Diagnostika idiopatických střevních zánětů

Souhrn

Idiopatické střevní záněty (inflammatory bowel diseases, IBD) jsou chronická zánětlivá onemocnění trávicí trubice s nejasnou etiologií a patogenezí. Rozlišujeme dvě hlavní formy IBD – Crohnovu nemoc (CN) a ulcerózní kolitidu (UC). V současnosti neexistuje žádný specifický marker pro diagnostiku IBD. Diagnóza je založena na kombinaci klinického, laboratorního, endoskopického, radiologického a histologického vyšetření. Diferenciální diagnostika IBD je široká a zahrnuje vedle infekčních nemocí také neifekční příčiny, jako jsou ischemická kolitida, NSAID kolitida, postradiační kolitida, kolitida při divertikulární nemoci, nádory a jiné. Onemocnění IBD je charakteristické výskytem střevních i mimostřevních komplikací.

Klíčová slova: idiopatické střevní záněty • Crohnova nemoc • ulcerózní kolitida • diagnóza • kolonoskopie

Summary

Inflammatory bowel diseases are chronic, inflammatory disease of the gastrointestinal tract with unclear etiology and pathogenesis. We distinguish two main forms of IBD – Crohn’s disease (CN) and ulcerative colitis (UC). There is currently no specific marker for the diagnosis of IBD. The diagnosis is based on combination of clinical, laboratory, endoscopic, cross‑sectional imaging and histological investigations. Differential diagnosis is wide and includes, in adittion to infectious diseases, non‑infectious causes such as ischemic colitis, NSAID colitis, postradiation colitis, colitis asociated with diverticulitis, tumors and others. IBD is characterized by the occurrence of intestinal and extraintestinal complications.

Key words: inflammatory bowel diseases • Crohn’s disease • ulcerative colitis • diagnosis • colonoscopy

Úvod

Idiopatické střevní záněty (inflammatory bowel diseases, IBD) představují chronická zánětlivá imunitně zprostředkovaná onemocnění postihující trávicí trubici. Etiologie idiopatických střevních zánětů je stále neznámá, patogeneze je známa pouze částečně. V klinické praxi rozlišujeme dvě hlavní formy IBD – Crohnovu nemoc (CN) a ulcerózní kolitidu (UC).

Crohnova nemoc je definována jako chronický, transmurální, granulomatózní zánět postihující segmentálně nebo plurisegmentálně kterýkoli úsek trávicí trubice. Ulcerózní kolitida je chronický hemoragicko‑katarální nebo ulcerózní zánět, který chronicky exacerbuje, postihuje sliznici konečníku a šíří se kontinuálně v různém rozsahu do orálních částí tračníku.

V klinické praxi se u 10–15 % pacientů setkáváme s chronickým zánětem tlustého střeva, který vykazuje klinické i histopatologické atributy jak Crohnovy nemoci, tak ulcerózní kolitidy. Pro tento typ zánětu používáme termín IBD‑U (IBD­‑unclassified), tj. neklasifikovaný střevní zánět postihující tlusté střevo.¹

Epidemiologie

Incidence a prevalence IBD vykazuje značné geografické a socioekonomické rozdíly. Idiopatické střevní záněty postihují především populace ekonomicky vyspělých zemí. V Evropě trpí IBD více než 3,5 milionu lidí, přičemž v západní Evropě je incidence téměř dvakrát vyšší v porovnání s východní Evropou. Průměrná roční incidence UC a CN v ČR je odhadována na 5–15/100 000, prevalence u CN je 205/100 000 a u UC 236/100 000 obyvatel. V České republice je v současné době evidováno 55 000 pacientů s IBD.^2,3

Etiopatogeneze

Etiopatogeneze IBD je stále neznámá. Předpokládá se multifaktoriální působení genetické predispozice, poruchy homeostázy mezi střevním mikrobiomem a hostitelským organismem, spolu se změnou imunitní odpovídavosti za současného působení zevních faktorů. Onemocnění tak vzniká v důsledku abnormální reakce imunitního systému u geneticky vnímavých jedinců. Imunitní systém chybně rozpoznává fyziologické mikrobioty v tlustém a tenkém střevě a nesprávně je interpretuje jako patogeny. Průběh onemocnění je heterogenní se širokým spektrem projevů střevních i mimostřevních.⁴

Klasifikace IBD

Klasifikace idiopatických střevních zánětů je založena nejen na rozsahu onemocnění, ale také na klinické aktivitě onemocnění nebo na endoskopickém hodnocení. Ke klasifikaci Crohnovy nemoci používáme nejčastěji tzv. Mon­treal­skou klasifikaci, která vychází z věku v době stanovení diagnózy, lokalizace nemoci a jejího chování (tab. 1).

Ulcerózní kolitidu, resp. její aktivitu hodnotil index, který vytvořili ­Truelove a Witts v roce 1954. V současnosti je v klinické praxi nejvíce užívanou klasifikací aktivity tzv. Mayo index, který představuje čtyřstupňovou škálu 0–3 (tab. 2).

Obdobně jako u Crohnovy nemoci lze ulcerózní kolitidu klasifikovat také dle Montrealské klasifikace (tab. 3).

Klinický obraz

Ulcerózní kolitida

Typickými příznaky UC jsou bolesti břicha, průjmy, tenesmy a krvácení z konečníku. Intenzita obtíží je závislá na aktivitě zánětu a stoupá s rozsahem postižení střeva.

Zánět izolovaný na rektum (proktitida) postihuje asi 25 % pacientů. Levostrannou formu kolitidy, kdy je postiženo rektum, sigmoideum a descendens až po oblast lienální flexury, diagnostikujeme u 45 % nemocných. Totální tvar (pankolitida), kdy je postižen celý tračník, se objevuje asi u 30 % nemocných.

Podle aktivity zánětu je možné dělení UC na lehkou, středně těžkou a těžkou.

Pro stanovní aktivity se v klinické praxi používají různé indexy, které jsou založeny na klinických symptomech, endoskopickém nálezu a také na laboratorních parametrech.

Montrealská klasifikace aktivity ulcerózní kolitidy hodnotí počet krvavých stolic/24 hodin, tělesnou teplotu, tepovou frekvenci, hodnotu hemoglobinu, sedimentaci erytrocytů a C‑reaktivního proteinu (CRP) (tab. 3). V praxi nejvíce užívaným indexem aktivity je tzv. Mayo index, který zahrnuje počet stolic a přítomnost krve, a navíc endoskopický nález a celkové hodnocení stavu pacienta (tab. 2).

Padesát procent pacientů má při první atace UC lehkou formu onemocnění, 6–19 % má od počátku těžkou nemoc.

Další průběh onemocnění je u 40–65 % nemocných chronický – intermitentní (remise se střídají s obdobími relapsů), 5–10 % nemocných má chronický kontinuální průběh charakterizovaný trvalou aktivitou nemoci. Během onemocnění dochází v průběhu 10 let u 10–30 % pacientů k extenzi zánětu na proximální úseky tlustého střeva.⁵

Klinické obtíže se mohou u jednotlivých forem poněkud lišit a jsou zcela závislé na rozsahu postižení tlustého střeva. Proktitida je charakteristická tzv. rektálním syndromem, kdy dominují tenesmy (bolestivé opakované nucení na stolici, které není doprovázeno uspokojivým vyprázdněním), často s odchodem hlenů a krve, obvykle bez bolestí břicha. Levostranná kolitida je charakteristická bolestmi břicha, resp. levého dolního kvadrantu, a krvavými průjmy, tzv. syndromem kolitickým. Pankolitida je obvykle spojena s intenzivními křečovitými bolestmi břicha, frekventními krvavými průjmy a také s celkovými projevy. Mohou se objevit extraintestinální příznaky kloubní (periferní artritida I. typu), kožní (pyoderma gangrenosum) nebo oční (uveitida, episkleri­tida).

V klinickém obraze akutní vysoce aktivní pankolitidy jsou časté systémové příznaky, hubnutí, sideropenická anémie, leukocytóza, trombocytóza, elevace hodnot CRP, únava, febrilie. Přítomnost celkových příznaků a bolestí břicha vždy nutí pomýšlet na možné komplikace, případně jiné koincidující onemocnění.

Intestinální komplikace UC zahrnují krvácení, fulminantní kolitidu a perforaci.

Nejzávažnější komplikací UC je toxické megakolon (1,6–21,4 %), méně časté u CN s postižením tračníku (0,3–2 %). Jedná se o paralytický ileus s dilatací trans­versa nad 6 cm na nativním snímku břicha a se systémovou zánětlivou odpovědí organismu s rizikem perforace tračníku a vzniku peritonitidy.⁶ Dalšími střevními komplikacemi jsou střevní nádory. Riziko kolorektálního karcinomu narůstá s délkou trvání onemocnění a také s rozsahem střevního postižení.

Crohnova nemoc

Klinický obraz CN je velmi variabilní a je závislý na lokalizaci, rozsahu zánětu a na charakteru zánětlivých změn. Typickými klinickými příznaky jsou bolesti břicha a průjem. Příměs krve ve stolici není typická. Častější jsou celkové příznaky, především anémie a hubnutí, malnutrice, nezřídka subfebrilie.

Podle charakteru zánětlivých změn rozlišujeme tři formy CN:

• zánětlivý (endoluminální),
• stenózující
• penetrující (fistulující).

Jednotlivé formy mohou v sebe během let přecházet. Složitost a různorodost klinického obrazu je dána lokalizací zánětu a nezřídka komplikuje diagnostiku.⁷

V klinické praxi je využívána Montrealská klasifikace, založená na lokalizaci nemoci, věku v době diagnózy a chování nemoci (tab. 1).

K posouzení aktivity nemoci se využívají různé indexy, které hodnotí klinické symptomy, jako jsou počet stolic, bolesti břicha a také laboratorní ukazatele. Nevýhodou těchto indexů je ale špatná korelace s endoskopickým nálezem, příp. s jiným zobrazovacím vyšetřením.

U Crohnovy nemoci obdobně jako u ulcerózní kolitidy stanovujeme tíži onemocnění na základě vývoje strukturálních změn, endoskopického nálezu, nutnosti chirurgických výkonů, ale i podle dopadu na kvalitu života.

Nejčastější lokalizací CN je oblast ileocékální (26–48 %). V této lokalizaci jsou dominujícími symptomy intermitentní bolesti břicha, hubnutí, únava, průjem. Obtíže často imitují akutní apendicitidu; 20–50 % pacientů má izolované postižení tračníku v různém rozsahu s dominujícími bolestmi břicha, průjmy a s intermitentní enteroragií. Bolest břicha je obvykle křečovitá a závislá na vyprazdňování. Pro postižení tračníku jsou také typické laboratorní známky zánětu (leukocytóza, elevace hodnot CRP, sedimentace).

Méně časté je postižení tenkého střeva, resp. jejuna nebo ilea (cca 28 %), kdy dominují příznaky malabsorpce. Nutriční deficit zahrnuje nedostatek železa, kyseliny listové, vitaminu B₁₂, kalcia, zinku, magnezia a vitaminů rozpustných v tucích, především vitaminu D. Ojedinělé je postižení horních částí trávicí trubice (0,5–5 %), především žaludku, zcela vzácné pak postižení jícnu. Samostatnou kapitolu představuje Crohnova nemoc v oblasti pe­ri­anál­ní a anorektální; onemocnění může být izolované, ale častěji je součástí plurisegmentálního postižení trávicí trubice.⁸

Ze střevních komplikací jsou pro CN typické stenózy, které jsou obvykle odrazem dlouhotrvajícího onemocnění. Projevují se nejčastěji postprandiálními kolikovitými bolestmi břicha, vedou k obstrukci a poruchám pasáže. Vždy je třeba vyloučit maligní etiologii stenózy, tj. kolorektální karcinom, příp. adenokarcinom, nebo non‑hodgkinský lymfom tenkého střeva. Více než 25 % pacientů s CN má v průběhu onemocnění komplikaci v podobě nitrobřišního abscesu. Klinicky se projeví horečkou, bolestmi břicha, peritoneálními příznaky.

Další komplikací, která vzniká v důsledku transmurálního zánětu, jsou píštěle.

Píštěle mohou předcházet diagnózu Crohnovy nemoci o mnoho měsíců i let. K výskytu píštělí dochází v 15–35 % v oblasti perianální. Jedná se o kanálky spojující rektum nebo řitní kanál a perianální nebo perineální kůži. Mohou být buď jednoduché (simplexní), tj. superficiální, nebo intersfinkterické. Nebo jsou komplexní, tj. transsfinkterické, suprasfinkterické, extrasfinkterické. Píštěle se projevují nejčastěji bolestmi, odchodem hnisu, zápachem, únavou nebo febrilií. Obturací kanálu dochází ke vzniku abscesu. Dále mohou být píštěle enterovezikální nebo enterovaginální. Enterokolické, případně kolokolické píštěle nezřídka bývají asymptomatické.⁹

Extraintestinální příznaky IBD

Složitost klinických projevů idiopatických střevních zánětů je dána spektrem mimostřevních příznaků, které mohou postihovat téměř všechny systémy. Extraintestinální manifestace postihuje 35–50 % pacientů, častěji s Crohnovou nemocí, především tračníku. Nezřídka předchází typickou střevní symptomatologii o několik měsíců.

Extraintestinální manifestace (EIM) rozdělujeme podle toho, zda jsou, či nejsou asociované s aktivitou střevního zánětu. Extraintestinální manifestace závislé na aktivitě střevního zánětu představují nejčastěji artralgie a artritidy typu I (pauciartikulární – postižení méně než pěti kloubů symetricky) a typu II (polyartikulární – symetrické postižení pěti a více kloubů). Dále se vyskytuje sakroileitida, která se projevuje jako dolní bolest zad. Manifestace oční (konjunktivitidy, epi­skle­ri­ti­dy, uveitidy a iritidy) jsou ve 2–5 % přítomny u pacientů s IBD, častěji u CN (3,5–6,3 %) než u UC (1,6–4,6 %). Nejčastější kožní manifestací je erythema nodosum (3–10 % nemocných). Erythema nodosum je bolestivý podkožní nodulus se zarudlou kůží s predilekční lokalizací na přední straně tibie (obr. 1). Druhou, méně častou kožní manifestací je pyoderma gangrenosum. Jedná se o izolované nebo vícečetné bolestivé pustuly, které mohou ulcerovat a nekrotizovat. Jejich predilekčním místem jsou opět dolní končetiny, resp. tibie.

Slizniční manifestace (aftoidní vředy, stomatitidy) jsou pozorovány u 10 % pacientů s IBD, především u CN.

Mezi extraintestinální manifestace, které nekorelují s aktivitou střevního zánětu, patří axiální enteropatická spondyloartritida. Pacienti s UC mají 30krát vyšší incidenci než běžná populace; 80 % pacientů je HLA‑B27 pozitivních.

Hepatobiliární manifestace postihuje téměř 50 % pacientů. Jedná se především o primární sklerozující cholangitidu (PSC), onemocnění, při kterém dochází k progresivní destrukci žlučovodů. Postihuje 2,5–7,5 % pacientů s IBD, resp. v 80 % s ulcerózní kolitidou, v 70 % muže (obr. 2). Klinicky se nemusí zpočátku projevit vůbec. Nejčastěji vzniká podezření na PSC při cholestáze, ikteru, hepatomegalii, splenomegalii, břišních bolestech, pruritu, únavě. Pacienti s PSC mají 5–9krát vyšší riziko kolorektálního karcinomu a také zvýšené riziko cholangiogenního karcinomu. Dalšími hepatobiliárními onemocněními u IBD jsou autoimunitní hepatitida a jaterní steatóza.^10,11

Diagnostika

Ke stanovení diagnózy idiopatického střevního zánětu dochází obvykle na základě kombinace klinického, laboratorního, endoskopického, histologického a radiologického vyšetření. Součástí diagnostiky je vždy určení rozsahu, stanovení aktivity a tíže onemocnění.

Základem diagnózy stále zůstává důkladné klinické vyšetření včetně pečlivě odebrané anamnézy a fyzikálního vyšetření.

Laboratorní vyšetření

Standardem laboratorních vyšetření je krevní obraz, kde obvykle nacházíme sideropenickou anémii, leukocytózu, trombocytózu. Ze zánětlivých parametrů je zvýšena hodnota CRP a sedimentace erytrocytů. Z biochemických hodnot je častá hypalbuminemie u těžkého zánětu spojeného s váhovým úbytkem. V poslední době nabývá na významu stanovení hodnoty fekálního kalprotektinu (FC). Fekální kalprotektin je leukocytární cytosolový protein uvolňující se z leukocytů ve střevním lumen.

U zdravých jedinců je hodnota FC nulová nebo velmi nízká (< 50 µg/g). Hodnoty FC převyšující 300 µg/g stolice jsou suspektní z aktivního zánětu, hodnoty FC > 1 000 µg/g stolice obvykle odrážejí vysoce aktivní zánět. Elevace hodnot FC na 150–300 µg/g je však možná i u jiných organických onemocnění, jako jsou divertikulární choroba, nádory střeva, kolitidy infekční, NSAID kolitida. Výhodou stanovení hodnoty FC je možnost odlišení dráždivého tračníku s průjmem od zánětlivého organického onemocnění.

V klinické praxi je při známé diagnóze IBD fekální kalprotektin díky 90% senzitivitě a 83% specificitě využíván k monitoraci aktivity zánětlivého procesu. Velkou výhodou využití FC je možnost neinvazivní predikce relapsu zánětlivého procesu a tím omezení endoskopických vyšetření.¹²

Dlouhodobě užívaným sérologickým pomocným testem je stanovení protilátek proti pivovarským kvasnicím (Saccharomyces serevisiae) – ASCA – u pacientů s CN pozitivní až v 60 %. Protilátky proti cytoplazmě neutrofilů lokalizované perinukleárně (pANCA) nacházíme u pacientů s UC, ale někdy také u nemocných s CN.

Endoskopická vyšetření

Kolonoskopie

Jednoznačně dominující diagnostickou metodou, kterou lze považovat za „zlatý standard” dignostiky IBD, je kolonoskopie.

Význam kolonoskopie spočívá v diagnóze, diferenciální diagnostice, určení aktivity a rozsahu nemoci, ale také v dlouhodobém sledování nemocných, monitoraci efektivity léčby, včetně léčby chirurgické. Samostatnou kapitolou jsou dispenzární kolonoskopická vyšetření v rámci prevence vzniku kolorektálního karcinomu.

Předpokladem pro efektivní kolonoskopii je důkladná ortográdní střevní příprava, preferenčně přípravky polyethylenglykolu. Roztoky fosfátových a sulfátových solí pro riziko nefrotoxicity (především u starších jedinců) a možnost indukce slizničních defektů nepreferujeme. Doporučována je vždy dělená příprava, která je pacienty lépe tolerována a dosahuje lepší střevní očisty. Příprava na kolonoskopii by měla vždy respektovat aktuální stav nemoci, tj. její aktivitu, možné střevní komplikace (stenózy, píštěle), ale také celkový stav a komorbidity.¹³

Absolutní kontraindikací ortográdní přípravy střeva je vysoce aktivní střevní zánět, hrozící toxické megakolon nebo suspektní porucha střevní průchodnosti.

Kolonoskopická diagnostika ulcerózní kolitidy je založena na detekci slizničních změn s počátkem v rektu, šířících se kontinuálně proximálně. Zánětlivé změny sliznice zahrnují úbytek cévní kresby, typický je erytém, fragilita sliznice s krvácením, exsudátem, vředy, případně pseudopolypy a ztráta haustrace (obr. 3).

Podle rozsahu zánětu lze rozlišit tři základní formy UC, proktitidu, levostrannou formu a pankolitidu. U některých pacientů s pankolitidou lze detekovat zánětlivé změny v oblasti terminálního ilea, tzv. backwasch ileitidu, bez zjevných vředů, případně stenóz, což odlišuje terminální ileitidu při Crohnově nemoci.

Významným přínosem endoskopického vyšetření je stanovení aktivity nemoci na základě různých indexů, resp. nejčastěji Mayo indexu (tab. 2), a dle toho pak volba adekvátní léčby.

Součástí endoskopického vyšetření je odběr bioptických vzorků. Histologické vyšetření je důležité pro stanovení diagnózy a pro diferenciální diagnózu kolitidy.

V histologickém obraze je zánět ohraničen na sliznici a muscularis mucosae, na rozdíl od transmurálního postižení při Crohnově nemoci.

Endoskopická a histologická aktivita nemoci u pacientů s UC relativně dobře koreluje s klinickými příznaky.

Obdobně jako u ulcerózní kolitidy je diagnostika Crohnovy nemoci založena na kolonoskopii.

Pro Crohnovu nemoc je typické segmentální zánětlivé postižení různých úseků kolorekta, typicky jsou přítomny afty, vředy se slizničním edémem (obr. 4) až do vzhledu dlažebních kostek (cobble ­stone). Takto postižené úseky jsou střídány úseky se zcela normálním slizničním nálezem. Dalším velmi častým endoskopickým nálezem jsou stenózy, typicky lokalizované v oblasti ileocékálního přechodu (Bauhinské chlopně) nebo v místech anastomóz, případně v análním kanále.

Charakteristikou CN je, že endoskopický nález často nekoreluje s klinickou aktivitou. Vředovité léze jsou detekovány až u 40 % pacientů v klinické remisi. Obdobně histologické hodnocení nelze použít pro průkaz aktivity nemoci. Histologicky verifikované epiteloidní granulomy, které bývaly dříve podmínkou dignózy CN, se vyskytují pouze u 30 % pacientů. Diferenciální diagnostika CN spočívá obdobně jako u UC ve vyloučení infekčních kolitid, příp. ileitid.

Velkým přínosem kolonoskopie je posouzení aktivity nemoci v neoterminálním ileu u pacientů po ileocékální resekci. K endoskopickému zhodnocení aktivity je užíván Rutgeertsův index, na základě kterého lze predikovat následující průběh choroby.¹⁴

Gastroskopie

Gastroskopie je součástí diagnostického algoritmu při klinických symptomech suspektních z postižení horních částí trávicí trubice, kdy je třeba diferenciálně diagnosticky vyloučit jinou patologii, např. vředovou chorobu nebo celiakii. Endoskopický nález Crohnovy nemoci v horní části trávicí trubice je identický se změnami, které nacházíme na tlustém střevě.

Enteroskopie

Endoskopická vyšetření tenkého střeva byla do praxe zavedena na počátku milénia (jednobalonová enteroskopie v r. 2001 a dvoubalonová enteroskopie v r. 2007). Základní indikací pro tato vyšetření je suspekce na postižení tenkého střeva na základě přetrvávajících klinických symptomů, laboratorních vyšetření reflektujících zánětlivý proces tenkého střeva. U známé diagnózy CN tenkého střeva slouží enteroskopie k monitoraci efektu léčby, příp. k diagnóze a léčbě komplikací, především stenóz.¹⁵

Kapslová enteroskopie

Neinvazivním vyšetřením tenkého střeva je kapslová enteroskopie, která je u IBD pouze vyšetřením doplňkovým. Její hlavní indikací je krvácení do trávicí trubice ze zdroje nezjistitelného gastroskopií nebo kolonoskopií. Další indikací je suspekce na CN při negativních endoskopických vyšetřeních a přetrvávajících klinických symptomech. Nevýhodou kapslové enteroskopie je retence kapsle. Riziko retence kapsle je u pacientů s CN významně vyšší než u pacientů bez CN (13 % vs. 1,6 %). Proto je nezbytné před kapslovou enteroskopií provést zobrazovací vyšetření tenkého střeva (CT/MR enterografii) za účelem vyloučení stenóz.¹⁶

Zobrazovací vyšetřovací metody

Radiologická vyšetření jsou nedílnou součástí diagnostiky IBD. Neinvazivním způsobem umožňují zobrazení trávicí trubice a hodnocení zánětlivého postižení včetně komplikací. Jsou vy­uží­vá­na také k dlouhodobému sledování efektivity léčby medikamentózní i chirurgické.

Ultrasonografie

Dominující postavení v zobrazovacích vyšetřeních má ultrasonografie pro svou bezpečnost, dostupnost, cenu a také absenci nežádoucích účinků. Ultrasonografie střeva je ale metodou značně expert‑dependentní, čímž je její dostupnost limitována. Častější je využití ultrasonografie u Crohnovy nemoci z důvodu trans­mu­rál­ní­ho zánětu (obr. 5). Ultrasonografie u ulcerózní kolitidy je z důvodu slizničního zánětu lokalizovaného téměř vždy v rektu méně výhodná.

Největším přínosem ultrasonografie je její uplatnění v diagnostice i v monitorování terapeutického efektu a také v detekci komplikací (nitrobřišní abscesy, píštěle). Velmi vhodné je využití k odhalení časné pooperační recidivy, zvláště asymptomatické. Do klinické praxe jsou zaváděny metody ultrasonografie za použití kontrastní látky aplikované buď intravenózně (contrast enhacement ultrasound, CEUS), nebo perorálně (small intestine contrast ultrasound, SICUS), což zvyšuje senzitivitu při záchytu aktivity střevního zánětu nebo komplikací, nejčastěji stenóz.¹⁷

Výpočetní tomografie

Výpočetní tomografie (CT) je dnes plně dostupnou metodou využívanou k zobrazení dutiny břišní po předchozí aplikaci kontrastní látky perorálně a intravenózně. Typ a způsob aplikace kontrastní látky se liší podle toho, co chceme provedeným vyšetřením zjistit. K posouzení rozsahu zánětlivého postižení střeva nejčastěji provádíme CT enterografii. Při suspekci na komplikace CN, jako jsou tekutinové kolekce, abscesy, píštěle, dehiscence anastomóz, indikujeme CT břicha s kontrastní látkou perorálně a intravenózně aplikovanou (obr. 6).

Vyšetření pomocí CT slouží také jako metoda terapeutická, která umožňuje intervenční léčbu v podobě drenáže tekutinových kolekcí. Přes veškeré benefity, které CT vyšetření přináší, je třeba mít na paměti radiační zátěž, kvůli níž v současnosti preferujeme vyšetření střeva magnetickou rezonancí (MR).

MR enterografie

Využití MR v diagnostice IBD je vzhledem k absenci radiace stále častější. Primárním využitím magnetické rezonance je určení rozsahu zánětlivého postižení střeva, které nelze vyšetřit endoskopicky. Metoda je schopna hodnotit transmurální i extramurální projevy nemoci (obr. 7). Důležitou roli hraje MR v posouzení extraintestinálních projevů, resp. primární sklerozující cholangitidy, kde až na situace vyžadující drenáž žlučovodů zcela nahradila invazivní vyšetření ERCP (endoskopická retrográdní cholangiopankreatografie). Dalším využitím MR u mimostřevních projevů IBD je hodnocení sakroileitidy.¹⁸

Diferenciální diagnostika

Diferenciální diagnostika IBD není jednoduchá. Základem je odlišení ulcerózní kolitidy od Crohnovy nemoci. Diferenciálně diagnosticky je třeba vyloučit infekční kolitidy. Při nejčastějším postižení ileocékální oblasti CN je nutné vyloučení yersiniové kolitidy a infekce Mycobacterium tuberculosis, které mohou klinickým obrazem imitovat Crohnovu nemoc. U imunosuprimovaných osob je nutno vyloučit cytomegalovirovou superinfekci, především dojde‑li k celkové alteraci stavu a k objevení se vodnatých krvavých průjmů s bolestmi břicha. Pro diagnózu CMV kolitidy je zásadní odběr biopsií s následným průkazem intranukleárních inkluzí.

V důsledku těžké imunosuprese nebo jako komplikace antibiotické léčby, nejčastěji po léčbě aminopeniciliny, amoxicilin‑klavulanátem nebo cefalosporiny II. a III. generace, vzniká klostridiová pseudomembranózní kolitida. Vyskytuje se až osmkrát častěji u nemocných s IBD v porovnání s non‑IBD populací. Diagnostika klostridiové kolitidy je založena na laboratorním stanovení CD antigenu a CD toxinů A/B ve stolici. Z ostatních infekčních kolitid se lze především u imunosuprimovaných jedinců setkat s kolitidou chlamydiovou, mykotickou nebo s histoplazmózou.

Diagnóza infekčního zánětu je obvykle postavena na náhle vzniklých bolestech břicha, průjmu, zvracení, příp. enteroragii s celkovými příznaky. Potvrzením infek­ční etiologie je bakteriologické a parazitologické vyšetření stolice, stanovení toxinů ve stolici a v sérologickém vyšetření.

Početná je skupina neinfekčních kolitid, které mohou imitovat IBD. Do této skupiny řadíme ischemickou kolitidu, kolitidu při divertikulární nemoci, postradiační enterokolitidu, kolitidu z nesteroidních antiflogistik (NSAID kolitida). Samostatnou skupinu tvoří mikroskopické kolitidy (kolagenní a lymfocytární), které vzhledem k patogenezi neřadíme mezi IBD.V diferenciální diagnostice je třeba myslet i na vzácné kolitidy, mezi než patří Behçetova choroba, sarkoidóza a další vzácné příčiny.¹⁹

Při krvácení z konečníku je třeba pomýšlet na kolorektální karcinom, solitární rektální vřed, diverzní kolitidu, hemoroidy.

Maligní nádory tenkého střeva je třeba vyloučit při predilekčním postižení terminálního ilea a céka, kde je nejčastější malignitou non‑hodgkinský lymfom, endoskopicky velmi podobný obrazu CD.

V diferenciální diagnostice je nutno také vyloučit funkční etiologii obtíží. Často se setkáváme s dráždivým tračníkem (irritable bowel syndrome, IBS), jehož klinické projevy zahrnují bolesti břicha, průjmy, břišní diskomfort.

Závěr

Diagnostika idiopatického střevního zánětu je komplexní. Diferenciální diagnóza je velmi rozsáhlá a může být obtížná, od dráždivého tračníku až po maligní nádory.

Diagnóza je založena na dů­klad­né anamnéze, kde se zaměřujeme nejen na příznaky střevní, ale cíleně také na mimostřevní projevy. Vzhledem k dominantnímu postižení tlustého střeva a terminálního ilea je zlatým standardem kolonoskopie, která má zásadní význam pro odlišení Crohnovy nemoci od ulcerózní kolitidy vždy s určením rozsahu zánětlivého postižení. K určení rozsahu zánětu využíváme vedle endoskopických metod (kolonoskopie, gastroskopie, enteroskopie) stále častěji metod neinvazivních (CT/MR enterografie, ultrasnografie, kapslová enteroskopie). Významné postavení v diagnostice IBD zaujímají laboratorní vyšetření (krevní obraz, CRP, celková bílkovina, albumin, hodnoty železa, vitaminů), sérologické vyšetření protilátek ANCA, ASCA a stanovení hodnoty fekálního kalprotektinu. V současné době jsou v klinické praxi endoskopická, laboratorní a zobrazovací vyšetření využívána nejen k diagnostice, ale také k dlouhodobému sledování terapeutického efektu a k odhadu prognózy. Stále více jsou preferovány metody neinvazivní. Pečlivá diagnostika idiopatického střevního zánětu je klíčová pro správnou volbu terapeutického postupu.

Literatura

1. Guindi M, Riddell RH. Indeterminate colitis. J Clin Pathol 2004;57:1233–1244.
2. Dušek L, Ngo O, Májek O, et al. Díl I Editorial – zpravodajství Národního informačního zdravotnického systému. Gastroent Hepatol 2019;73:76–77.
3. Dušek L, Benešová K, Ngo O, et al. Epidemiologie idiopatických střevních zánětů v české populace – časový vývoj a statistické predikce počtu pacientů. Gastroent Hepatol 2019;73:257–264.
4. Ahluwalia B, Moraes L, Magnusson MK, Öhman L. Immunopathogenesis of inflammatory bowel disease and mechanisms of biological therapies. Scand J Gastroenterol 2018;53:379–389.
5. Hanauer SB, Podolsky DK Ulcerative colitis. In: Podolsky DK.(ed) Yamadaś Textbook of Gastroenterology. Sixth edition. Oxford, Wiley‑Blackwell 2016: 1378–1417.
6. Desaj J, Elnaggar M, Hanfi AA, Doshi R. Toxic megacolon: Background, Pathophysiology, management challenges and solutions. Clin Exp Gastroenterol 2020;13:203–210.
7. Sands BE, Siegel CA. Crohnś disease. In: Feldman M, Friedman LS, Brandt LJ (eds). Sleisenger and Fordtrans gastrointestinal and liver disease. 10th edition. Philadelphia, Saunders Elsevier 2016: 1990–2022.
8. Freeman HJ. Natural history and long‑term clinical course of Crohnś disease. World J Gastroenterol 2014;7:31–36.
9. Lukáš K, Hoch J, a kol. Nemoci střev. Praha, Grada Publishing 2018: 319–341.
10. Harbord M, Annese V, Vavricka SR, et al. The first European Evidence‑based Consensus on extraintestinal Mani­fes­ta­tions in Inflammatory bowel disease. J Crohns Colitis 2016;10:239–254.
11. Danese S, Semeraro S, Para A, et al. Extraintestinal mani­fes­ta­tion in inflammatory bowel disease. World J Gastroenterol 2005;11:7227–7236.
12. Dubinsky MC. Serologic and laboratory markers in prediction of the disease course in inflammatory bowel disease: World J Gastroenterol 2010;16:2604–2608.
13. Falt P, Urban O. Koloskopie. Praha; Grada, 2015.
14. Regueiro M, Hashash JG. The evolving management of postoperative Crohnś disease. Expert Rev Gastroenterol He­pa­tol 2012;6:637–648.
15. Machková N, Bortlík M, Bouzková E, et al. Jednobalonová enteroskopie u nemocných s Crohnovou chorobou. Gastroent Hepatol 2011;65:215–219.
16. Tachecí I, et al. Kapslová endoskopie. Hradec Králové; Nucleus HK, 2008.
17. Lukáš M, et al. Pokroky v diagnostice a léčbě idiopatických střevních zánětů. Praha; Galén, 2019.
18. Gomollon F, et al. 3rd European Evidence‑ based Consensus on the Diagnosis and Management of Crohnś disease 2016, part 1: Diagnosis and Medical Management. J Crohns Colitis 2017;11:3–25.
19. Zbořil V a kol. Idiopatické střevní záněty. Praha; Mladá fronta, 2018.