje o užívání hormonální antikoncepce.

Migréna

Nejznámějším typem primárních bolestí hlavy (nikoli však nejčastějším) je migréna – chronické záchvatovité onemocnění, charakterizované atakami pulsující, převážně unilaterální bolesti hlavy střední nebo těžké intenzity, v délce trvání 4–72 hodin. Vždy je doprovázena dalšími příznaky – nejčastěji nauseou, ve třetině případů vomitem a poměrně pestrými vegetativními příznaky, z nichž mezi nejčastější patří zvýšené pocení, bledost, zimnice, polydipsie s polyurií či průjem. Bývá přítomna fotofobie, fonofobie a mnohdy i osmofobie. Migréna není pouze bolest hlavy!

Mezinárodní klasifikace rozděluje migrénu na šest dalších podtypů, z nichž pro běžnou klinickou praxi jsou nejdůležitější tři:

1. migréna bez aury – nejčastější,

2. migréna s aurou,

3. komplikace migrény.

Dva základní typy migrény se liší přítomností aury. Aura označuje ložiskovou neurologickou symptomatiku, pocházející většinou z mozkové kůry, výjimečně z mozkového kmene. Jejím patofyziolgickým podkladem je pokles regionální perfuze mozku. Klinický obraz jednotlivých typů aury je dán oblastí mozku, kde k hypoperfuzi dochází. Nejčastěji se setkáváme s aurou zrakovou ve formě negativních centrálních skotomů, scintilujících skotomů či různých barevných světélek, která mohou vytvářet i vlnovky či jiné obrazce (obr. 5). Méně se vyskytuje aura senzitivní (většinou ve formě faciobrachiálních parestezií či dysestezií), motorická či přechodná porucha řeči.

Jak vyplývá z uvedených diagnostických kritérií migrény (tab. 3 a 4), diagnózu migrény můžeme stanovit pouze při opakování záchvatů. Pokud přijde pacient s typickými symptomy těžkého migrenózního záchvatu poprvé, je vždy indikováno vyšetření CT k vyloučení event. subarachnoidálního krvácení. Lehčí průběh subarachnoidálního krvácení může totiž imitovat záchvat migrény. Trvají‑li však příznaky déle než 24 hodin, může být CT i falešně negativní. V těchto případech doplňujeme ještě vyšetření mozkomíšního moku a angiografii, resp. MR a MRA.

Při stanovování diagnózy bychom neměli nikdy vynechat oftalmologické vyšetření, včetně vyšetření očního pozadí a nitroočního tlaku (akutní glaukomový záchvat může imitovat záchvat migrény).

Farmakoterapie migrény

Akutní léčba záchvatů: lékem volby jsou specifická antimigrenika, tzv. triptany. Jde o selektivní agonisty serotoninových receptorů 1B/1D, jež jsou lokalizovány v mozkových arteriích. Prvním na trhu byl sumatriptan, který představuje dodnes „zlatý standard“ v léčbě migrény. Je k dispozici nejen ve formě perorální, ale i ve formě nosního spreje a injekce pro pacienty, kteří od počátku záchvatu zvracejí. V ČR jsou dále k dispozici eletriptan, frovatriptan, naratriptan, rizatriptan a zolmitriptan. Liší se mezi sebou rychlostí nástupu účinku, délkou trvání účinku a intenzitou nežádoucích účinků. V případě velmi lehkých migrenózních záchvatů lze použít i nesteroidní antiflogistika či běžná analgetika, pokud možno nikoli v kombinaci. V minulosti oblíbený ergotamin a dihydroergotamin již nedoporučujeme.

Profylaktická léčba: indikujeme ji nejčastěji při vysoké frekvenci záchvatů, u záchvatů prolongovaných nebo refrakterních k akutní terapii. Dále též u nemocných, u nichž jsou kontraindikovány triptany, při migréně s aurou a některých vzácných typech migrény.

Řadíme do ní:

//antiepileptika: topiramat, valproát sodný, gabapentin – všechny podáváme v dávkách nižší než u epilepsie, většinou 2× denně,

//blokátory kalciových kanálů: flunarizin 5–10 mg denně, verapamil 2× 40 mg denně s postupným navyšováním do maximální dávky 240 mg/den, cinarizin,

//beta‑blokátory: propranolol 20 mg 2× denně s možností navyšování, metoprolol 100–200 mg/den,

//antidepresiva: především tricyklická,

//antagonisty serotoninu a inhibitory zpětného vychytávání serotoninu: dříve velmi oblíbená skupina léčiv, dnes již indikujeme sporadicky.

U všech výše uvedených skupin léčiv platí, že léčba je vždy přísně individuální a mnohdy je nutno dlouho hledat ten správný. Profylaktická léčba migrény patří do rukou neurologa.

Obávanou komplikací migrény je migrenózní infarkt.

Migréna sama o sobě představuje zvýšené riziko vzniku ischemické CMP. Vyšší riziko je u migrény s aurou. Dalšími rizikovými faktory pro její vznik je užívání hormonální antikoncepce a současné kouření. V tomto případě trvá aura déle než 60 minut, nedochází k jejímu odeznění a zobrazovacími metodami identifikujeme ischemické ložisko v odpovídající lokalizaci. Při suspekci na migrenózní infarkt indikujeme většinou přímo MR, která odhalí ischemické ložisko již v samém počátku.

Mezi další komplikace migrény patří chronická migréna.

Hlavním diagnostickým kritériem chronické migrény je frekvence výskytu záchvatů bolesti ≥ 15 za měsíc, po dobu delší než tři měsíce. Nejde přitom o nadužívání analgetik.

Chronická migréna se vyvíjí z běžné epizodické migrény bez aury, zvláště je‑li tato nesprávně léčena. Plíživě dochází ke změně charakteru záchvatů, především charakteru bolesti, která přestává být tepavá a stává se tupou, tlakovou a difuzní. Bolest tak připomíná spíše tenzní cefaleu. Současně se snižuje intenzita bolesti a narůstá frekvence. Doprovodné příznaky bolesti (nausea, přecitlivělost na zevní podněty apod.) se postupně zmírňují a dokonce mohou i vymizet. Na pozadí denních bolestí hlavy se vyskytují občasné typické migrenózní záchvaty silné intenzity.

Tenzní typ bolestí hlavy

Jde o nejčastější typ primárních bolestí hlavy. Podobně jako u migrény, i zde je prevalence vyšší u žen.

Bolest nikdy nedosahuje takové intenzity jako při migréně, většinou neinterferuje s pracovní a společenskou činností. Úlevu může přinést procházka či dokonce cvičení. Nejčastějším spouštěcím faktorem je akutní či chronický stres, přepracovanost s nedostatkem odpočinku, opakované konflikty doma i v zaměstnání atp. Pacienti si často stěžují na „pocit obruče kolem hlavy“, stažení hlavy, přecitlivělost skalpu apod. Pokud jde o chronický tenzní typ bolestí hlavy, bývá přítomna i nespavost, předrážděnost, únava a celkový diskomfort.

Pacienti trpící tenzním typem bolestí hlavy si často sami kupují různá kombinovaná analgetika, jejichž dávku postupem času zvyšují, a stávají se tak pacienty trpícími sekundární bolestí hlavy způsobenou abúzem analgetik. Při terapii tenzního typu bolestí hlavy je především nutno odstranit vyvolávající příčiny, zvolnit životní tempo a věnovat se relaxaci. Je možno vyzkoušet i akupunkturu. Pokud podáváme analgetika, pak skutečně jen sporadicky. Často však předepisujeme antidepresiva, zvláště v případě chronických tenzních bolestí hlavy.

Epizodický tenzní typ bolesti se velmi často objevuje v kombinaci s migrénou bez aury. V tomto případě se oba typy bolestí střídají (tab. 5).

Cluster headache

Tento název není zcela dobře přeložitelný do češtiny, proto užíváme jeho anglický originál. Někdy je možno setkat se s termínem „nakupené“ bolesti hlavy.

Jde o poměrně vzácnou, ale klinicky velmi dobře definovanou jednotku. Správná diagnóza tohoto typu primární bolesti hlavy je důležitá, zejména proto, že jde o dobře léčitelný typ (tab. 6).

Nakupení atak přichází vždy pravidelně, nejčastěji dvakrát ročně, a trvá pak několik týdnů až měsíců. U každého pacienta přichází v naprosto pravidelných cyklech a ve stejnou denní dobu – „jako podle jízdního řádu“.

Vznik obtíží bývá obvykle mezi 20. až 40. rokem života a z dosud neznámých příčin je prevalence u mužů 3–4krát vyšší než u žen. Bohužel asi u 10–15 % pacientů se vyvine v chronickou formu, která je charakterizována atakami v délce trvání déle než jeden rok bez remise nebo pouze s krátkou remisí – kratší než jeden měsíc.

Chování nemocného během ataky bolesti je naprosto odlišné od migrenózní ataky. Při migréně je pacient v klidu, odmítá jakýkoli pohyb, uzavírá se do tmavé bezhlučné místnosti. Naproti tomu v případě clusterových bolestí je pacient neklidný, agitovaný, pobíhá po místnosti apod. Téměř všichni pacienti své bolesti popisují jako nesnesitelné a nejhorší, jaké kdy prožili.

Clusterový typ bolestí hlavy bývá někdy omylem diagnostikován jako neuralgie trojklaného nervu – zde však chybí vegetativní příznaky na obličeji způsobené aktivací parasympatiku. Navíc při primární neuralgii existují „spouštěcí body“ na obličeji i v dutině ústní, které v případě cluster headache nenajdeme.

Terapie cluster headache

Akutní: inhalace kyslíku 10–12 l/min maskou asi 20 minut, další možností je sumatriptan podaný s.c., event. nosní sprej.

Profylaktická: verapamil v dávce až 480 mg denně, lithium v dávce 600–900 mg denně, kortikosteroidy – prednison 80 mg denně po dobu pěti dnů a pak postupně snižovat.

Paroxysmální hemikranie (epizodická a chronická)

Jde o ataky bolesti, jejichž charakteristika a přidružené symptomy jsou velmi podobné clusterovým, ale trvají kratší dobu a mají vyšší frekvenci. Na rozdíl od cluster headache postihují především ženy, začínají v dospělém věku a výborně reagují na podaný indometacin. Indometacin je absolutně účinný a může sloužit jako diferenciálně diagnostický test (tab. 7).

-------

autor: MUDr. Eva Medová
Neurologická klinika Fakultní nemocnice Královské Vinohrady a 3. lékařské fakulty Univerzity Karlovy, Praha

zdroj Medicína po promoci - spec. všeobecné lékařství

LITERATURA

1. Atlas of migraine and other headaches. 2nd ed. London and New York: Taylor & Francis Group, 2005.

2. Mastík J. Migréna. Farmakoterapie pro praxi – sv. 28. Praha: Maxdorf, 2007.

3. Marková J. Bolesti hlavy. 2. rozšířené a přepracované vydání. Praha: Triton, 2007.

4. Headache Classification Subcommittee of the International Headache Society. The International Classification of Headache Disorders, 2nd ed. Cephalalgia 2004;Suppl 1:9–160.

5. Waberžinek G. Bolesti hlavy. Praha: Triton, 2000.

Zdroj: Medicína po promoci - spec. všeobecné lékařství