Dialýza a transplantace ledvin – stále je co zlepšovat
Cílem aktivit, které byly spojeny se Světovým dnem ledvin, nebylo pouze informovat veřejnost o potřebě včasného záchytu onemocnění ledvin, ale také informovat o možnostech léčby jejich pokročilého selhání, tedy o dialyzační léčbě a transplantačním programu. Přestože Česká republika nabízí pacientům v této oblasti poměrně vysokou úroveň péče, podle odborníků je stále co zlepšovat, jak v její organizaci, tak ve financování.
V České republice žije přibližně 11 000 lidí, kterým nevratně selhaly ledviny. Z toho asi 6 800 je léčeno hemodialýzou a přibližně 4 200 přežívají s funkčním štěpem po transplantaci ledviny. I když jde v součtu jen asi o promile populace, léčba těchto nemocných spotřebovává přibližně čtyři procenta prostředků alokovaných na zdravotnictví. Zvláště u pacientů, kteří z nejrůznějších důvodů nemohou být transplantováni, je přitom kvalita života výrazně snížená a úmrtnost vysoká. Už z těchto údajů vyplývá, že se jedná o skupinu nemocných, kteří si zaslouží velkou pozornost. Když odhlédneme od odborné stránky péče o ně, jedná se o významnou skupinu i z pohledu plátců. Podle údajů VZP náklady na dialyzační péči jejích pojištěnců v loňském roce dosáhly téměř čtyř miliard korun. Současně stejné zdroje uvádějí, že péče o pacienty po roce od transplantace stojí o cca půl milionu méně, než když pacient dál setrvává na dialýze. Úspěšné provedení transplantace ledviny pro pacienta znamená také dramatické zlepšení kvality života a představuje rovněž výrazný profit z hlediska jeho celkové prognózy.
I když transplantace není vhodná pro každého, mohlo by jich být více
Jak si tedy Česká republika stojí v počtu provedených transplantací? Od roku 2009, kdy bylo provedeno 373 transplantací ledvin, jejich počet neustále roste až na loňských 507 transplantací. „Počty transplantací ledvin na milion obyvatel jsou v ČR v posledních letech podobné jako v Rakousku nebo Belgii či Dánsku a určitě jsou vyšší než v Německu. Na druhou stranu například ve Španělsku nebo Chorvatsku jsou počty provedených transplantací ještě vyšší než u nás. Jestliže bychom srovnávali podíl transplantací ledvin od žijících dárců, ten je nižší, i když ne nijak dramaticky,“ popisuje prof. MUDr. Ondřej Viklický, CSc., přednosta Kliniky nefrologie IKEM. Toto pracoviště je současně největším a nejzkušenějším centrem v ČR v počtu transplantací ledvin. Jen v loňském roce zde bylo transplantováno 282 ledvin, z čehož 51 bylo od žijících dárců. Za pozornost stojí, že v polovině letošního března zde chirurgové provedli další z párových výměn, při kterých během dvou dnů transplantovali ledviny mezi čtyřmi dárci a čtyřmi příjemci. Osmivýměna byla tentokrát o to unikátnější, že lékaři v několika případech prováděli transplantace i přes rozdílnou krevní skupinu.
Navzdory těmto nesporným úspěchům mluví odborníci i o možných rezervách. „Pokud bychom chtěli naše výsledky dále zlepšit, musíme vytrvat v edukaci společnosti o možnostech darování ledvin žijícími dárci. V případě zemřelých dárců je pak nutné zlepšit motivaci dárcovských nemocnic a anesteziologů, kteří referují potenciální dárce, a to včetně finančního ohodnocení. I malá investice ze strany pojišťoven nebo státu v této oblasti se určitě odrazí ve zvýšení počtů provedených transplantací,“ říká prof. Viklický.
A jaký je podíl transplantovaných nemocných z celkového počtu dialyzovaných? „V současnosti je transplantováno asi sedm procent pacientů z dialyzačního programu a přibližně dvakrát tolik je zařazeno na čekací listině,“ vypočítává prof. MUDr. Ivan Rychlík, CSc., FASN, FERA, předseda České nefrologické společnosti (ČNS), s tím, že přestože v současnosti takřka nemáme jednoznačné kontraindikace k transplantaci, v důsledku různých kardiovaskulárních a jiných komorbidit či věkových limitů je transplantaci reálně schopno podstoupit 20 až 30 procent nemocných v chronickém dialyzačním programu. Na čekací listině je nyní asi 16 procent dialyzovaných pacientů a u dalších ještě probíhají nutná předtransplantační vyšetření.
Podpora transplantací by se ještě dala zlepšit
Dá se tudíž předpokládat, že by jak odborníci, tak zejména plátci možnost transplantace u pacientů s chronickým selháním ledvin, kteří splní indikační kritéria, měli aktivně podporovat. Praxe je však taková, že tento předpoklad platí pouze částečně.
Je pravdou, že například VZP, která má v péči nejvíce nemocných s chronickým selháním ledvin, uhradila např. v roce 2013 IKEM za transplantace ledvin v rámci balíčkových cen více než dvakrát tolik, než kolik jí nařizovala úhradová vyhláška. Díky tomu mohl IKEM provést daleko více transplantací, než kdyby se VZP držela ministerstvem stanovených úhrad podle DRG. Při přípravě úhradové vyhlášky pro rok 2014 pak už byly úhrady nastaveny tak, aby byly transplantace oceněny srovnatelně s původními balíčkovými cenami VZP. Je však nutno připomenout, že samo ministerstvo zdravotnictví považuje dosavadní systém úhrad nemocniční péče na základě DRG v některých skupinách a diagnózách za nespravedlivý, a proto se v rámci projektu DRG restart snaží tyto nespravedlnosti odstranit. Ministerstvo přiznává také určité nedostatky v oblasti finanční podpory center, která dárce vytipovávají a udržují, a podpory koordinátorů pro jednotlivá spádová území. Na začátku roku dokonce ministr Němeček přislíbil podporu snah České transplantační společnosti a Koordinačního střediska transplantací v této oblasti. Nyní by měly dotčené instituce vypracovat projekt, jak by podpora v praxi mohla vypadat.
Koho zajímá kvalita dialyzační péče?
I kdyby se do budoucna podařilo zvýšit počty pacientů, kteří by byli úspěšně transplantováni, stále zůstávají asi dvě třetiny nemocných v dialyzačním programu, kteří z různých důvodů k transplantaci indikováni být nemohou. Jsou tedy odkázáni na dojíždění do dialyzačního střediska několikrát týdně, popřípadě na provádění peritoneální dialýzy každý den doma. I když to samo o sobě znamená velký zásah do jejich kvality života, tu může ještě dále ovlivnit i výběr dialyzačního střediska, které nemocný navštěvuje. Navzdory tomu, že péče by měla být ve všech zařízeních srovnatelná, neoficiální ohlasy z terénu říkají, že tomu tak není. Některá dialyzační střediska nabízejí svým nemocným nezanedbatelnou přidanou hodnotu, především v podobě zvýšené kvality poskytované péče. V zájmu samotných pacientů tak je aktivně se ptát, jakých parametrů kvality jejich středisko dosahuje.
Mezi ta pracoviště, která se srovnání v měřitelných parametrech kvality obávat nemusejí, patří i dialyzační střediska provozovaná společností B. Braun Avitum. „V rámci našich aktivit se snažíme poskytovat nefrologickou péči v co nejširším měřítku. Kromě hemodialýzy nabízíme našim pacientům také možnost peritoneální dialýzy, která představuje určitou alternativu pro nemocné, kteří vyžadují více nezávislosti a jsou schopni si ji doma pravidelně aplikovat. Máme také rozsáhlou síť nefrologických ambulancí, kterou mohou využít i ostatní specialisté pro konziliární vyšetření svých pacientů se suspekcí na porušenou funkci ledvin. Cílem by mělo být zachytit nemocné se selháním ledvin co nejdříve, aby jim mohla být nasazena adekvátní léčba, která má šanci onemocnění výrazně zpomalit a oddálit tak potřebu dialýzy. Vedle toho samozřejmě nabízíme i komplexní dialyzační péči, jež našim nemocným přináší řadu pozitiv,“ vypočítává MUDr. Vladimír Vojanec, vedoucí lékař Dialyzačního střediska B. Braun Avitum Nemocnice Bulovka, a dodává: „Společnost B. Braun Avitum také podporuje všechny nástroje a aktivity, které zlepšují péči o pacienta, byť by v konečném důsledku vedly k odkladu dialyzační léčby nebo snížení počtu pacientů v dialyzačním programu. To se týká jak podpory transplantačního programu, tak preventivních aktivit, jako je Světový den ledvin, ke kterému se v rámci osvětových a preventivních aktivit probíhajících na našich dialyzačních střediscích letos připojujeme již podesáté.“ V počtu pacientů zařazovaných na čekací listinu podle MUDr. Vojance dokonce střediska B. Braun Avitum převyšují národní průměr.
Kvalita vyžaduje patřičné vybavení
MUDr. Vojanec dále představuje filosofii, podle které se řídí jeho společnost při poskytování dialyzační péče. Základem je používání moderních, účinných a kvalitních dialyzačních monitorů stejně jako ostatního zdravotnického materiálu. Přístrojové vybavení je navíc v pravidelných intervalech obnovováno, což není ve všech dialyzačních střediscích úplně běžnou praxí. „Díky modernímu vybavení jsme schopni u našich nemocných dosahovat lepších medicínských i laboratorních výsledků, ať už se to týká krevního obrazu, minerálové homeostázy nebo dalších parametrů vztahujících se k samotnému dialyzačnímu režimu. V rámci snahy o neustálé zlepšování poskytovaných služeb tyto parametry pravidelně sledujeme a konzultujeme dosažené hodnoty s pacientem, aby věděl, jak se jeho stav vyvíjí,“ říká MUDr. Vojanec.
Kromě toho mají zaměstnanci k dispozici souhrnné výsledky celého střediska, které mohou srovnávat s ostatními dialýzami B. Braun Avitum v ČR i v zahraničí. V rámci těchto hodnocení se sledují i další parametry, např. kolik pacientů dosahuje cílových hodnot hemoglobinu, kolik procent pacientů má správně korigovanou hyperfosfatémii, kolik procent nemocných má doporučenou dialyzační dávku nebo jaké je množství podávané doprovodné farmakoterapie atd. „Z našich zkušeností vyplývá, že tato zpětná vazba díky srovnávání jednotlivých středisek mezi sebou vede k tomu, že se časem daří odstranit nedostatky u těch dialýz, které zpočátku dosahovaly horších výsledků, což celkově přispívá ke zvyšování kvality poskytované péče,“ poznamenává MUDr. Vojanec s tím, že toto hodnocení není samoúčelné: „I když tuto kontrolní činnost a ani např. lepší metabolickou a volumovou kompenzaci nemusí pacient pocítit bezprostředně, z dlouhodobého pohledu u něj vede dosahování lepších medicínských výsledků k menšímu množství pozdních komplikací a tím i příznivější prognóze.“
Zapomínat by se však nemělo ani na opakovanou edukaci a motivaci samotného pacienta k dodržování léčebných doporučení, která je také nedílnou podmínkou dosahování dobrých výsledků.
Není čistá voda jako čistá voda
Úsilí společnosti B. Braun Avitum, které směřuje ke zkvalitňování poskytované péče, se projevuje také ve velkém důrazu na používání kvalitní čisté vody. Přestože je toto téma dosti podceňované, je podle MUDr. Vojance důležité, protože během roku přijde pacient v rámci dialýzy do kontaktu s 24 000 litry dialyzačního roztoku a v případě hemodiafiltrace třeba až s 33 360 litry dialyzačně‑substitučního roztoku. Kvalita vody může mít vliv na další vývoj jeho zdravotního stavu. „Na našich střediscích proto používáme tzv. ultračistou vodu, která je díky dodavatelům našich úpraven vody o několik řádů čistší v porovnání s platnými hygienickými normami. Znamená to, že takto upravená voda neobsahuje žádné bakterie ani endotoxiny a další škodliviny. Abychom to mohli zajistit dlouhodobě, vodu pravidelně monitorujeme a necháváme provádět její mikrobiologické vyšetření a chemické rozbory,“ vysvětluje MUDr. Vojanec
Další přidanou hodnotou, kterou střediska B. Braun Avitum nabízejí svým pacientům, je podpora jejich mobility, a to nejen v rámci ČR, ale i v zahraničí. Díky zajištění dialyzační léčby v partnerských střediscích mohou zdejší pacienti jezdit na dovolenou či pracovní služební cesty, což také významně zvyšuje jejich kvalitu života.
Zdroj: Medical Tribune