Diagnostika vzácných onemocnění a jejich záchyt v ČR

SOUHRN

V posledních letech se začal zdůrazňovat zájem, ovšem v modernizované podobě, o personalizaci medicíny. Současně s ním došlo i k posunu vnímání významu chorob, z nichž každá obvykle postihuje jen nepatrnou část obyvatel, ale jako celek, vytvoříme‑li jednotící kategorii „vzácných chorob“, se stane problémem, kterému stojí za to se věnovat. Budeme‑li souhlasit s odhadem prevalence ve výši 6–8 %, bude to znamenat, že mezi 10 miliony obyvatel České republiky bude trpět některou z vzácných chorob až 800 000 osob. Protože příčina většiny ze vzácných chorob leží v lidském genomu, jejich diagnostika využívá převážně metody genetického testování v podobě cytogenetiky a molekulární genetiky. Nejslabším článkem péče o pacienty se vzácnými chorobami není ovšem diagnostika, i když i ta má své problémy, zvláště v technologické vybavenosti, ale léčení. To vyžaduje rovněž individuální přístup – pro vzácné choroby musejí být vyvíjeny zvláštní léčebné postupy – vzácné léky (orphan drugs), jejichž vývoj je velice nákladný, navíc s malou nadějí na odbyt, jenž by takové náklady pokryl. V každém případě Česká republika se zařadila mezi státy, které se vzácným chorobám budou v příštím období intenzivně věnovat, a vytvořila mezioborovou pracovní skupinu pro vzácné choroby při MZ ČR, přičemž vláda schválila plán Národní strategie pro vzácná onemocnění na období let 2010–2020.

Klíčová slova: definice vzácných chorob / prevalence, genofond / migrace, diagnostika / novorozenecký screening / alelně‑specifická léčba / léky pro vzácné choroby (orphan drugs) / aškenázští Židé / hemoglobinopatie a thalasémie / muskulární dystrofie / cystická fibróza / nádory prsu / chronická myeloidní leukémie / EUCERD / Orphanet / kontrola sestřihu / umělé chaperony / Národní strategie pro vzácná onemocnění

SUMMARY

Rare or orphan diseases have become an important target of health care activities all over the Europe within the last few years and the number of all of the patients who suffer from any of them is estimated to be more than 20 millions. As most of the orphan diseases are of genetic origin, molecular genetic and cytogenetic testing is the main diagnostic tool. Once the disease is identified a much more cumbersome search for optimal treatment follows – to invent for an orphan disease an orphan drug. Since 2009 when European Council Recommendation (2009/C 151/02) appeared, governments of individual member states prepared their own national plans for preventing morbidity, avoiding mortality and for improving the quality of life of affected persons. So did also the Czech Republic in 2010.

Key words: definition of rare diseases / prevalence / allele specific treatment / muscular dystrophy / cystic fibrosis / breast cancer / chronic myeloid leukemia / orphan drugs / splicing control / artificial chaperons / Czech national plan for rare diseases

ÚVOD

Jako mnoho jiných přívlastků, také označení „vzácné“ onemocnění je postaveno na hledisku ryze arbitrárním, tj. na četnosti, se kterou se příslušné onemocnění v populaci vyskytuje, tedy na počtu nemocných vztažených k určitému počtu „zdravých“ (ostatních) osob – např. < 1/2 000 (prevalence). Což ovšem není nejpřesnější, protože jejich prevalence záleží podobně jako u jiných chorob na vzniku, trvání, léčení a vyléčení, nebo úmrtí, a mohlo by se proto zdát, že přesnější údaje by bylo možno získat spíše z četnosti jejich vzniku (incidence). Rovněž i incidence má své nedostatky, neboť závisí na stanovení diagnózy, a z řady výzkumů vyplynulo, že klinické projevy nemusejí být vždy takové, aby ke stanovení správné diagnózy vedly. Do skupiny vzácných chorob patří onemocnění spadající prakticky do všech medicínských oborů. Nejčastěji se s nimi setkáváme v rámci pediatrie a z hlediska oborů vědních jde téměř v 80 % případů o choroby dědičné. Jak uvádí EURORDIS (European Organization for Rare Diseases, www.eurordis.org) – mezinárodní souručenství pacientských sdružení v Evropě – dnes je známo celkem 6 000–8 000 vzácných chorob. Celkový odhad postižených se v Evropě pohybuje mezi 20–30 miliony osob. Použijeme‑li odhad prevalence uváděný pro Evropu, tj. 6–8 % populace, zjistíme, že v ČR by mělo být více než 600 000 osob trpících některou ze „vzácných“ chorob, z nichž téměř 500 000 by mělo mít genetickou příčinu. Pokud se jejich diagnostika zakládá na klinických projevech, zjistíme je často až v dospělém věku. Protože se však jejich příčiny nacházejí v genomu, daly by se na této úrovni identifikovat již v novorozeneckém věku a dokonce i dříve. Snad tomu tak bude, až se diagnostika většiny těchto onemocnění na molekulární (genomové) úrovni stane součástí novorozeneckého screeningu. Diagnostika vzácných chorob, a to nikoli výjimečně, vstupuje i do preimplantační diagnostiky a stává se součástí vyšetření v rámci umělého oplodnění. Novorozenecký screening byl v posledních letech díky pokroku v přístrojovém vybavení v České republice rozšířen na 13 chorob. Ačkoli toto číslo je ve srovnání s některými dalšími státy stále relativně malé (např. USA 35, Spojené arabské emiráty 50), náš novorozenecký screening se dlouhou dobu omezoval na fenylketonurii a později i na vrozenou hypothyreózu, tedy na dobře léčitelné dědičné poruchy. K zásadnímu rozšíření došlo v roce 2010 (www.novorozeneckyscreening.cz). Relativní nevýhodou vzácných chorob z hlediska zdravotní péče je přes poměrně vysoký celkový počet postižených skutečnost, že každá z nich je jiná, a vyžadují tedy individuální přístup. Jejich diagnostika na úrovni identifikace příčiny není snadná, zvláště pak to platí u těch nemocí, kterých se vyskytuje velice málo (existují i takové, kdy je výskyt celosvětově omezen na jednu rodinu), bývá a dosud je většinou velice pracná a poměrně nákladná. V případě, že příčinou je změna v genomu postižené osoby, jisté vyhlídky má metoda celogenomového sekvenování, jehož současné náklady mohou dosahovat i více než 100 000 korun. A i v tomto případě je třeba zhodnotit případné nalezené změny z hlediska jejich příčinné souvislosti s pozorovaným postižením. Značnou výhodou je situace, kdy postižených je tolik, že výsledky lze porovnávat.

Kde je najdeme

Zeměpisný pohled nám ukáže, že četnost výskytu jednotlivých vzácných chorob je na různých územích odlišná. Zatímco někde jde o chorobu běžnou, jinde ji můžeme zařadit mezi vzácné. Totéž platí z hlediska lidských „ras“ a etnik. Učebnicovým příkladem jsou aškenázští Židé s častým výskytem některých vzácných onemocnění (např. Tayovy‑Sachsovy choroby, Niemannovy‑Pickovy choroby – typu A, Gaucherovy choroby – typu 1, familiární dysautonomie [FD], Bloomova syndromu, Fanconiho anémie – typu C, mukolipidózy IV [ML IV], cystické fibrózy [CF] s prevalencí vyšší než 1/100 osob, www.jewishvirtuallibrary. org/jsource/Health/genetics.html). Nepochybnou příčinou častého výskytu chorob s recesivní dědičností je vysoká míra pokrevnosti. Ta je běžná u různých izolátů na podkladě charakteru obývaného území, které vytváří těžko překročitelné hranice mezi populacemi, nebo u překážek ideologických (náboženství), jako je tomu např. v arabských zemích. Jiným vhodným příkladem nám mohou být hemoglobinopatie a thalasémie, o nichž můžeme prohlásit, že jejich domovinou je Afrika a z Evropy oblasti kolem Středozemního moře. Příčinou těchto chorob jsou změny v genomu, k jejichž rozšíření došlo selekčním tlakem působeným parazitární infekcí (Plasmodium) přenášenou pakomárem rodu Anopheles. V Evropě se nejčastěji vyskytují ve Francii, kde je srpkovitá anémie nejběžnější dědičnou chorobou a její prevalence u novorozenců odpovídá cca 1/2 400 (http://en.wikipedia. org/wiki/Sickle‑cell_disease# Africa). Svou prevalencí se tedy téměř dotýká hranice, kterou jsme si pro vzácné choroby stanovili. U nás je naopak skupina těchto onemocnění velmi vzácná. Olomouckým autorům, kteří v naší populaci našli více než 500 heterozygotů, se podařilo zachytit a identifikovat i homozygoty. ^1,2 V takovém případě však většinou jde o vnesené geny (alely) z oblastí s jejich vysokým výskytem. Do geografické distribuce stále výrazněji zasahuje migrace osob, a ačkoli si některé skupiny dlouho udržují určitou izolovanost, postupně dochází k jejich „rozpuštění“ ve většinové populaci. A tak se choroba běžná v oblasti, odkud pocházejí migrující osoby, může objevit jako vzácná u obyvatelstva, které migranty přijme, a jejich začleněním se tak rozšíří genofond původní domácí populace. Tato situace je projevem stále intenzivnější globalizace. Je třeba se zmínit ještě o jedné skutečnosti. Výskyt chorob není stálý, ale proměnlivý. Některých ubývá, jiných přibývá. Zvláště nápadné je to u infekčních chorob. Některé se podařilo prakticky vymýtit, jiné alespoň omezit, další stále hrozí vznikem pandemie (chřipka). V každém případě však dnes některých chorob přibývá, např. metabolických poruch (diabetes mellitus). Můžeme tedy být pyšní na potlačení varioly, ale měli bychom se stydět za obezitu, která začíná bujet již od dětského věku a která otvírá vstup mnohem závažnějším chorobám.

Proč se o ně zajímáme

Proč kategorie „vzácných“ chorob vznikla a proč jí v poslední době věnujeme tolik pozornosti? Přestože vzácné choroby vyžadují často i zvláštní diagnostický přístup, neběžné léčebné postupy a prostředky – „orphan drugs“ (patří do finančně velmi náročné části zdravotní péče), patrně hlavně proto, že takto definovaná skupina nemocných rozhodně není co do počtu zanedbatelná. Vzácné choroby mohou být reklamním štítem hnutí za personalizaci medicíny. Zvlášť dobře lze tento vývoj dokumentovat na nádorových onemocněních, kdy se nejstarší léčebné postupy snažily tehdy dostupnými prostředky, ať už fyzikálními nebo chemickými, o potlačení nádorového procesu zabíjením nádorových buněk. Pochopitelně se ukázalo, že mezi nádory existují značné rozdíly v citlivosti na použité prostředky, a ta se navíc díky vysoké proměnlivosti může v průběhu onemocnění měnit. Linie nádorových buněk úspěšně zahubená použitým postupem může být nahrazena linií jinou, s poněkud odlišnou genetickou výbavou, která ji činí na původní léčbu necitlivou. Ta mohla být v původním nádoru přítomna jako nepatrná příměs a potlačováním citlivé linie se dostala do selekční výhody, čímž se stala nositelkou nádorového procesu. Ponecháme‑li stranou chirurgické odstranění nádoru, které i dnes může patřit mezi nejúspěšnější zákroky, v současné době je všeobecně přijímán názor, že za vznik a vývoj nádoru zodpovídá větší počet změn různých genů. Nejčastěji nalézáme odchylky genů uplatňujících se v reparačních procesech nukleových kyselin, v genech ovládajících buněčný cyklus či zajišťující programovanou buněčnou smrt. Některé z „odpovědných genů“ jsou pro určitý druh nádorů charakteristické, např. BRCA1, BRCA2 a RAD51C (BROVCA1, BROVCA2 a BROVCA3) pro nádory prsu a vaječníků. K nim se druží další geny, takzvané geny modifikátory, v tomto případě HRAS1, jejichž odchylky však již nejsou tolik specifické a nacházíme je u mnoha jiných nádorových procesů. Změny některých dalších genů jsou významné z hlediska volby léčby – HER2. Postupně byly identifikovány další a další geny, které mohou nějakým způsobem ovlivňovat průběh onemocnění, např. jeho agresivitu (proliferační aktivitu), schopnost vaskularizace,³ metastazování, citlivost na léčbu atd. (např. AEG‑1 neboli MTDH). V době, kdy ještě nebyly jednotlivě identifikovány, jsme tyto geny shrnovali do tzv. genového pozadí, z jehož neurčitých obrysů se díky stále dokonalejším metodám výzkumu postupně vynořují. Podobných příkladů lze nalézt více. Totéž, co jsme uvedli v případě nádorů prsu, platí i v případě chronické myeloidní leukémie. Léčba chronické myeloidní leukémie, které dominuje vznik fuzního genu BCR/ABL s kinázovou aktivitou, která se vymanila z područí normálních regulačních mechanismů, byla v posledních letech obohacena o látky, jež potlačují aktivitu uvedené kinázy. Činí to tak, že v její molekule obsadí místo pro přísun energetického zdroje nezbytného pro její činnost. Avšak některé mutační změny v molekule ji mohou učinit necitlivou na podávaný lék (imatinib mesylate). Přirozeně se vyskytují velice zřídka, ale mohou vznikat i v průběhu léčby. Podaří‑li se změnu v molekule (mutaci) odpovídající za rezistenci identifikovat, lze z palety jiných prostředků s podobným účinkem vybrat ten, který bude účinkovat i na změněnou kinázu. Také se zdá, že dalším účinným prostředkem by mohlo být využití RNA interference, která vede k rozpadu molekul informační RNA, čímž blokuje jejich translaci do bílkovinné podoby kinázy. Vedle již zmíněného fuzního genu se během onemocnění mohou ovšem uplatňovat i další geny, které přispívají k charakteru onemocnění. Jejich produkty nebo transkripční faktory mohou být ovlivněny právě působením deregulované kinázy – produktem BCR/ABL (P‑protein – produkt genu MDR1 [nyní ABCB1], STAT5, FLT3, TERT, atd.).

Moderní diagnostika

Poslední desetiletí je naplněno technologickým skokem v diagnostických možnostech, v jehož v důsledku přibývá informací o příčinách dědičných nemocí na molekulární úrovni. Jestliže se pokusíme o jistou systematiku příčin, můžeme je rozdělit na hlavní a vedlejší a na vnitřní a vnější. Hlavní příčinu můžeme často přiřknout určitému genu, o vedlejší se podělí celý zbývající genom, respektive jeho stav. Stav genomu, tedy náš genotyp, můžeme považovat za příčinu vnitřní, vnější příčinou jsou nepochybně vlivy prostředí, které v různé míře zasahují do formování našeho fenotypu. Domácí laboratorní diagnostické služby namířené na identifikaci změn genomu najdeme v databázi umístěné na serveru Ústavu hematologie a krevní transfuze (www.uhkt.cz/nrl/db). Některým diagnostickým cílům se věnuje relativně velký počet laboratoří, např. kontrolou kvality pro faktor V Leiden (trombofilní mutace) prošlo 33 domácích laboratoří, jiné cíle jsou předmětem zájmu jen výjimečně, což platí nejen pro Českou republiku, ale všeobecně. Sebevědomější laboratoře, které se již odvážily na mezinárodní kolbiště, pak najdeme v evropské databázi Orphanetu (www.orpha.net/consor/cgi‑bin/ClinicalLabs. php?lng=EN) nebo v databázi americké (www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/ GeneTests). Nabídka diagnostického testování v nich je pochopitelně mnohem širší, proto je v oblasti diagnostiky vzácných chorob nanejvýš potřebná mezinárodní spolupráce. Technologickému pokroku v oblasti molekulární diagnostiky začíná dominovat celogenomové sekvenování, jehož stále širší aplikace rozkrývá variabilitu našeho genomu – jeho interindividuální rozdíly, a to jak z hlediska „zdraví“, tak „nemoci“. Za „stav zdraví“ můžeme považovat vyváženost mezi vnitřními a vnějšími vlivy, které by ji mohly porušit, přičemž v rámci těch vnitřních přetrvává takový dostatek sil udržujících potřebnou homeostázu, že ty nepříznivé mohou potlačovat dlouhodobě, i když nikoli donekonečna a za jakýchkoli okolností. Variabilitě lidského genomu se věnuje projekt Variom, který si za východisko původně předsevzal analýzu celogenomových sekvencí 1 000 nepříbuzných osob. Jak narůstal počet vyšetřených, ukázalo se, že variabilita lidského genomu stanovená na tak velikém/malém vzorku nezachytí alely, které v populaci nejsou dost časté. Zároveň začaly postupně klesat náklady na jedno vyšetření, a to natolik, že byl projekt rozšířen, a začalo se uvažovat o vyšetření 2 500 osob. V této oblasti diagnostiky zůstáváme za vyspělými státy zřetelně pozadu, zvláště pak po stránce technického vybavení. Zřejmě největšího pokroku dosahuje nyní Asie v čele s Čínou, která počtem institucí, odborných pracovníků a přístrojovým vybavením začala předstihovat i Spojené státy americké. Také lze pozorovat, že z hlediska ekonomického, tj. využití nákladných investic do nových technologií a získání kvalifikovaných odborníků (bioinformatiků), kterých je celosvětový nedostatek, se rozšiřují nabídky komerčních institucí, jež se orientují na služby. Dnes není problém nechat si takové vyšetření provést laboratoří sídlící třeba v Malajsii.

Politikum

Minulý rok přinesl v Evropské unii značný pokrok v oblasti vzácných chorob, na kterém se podílela i Česká republika. V roce 2009 byl na základě rozhodnutí Evropské komise z 30. listopadu (2009/872/EC) vytvořen Výbor expertů pro vzácné choroby EUCERD (www. eucerd. eu). Tím, že vzácné choroby vstoupily do středu pozornosti nejen v USA (Office of Rare Disease Research, ORDR – USA, http://rarediseases.info.nih.gov/), ale i v Evropě (Rare Disease Task Force – www.rdtf.org, Orphanet – www.orphanet. org), začaly členské státy EU tuto problematiku cíleně zařazovat do státem podporované zdravotní péče. Tak se i u nás v době našeho předsednictví EU ustavila Meziresortní a mezioborová pracovní skupina pro vzácná onemocnění při MZ ČR. V jejím rámci pak vznikl návrh Národní strategie pro vzácná onemocnění na léta 2010–2020, který byl vládou ČR přijat v červnu 2010.

Pacientská sdružení

Na tyto aktivity začaly postupně reagovat i farmaceutické firmy, takže dnes existuje a stále se rozšiřuje celá oblast léčiv, která řadíme mezi tzv. „orphan drugs“. Jejich vývoj, jak ukázalo jednání 11th Workshop on Partnering for Rare Disease Therapy Development – EPPOSI (29. a 30. 11. 2010, Praha), velice významně podporují občanská sdružení pacientů, která jsou v zahraničí obvykle účastníky procesu jejich schvalování a stanovení ceny.

Prevence a léčba

Prevence vzácných chorob z hlediska odstraňování jejich příčin v podobě úprav lidského genomu není v současnosti reálná, nicméně alespoň u některých lze ovládat fenotypové projevy. Pro vzácné choroby je hledání odpovídajících léčiv náročné a z hlediska jejich hledání, zkoušení a konečně i výroby také značně „neekonomické“. Tyto tzv. „orphan drugs“ představují pro farmaceutický průmysl zátěž, kterou musí nějakým způsobem nahradit. Mohly by se jim např. věnovat firmy zaměřené na výrobu léčiv, které již ztratily patentovou ochranu a které nejsou zatěžovány licenčními poplatky, a přesto si zachovaly určitou výzkumnou kapacitu. Vždy však zůstávají problémy s klinickým zkoušením, protože bývá obtížné sestavit dostatečně velkou reprezentativní skupinu pacientů. V rámci agentury EMA – European Medicines Agency (http://www.ema.europa.eu/) se toutoskupinou léčiv zabývá Committee for Orphan Medicinal Products (COMP). Na stránkách Evropské komise lze nalézt i seznam „orphan drugs“ (http:// ec.europa. eu/health/documents/community‑register/ html/alforphreg.htm).

Personalizace medicíny

Pokrok v léčení dědičných vzácných chorob je vlastně současně projevem rozvoje personalizace medicíny, která se v oblasti dědičných chorob dostává na úroveň alelně specifické léčby. Ta se uplatňuje především tam, kde se patogenní alely daného genu nacházejí ve větším množství, jako je tomu např. u muskulární dystrofie4 nebo cystické fibrózy,5 a tyto alely se v populaci „pravidelně“ vyskytují jako odpovědné za patologický stav. V rámci již dlouho zkoušené genové terapie, zatím nepříliš úspěšné, jsou to např. sestřihové mechanismy, které dokážeme ovlivňovat. Můžeme např. vyřadit terminanční účinek předčasně zařazeného STOP kodonu v některém ze zbytných exonů6,7 nebo nahrazovat funkci přirozeného chaperonu nízkomolekulární chemickou náhražkou, jakou je třeba fenylbutyrát sodný.8 Předpokladem léčby je však v každém případě přesná a kompletní diagnostika, použitá stejně jako na ni navazující léčba bez jakékoli formy diskriminace, ať vzhledem k počtu nemocných, ekonomické situaci, etnické příslušnosti, společenskému postavení či věku. V poslední době se farmaceutické firmy začínají zajímat i o diagnostiku, zcela v souladu s nezbytností vybrat pro daný lék správného pacienta. Tím, jak stoupá počet známých „biomarkerů“, které nám umožňují charakterizovat danou osobu mnohem podrobněji, než tomu bývalo, stejně tak můžeme mnohem podrobněji charakterizovat danou chorobu, její příčinu, stadium vývoje a vyhledat vnitřní a vnější faktory, které její průběh ovlivňují. Tím se uzavírá kruh péče o pacienta i výběr správného léčebného postupu a použitých prostředků (www.scripintelligence.com/biomarkers). Léčebných prostředků naštěstí co do výběru také přibývá včetně specifičností cílů jejich zásahu.^3,9,10 O významu úzkého vztahu mezi diagnostikou a léčbou není nejmenších pochyb, jen dnes bývá složitější vyhledat všechny potřebné diagnostické ukazatele a vybrat pro danou situaci vhodný lék, neboť mezi hlediska, která je třeba při výběru léku použít, patří nezbytně i procesy, kterým podaná látka v organismu podléhá (farmakokinetika). Ty, které jsou geneticky dané, můžeme rovněž otestovat vyšetřením genotypu pacienta a jeho funkčního stavu, ale ani zde bychom neměli zapomínat na další vlivy, přicházející z vnějšku. Pro lékaře je samozřejmé vnímat význam kombinace více léčiv, nesmějí však opomíjet pacientovy zvyklosti, ať už se to týká např. diety, ale i dalších faktorů pocházejících z jeho minulosti. 

Epidemiologie – jaké množství a druhy se u nás vyskytují

Situace pacientů se vzácnými chorobami je dána úrovní zdravotní péče, která je na daném území poskytována. Proto si také vzácných chorob všímají především ty státy, které disponují dostatečně kvalitní zdravotní péčí a potřebnými prostředky. Pravda je, že epidemiologické studie o vzácných chorobách nám většinou chybějí (s několika málo výjimkami metabolických vad a chromosomálních aberací), a tak ani přesně nevíme, kolik takových nemocných v naší republice žije. Do jisté míry nám pomáhají údaje celoevropské (tab. 1),

 které však vycházejí z dat poskytnutých jen některými státy Evropské unie, a musíme je tedy považovat za přibližné. Domácí statistiky zveřejňované ve zdravotnických ročenkách vypovídají pouze o některých, a to ještě se značným zpožděním. Jsou závislé na podávaných hlášeních, která nebývají definována vždy optimálním způsobem, viz např. vrozené vady. Hlášení je omezeno na vady zjištěné do konce prvního roku života, čímž je již předem řečeno, že později identifikované nejsou do statistiky zahrnuty. Kromě toho se hlášení omezuje jen na malou skupinu stavů, navíc podstatou a diagnosticky zcela nesouměřitelných. Proto by bylo žádoucí zavést systém evidence vzácných chorob a přizpůsobit jej vývoji medicíny, k němuž v posledním období dochází, s ohledem na množství informací, které prudce narůstá.

LITERATURA

1. Indrák K, Brabec V, Divoký V, et al. Strukturní varianty hemoglobinu v České republice Vnitř Lek 1995;41:13–20.

2. Brabec V, Indrák K, Fortová H, et al. Hb Hb Nottingham or alpha 2 beta 2 98 (FG5) Val‑‑> Gly in a Czech child. Ann Hematol 1994;69:93–95.

3. Merdzhanova G, Gout S, Keramidas, et al.The transcription factor E2F1 and the SR protein SC35 control the ratio of pro‑angiogenic versus antiangiogenic isoforms of vascular endothelial growth factor‑A to inhibit neovascularization in vivo. Oncogene 2010;29:5392–5403.

4. Miyagoe‑Suzuki Y, Takeda S. Gene therapy for muscle disease Experimental Cell Research 2010;316:3087–3092.

5. Prayle A, Smyth AR. Aminoglycoside use in cystic fibrosis: Therapeutic strategies and toxicity. Current Opinion in Pulmonary Medicine 2010;16:604–610.

6. Pistoni M, Ghigna C, Gabellini D. Alternative splicing and muscular dystrophy. RNA Biol 2010;7:441–452.

7. Apostolatos H, Apostolatos A, Vickers T, et al. Vitamin A metabolite, all‑trans‑retinoic acid, mediates alternative splicing of protein kinase C deltaVIII (PKCdeltaVIII) isoform via splicing factor SC35. Journal of Biological Chemistry 2010;285:25987–25995.

8. Mizukami T, et al. Sodium 4‑phenylbutyrate protects against spinal cord ischemia by inhibition of endoplasmic reticulum stress. Journal of Vascular Surgery 2010;52:1580–1586.

9. Popescu AC, Sidorova E, Zhang G, et al. Aminoglycoside‑mediated partial suppression of MECP2 nonsense mutations responsible for Rett syndrome in vitro. Journal of Neuroscience Research 2010;88:2316–2324.

10. Mashima T, Okabe S, Seimiya H. Pharmacological targeting of constitutively active truncated androgen receptor by nigericin and suppression of hormone‑refractory prostate cancer cell growth. Molecular Pharmacology 2010;78:846–854.

Internetové odkazy

http://en.wikipedia.org/wiki/List_of_genetic_disorders

www.orpha.net/consor/cgi‑bin/Disease_Search.php?lng= EN&search=Disease_Search_List

www.novorozeneckyscreening.cz/index.php?pg=lekari‑‑informace‑o‑chorobach‑vysetrovanych‑v‑cr

www.rarediseases.org/search/rdblist.html

www.rarediseases.org/search/orglist.html

Zdroj: Medicína po promoci