Diagnostika typu Ca plic – kde jsme a kam směřujeme

V rámci 24. evropského kongresu patologů se konalo symposium společnosti AstraZeneca, kterému předsedal profesor John Gosney (Royal University Hospital, Liverpool). Jak v úvodu podotkl, dnes se již karcinom plic nedělí na malobuněčný a nemalobuněčný s charakterem adenokarcinomu nebo dlaždicobuněčného karcinomu a s určitým procentem nediferencovatelných případů. Díky biomarkerům a jejich prediktivní hodnotě mají nyní nejen patologové, ale především jejich partneři v klinických oborech novou šanci na zpřesnění diagnostiky typu plicního karcinomu u konkrétního pacienta, podle něhož lze určit pravděpodobnou účinnost léčby, zejména terapie inhibitory tyrosinkináz. Podle J. Gosneye jsme na počátku výzkumu, který v budoucnosti přinese mnohé potěšitelné překvapení pro patology, klinické lékaře, ale především pro pacienty.

O klinickém významu testování biomarkerů u pokročilého plicního karcinomu hovořil profesor Rafal Dziadziuszko (Uniwersytet Medyczny, Gdaňsk). Podle biologických vlastností se diagnóza nemalobuněčný plicní karcinom rozpadá do skupiny chorob s odlišným chováním, citlivostí k léčbě i prognózou pro pacienta. O povaze nádoru si lze učinit představu na základě vyšetření doposud známých biomarkerů. V současnosti se v praxi uplatňují hlavně varianty K‑ras a mutace genů pro receptor pro epidermální růstový faktor (EGFR), které jsou lokalizovány především na exonech 18 až 21 sedmého chromosomu. Některé z nich jsou spojeny s citlivostí, jiné s rezistencí na určitý druh léčby. O významu mutací EGFR poprvé referovaly dvě skupiny bostonských vědců v roce 2004. V roce 2005 bylo uveřejněno (Marchetti, JCO), že mutace EGFR nesou jen adenokarcinomy, nikoli karcinomy dlaždicobuněčné ani velkobuněčné. Letošní ASCO přineslo pozorování francouzských autorů, kteří sledovali výskyt mutace EGFR u 10 117 pacientů bělošské populace. Výskyt mutací EGFR byl desetiprocentní, z čehož tvořilo opět 10 % mutace vzácné. Vícero prací se zabývá vznikem mutací v průběhu léčby, a tím i změnou reakce na léčbu. Jde především o mutace T790M, amplifikace EGFR a transformace nemalobuněčného karcinomu na malobuněčný.

V roce 2009 byly v odborném časopisu New England Journal of Medicine uveřejněny výsledky studie IPASS, které potvrdily význam mutace EGFR pro senzitivitu k léčbě inhibitorem tyrosinkinázy (gefitinibem). U pacientů s nádory nesoucími „senzitivující“ mutace byla i v dalších studiích s první generací inhibitorů tyrosinkináz (TKIs) v první linii léčby shledána statisticky významně delší doba do progrese (PFS), a to jak v porovnání s chemoterapií samotnou, tak s pacienty s nádory bez mutace EGFR léčenými gefitinibem. Hlavní nežádoucí účinek v ramenech léčených gefitinibem byl průjem, který byl dobře léčebně ovlivnitelný. Také kvalita života a zmírnění příznaků choroby (kašel, bolest, dušnost) byly ve skupině pacientů s pozitivitou mutace EGFR léčených gefitinibem výrazně příznivější ve srovnání s komparativními rameny studie (IPASS).

Od roku 2005 byly uveřejněny výsledky řady studií s gefitinibem, erlotinibem a v poslední době i novým ireversibilním inhibitorem tyrosinkinázy, afatinibem. Léčebná odpověď na léčbu inhibitory tyrosinkináz se pohybuje mezi 60 až 80 %, což je minimálně dvojnásobek v porovnání s chemoterapií. Medián doby do progrese (PFS) je 9 až 13 měsíců u TKIs, u chemoterapie se medián PFS pohybuje okolo 6 měsíců. Obecným rysem všech uveřejněných studií je nevýznamný rozdíl v době celkového přežití (OS) ve všech ramenech. Předpokládá se, že OS je ovlivněn léčbou relapsu onemocnění ve všech skupinách, a to i terapií TKIs u pacientů v kontrolní skupině.

V současnosti poutají pozornost další mutace, jež by mohly sloužit jako cíle pro léčebný zásah do nádorového růstu. Jde především u fuzi ALK‑EML4, onkogen ROS1 a o amplifikaci onkogenu MET.

Závěrem své prezentace položil profesor Dziadziuszko otázky dalším řečníkům. Je nutné provést genetické testování u všech vzorků plicních karcinomů? Je lépe provádět testování sekvenčně, nebo paralelně? Při rozvažování nad odpověďmi jistě hraje významnou roli stav pacienta a zamýšlený léčebný postup, ubíhající čas i cena vyšetření. Patolog by se měl stát blízkým partnerem klinického onkologa, aby společně hledali řešení pro každého konkrétního pacienta.

Patolog v centru dění

Význam laboratorní histologie a cytologie v době molekulární diagnostiky rozebral předsedající profesor John Gosney. Ještě v roce 2005 si vystačili patologové v diagnostice plicních karcinomů s elektronovým mikroskopem. Příchod „chytrých léků“ počínaje pemetrexedem však vyžaduje stále přesnější diagnostiku typů plicních karcinomů a rozlišení na malobuněčný (SCLC) a nemalobuněčný karcinom (NSCLC) v současné době není možné považovat za dostatečné. Díky zpřesněným imunohistochemickým metodám klesá v dobrých laboratořích podíl nespecifikovaných nediferencovaných plicních karcinomů. Požadavky klinických onkologů si vynutily na patologických laboratořích, aby se podílely na spolurozhodování o léčbě. Je známo, že již zmíněný pemetrexed lépe ovlivní nedlaždicobuněčné typy karcinomů, proto je důležitá imunohistochemická diagnostika typů NSCLC.

Poznatky o diferencované účinnosti inhibitorů tyrosinkináz (gefitinib, erlotinib) u nádorů s genetickými mutacemi si vynutily i rozvoj metod molekulárního testování. V současnosti se rutinně testují mutace receptoru pro epidermální růstový faktor (EGFR, 12 až 15 % NSCLC u bělošské populace), nověji se rozbíhá také testování fuze ALK‑EML4 (méně než 5 %).

Požadavky na zpřesňující se diagnostiku dostávají patologa do situace, kdy se po něm chce více a více informací z velmi malého vzorku, často získaného při probatorní bronchoskopické biopsii (needle biopsy), čítajícího několik desítek (možná) reprezentativních buněk. V této situaci je nutné, aby měl patolog k dispozici klinické údaje k rozhodování, jaký vyšetřovací algoritmus použije. Měl by znát význam svého vyšetření pro konkrétního pacienta. Stejně jako se hovoří o „tailored therapy“, mělo by se zvažovat zavedení termínu „personalizovaná diagnostika“. Mutace EGFR lze očekávat u nekuřáků, spíše u žen v dobře diferencovaném adenokarcinomu, fuze ALK‑EML4 zase u mladých nekuřáků s typickými diferencovanými signet ring cells. Patolog již není „posledním soudcem“, ale stává se rovnoprávným partnerem v diagnosticko‑terapeutickém týmu.

Revoluce v patologii

Profesor Manuel Salto‑Tellez (Queen’s University Belfast) hovořil o dramaticky se měnících podmínkách a možnostech spolupráce patologů s onkology, o zodpovědnosti, kterou nové léčebné a diagnostické postupy na patology uvalila. V současnosti kliničtí lékaři požadují genetické vyšetření u několika typů nádorů, u nichž se podle výsledků rozhoduje o léčbě novými léky – monoklonálními protilátkami a inhibitory tyrosinkináz. Nikdy v historii tolik nezáleželo na přesném provedení správného laboratorního testu jako nyní, prohlásil profesor Salto‑Tellez. Patolog by měl umět zvolit správný typ testu a také pořadí, v jakém jsou jednotlivá vyšetření prováděna. Zatímco pro testování mutací EGFR jsou používány metody RT‑PCR či sekvenování, pro vyšetření EML‑ALK není doposud stanoven celosvětově přijatý standard. V USA doporučuje FDA pro genetické testování metodu FISH, která je spolehlivá, specifická, ale nejdražší ze všech dostupných. Evropa toto oficiální doporučení postrádá a záleží na konkrétní laboratoři, jaký typ testu zvolí (screeningovou metodu – imunohistochemii, kterou konkrétní primární protilátkou). Při jakýchkoli pochybnostech nebo nejednoznačných výsledcích by však mělo přinést potvrzení vyšetření metodou FISH. Vždy je nutné přihlédnout ke klinickému významu prováděného testu. Součástí rutinní praxe pak musí být i kontrola kvality prováděných vyšetření, která by měla být standardizována a srovnatelná ve všech laboratořích.

Další otázkou, již musí patolog zodpovědět, je, zda bude postupovat při vyšetření podle požadavků klinického pracoviště nebo zda si určí další algoritmus sám (reflexní vyšetření). Zatímco čekání na žádanku od klinika může oddálit výsledek o celé týdny (až o 26 dní spočítal profesor Salto‑Tellez), při reflexním způsobu vyšetření je znám stav biomarkerů (mutace EGFR) průměrně za 3,6 dne. Na jedné straně je cena vyšetření, na druhé zase čas, který pacientovi ubíhá při čekání na „konečnou“ diagnózu.

Profesor Salto‑Tellez zopakoval, že původně navrhovaná WHO klasifikace plicního karcinomu již není relevantní. Je lehce doložitelné, že správně indikovaná léčba monoklonálními protilátkami a inhibitory tyrosinkináz i přes nákladnost přesné diagnostiky přináší značné úspory do systému zdravotní péče o onkologicky nemocné.

Profesor Salto‑Tellez doložil svá tvrzení o významu testování často diskutovanou studií BATTLE, v níž bylo 225 předléčených pacientů s pokročilým NSCLC randomizováno k léčbě různými typy TKIs podle výsledků vyšetření biomarkerů. Ačkoli se doposud diskutuje, zda v každé skupině byl reprezentativní vzorek pacientů, potvrdila tato studie, že genetické testování má význam pro predikci úspěšnosti léčby. Budoucnost přinese pravděpodobně další možnosti paralelního testování více biomarkerů současně, očekává se i příchod metod umožňujících určit stav biomarkerů z krevního vzorku.

Profesor Salto‑Tellez uzavřel své vystoupení vizí do budoucnosti, kdy bude patolog ústřední postavou managementu péče o pacienta.

Zdroj: Medical Triibune