Diagnostika endokrinní hypertenze: kdy provádět screening a jakou metodou?

SOUHRN

Arteriální hypertenze patří k nejčastějším chronickým onemocněním a představuje závažný rizikový faktor kardiovaskulární morbidity a mortality v populaci.9 Ve většině případů vysokého krevního tlaku nelze zjistit jednoznačnou příčinu: pak se hypertenze označuje jako primární neboli esenciální. Mezi sekundární hypertenze, které jsou podmíněny specifickým onemocněním, patří především formy renální (parenchymatózní nebo renovaskulární) a endokrinní. Pro endokrinní hypertenze je typické, že se často diagnostikují opožděně. Cílená diagnostika je však velmi důležitá, protože správná identifikace a specifická léčba endokrinní hypertenze může krevní tlak trvale normalizovat.15 K nejčastějším příčinám endokrinních hypertenzí patří onemocnění nadledvin, a to primární hyperaldosteronismus, hyperkortisolismus a feochromocytom.2 Dále se arteriální hypertenze vyskytuje jako doprovodný symptom u funkčních poruch štítné žlázy, vzácněji u primární hyperparathyreózy nebo akromegalie. Dříve, než se přistoupí k podrobnému vyšetření zaměřenému na průkaz příčiny vysokého krevního tlaku, je třeba rozpoznat ty pacienty, u nichž je endokrinní hypertenze vysoce pravděpodobná, a proto vyžadují cílenou biochemickou diagnostiku. Zásadně je třeba dbát na to, aby biochemické vyšetření předcházelo zobrazovacím metodám. V následujícím textu bude podán přehled diferenciální diagnostiky endokrinních hypertenzí podmíněných onemocněním nadledvin vytvořený na podkladě subjektivních příznaků a objektivních nálezů.

Resümee

Die arterielle Hypertonie ist eine der häufigsten chronischen Erkrankungen und ein wesentlicher Risikofaktor für die kardiovaskuläre Morbidität und Mortalität in der Bevölkerung.9 In den meisten Fällen wird keine identifizierbare Ursache für den Bluthochdruck gefunden: Man spricht dann vom primären oder essentiellen Hypertonus. Sekundäre, d.h. durch eine spezifische Erkrankung erklärbare Hypertonien, betreffen vor allem die renale Hypertonie (renoparenachymatöse und renovaskuläre Erkrankungen) und die endokrinen Hypertonieformen. Letztere werden typischerweise spät diagnostiziert. Da die Identifizierung und spezifische Therapie einer endokrinen Hypertonie zu einer Normalisierung des Blutdrucks führen kann, nimmt ihre gezielte Diagnostik eine große Bedeutung ein.15 Die wichtigsten Ursachen sind hierbei adrenale Erkrankungen wie der primäre Hyperaldosteronismus, der Hyperkortisolismus und das Phäochromozytom.2 Zudem kommt ein Hypertonus als Begleitsymptom bei Patienten mit Schilddrüsenfunktionsstörungen, seltener beim primären Hyperparathyreoidismus sowie bei der Akromegalie vor. Bevor jedoch eine breitgefächerte Ursachenabklärung bei Hypertonikern durchgeführt wird, ist es erforderlich, Patienten mit einer hohen Vortest-Wahrscheinlichkeit für eine endokrine Hypertonie auszuwählen und diese einer gezielten biochemischen Diagnostik zu unterziehen. Grundsätzlich ist hierbei zu beachten, dass die biochemische Diagnostik immer vor der Bildgebung zu erfolgen hat. Im Folgenden wird eine Übersicht über die Symptom- und Befundbezogene differentialdiagnostische Abklärung der endokrinen adrenalen Hypertonie gegeben.

KOMENTÁŘ

Prof. MUDr. Jiří Widimský jr., CSc.

Centrum pro hypertenzi, 3. interní klinika

1. lékařské fakulty a Všeobecné fakultní nemocnice, Praha

Arteriální hypertenze je nejčastějším onemocněním kardiovaskulárního systému s prevalencí v dospělé populaci České republiky kolem 30 %. Vysoký krevní tlak představuje současně nejčastější problematiku každodenní praxe praktických lékařů a internistů. Za arteriální hypertenzi považujeme opakovaně zjištěnou zvýšenou hodnotu krevního tlaku ≥ 140/90 mm Hg při nejméně dvou nezávislých návštěvách u lékaře. Podle příčiny dělíme vysoký krevní tlak na primární neboli esenciální formu s multifaktoriální etiopatogenezí (zodpovědnou za 90 % všech forem hypertenze) a sekundární neboli symptomatickou formu, která vzniká v důsledku konkrétního identifikovatelného onemocnění. Sekundární hypertenze sice tvoří pouze cca 10 % všech forem hypertenze, avšak zvýšení krevního tlaku zde často bývá středního až těžkého stupně. S tím souvisí i zvýšené kardiovaskulární riziko vyvolané hodnotou krevního tlaku a dalšími, často přítomnými orgánovými či metabolickými komplikacemi. Včasná a správná diagnostika sekundární hypertenze může v mnoha případech vést k trvalému vyléčení, což se týká zejména endokrinní hypertenze.

Článek renomovaných německých autorů E. Fischerové, F. Beuschleina a M. Reinckeho z Mnichova stručně, prakticky a přehledně shrnuje problematiku screningu a diagnostiky endokrinní hypertenze. Text je uspořádán do následujících částí: Primární aldosteronismus, Feochromocytom a Cushingův syndrom. Autoři správně poukazují na nutnost řádné biochemické diagnostiky, která by měla předcházet provádění zobrazovacích metod. Je to důležitá poznámka, neboť v klinické praxi se tak často neděje. Nedávno byl například v našem centru hospitalizován pacient s těžkou arteriální hypertenzí a bez jakýchkoli biochemických, potažmo hormonálních vyšetření mu byla po aplikaci 123I MIBG (metajodbenzylguanidinu) provedena velmi drahá scintigrafie. Jak se dalo očekávat předem – s negativním výsledkem.

Autoři rovněž správně poukazují na pozdní provádění biochemických testů. V praxi často opakovaně vídáme situace, kdy je například pacient s těžkou hypertenzí a mírnou hypokalémií dlouhá léta léčen substitucí kalia bez provedení patřičných hormonálních testů a teprve po více než deseti letech se přijde na to, že se jedná o primární aldosteronismus.

K celému přehlednému a srozumitelnému textu mám následující drobné výhrady:

1. Autoři přeceňují význam konfirmačního fludrokortisonového testu v diagnostice primárního aldosteronismu. Senzitivita a specificita tohoto testu je jen mírně a nevýznamně vyšší než výtěžnost nejrozšířenějšího supresního konfirmačního testu s podáním dvou litrů roztoku NaCl. Jiný zmiňovaný test s perorální zátěží NaCl se v praxi již téměř neprovádí pro značnou intoleranci ze strany nemocných (dyspeptické potíže).

2. U farmakoterapie primárního aldosteronismu chybí zmínka o kombinační léčbě, kromě spironolactonu či eventuálně eplerenonu jsme u více než poloviny nemocných nuceni podávat ještě blokátory kalciových kanálů a/nebo thiazidová diuretika.

3. V tabulce 1, která popisuje klinický obraz primárního aldosteronismu, je četnost některých příznaků, jako cefalea, polyurie, polydipsie, porucha glukózové tolerance, nadhodnocena. Klinický obraz primárního aldosteronismu je kromě hypertenze mnohdy dosti chudý (hypokalémie bývá jen u cca 50–60 % a navíc může být jen mírná), a tak se primární aldosteronismus často maskuje za esenciální hypertenzi.

4. U feochromocytomu je uvedeno, že se v jeho diagnostice upouští od clonidinového testu. To je sporné, v některých hraničních případech se zvýšenou sekrecí noradrenalinu může být tento test stále užitečný.

5. V tabulce 2, která popisuje klinický obraz u feochromocytomu, je uvedena četnost výskytu těžké hypertenze 90–100 %. Toto číslo neodpovídá klinické praxi, průměrné 24hodinové hodnoty krevního tlaku u feochromocytomu mohou být často jen mírně nebo středně zvýšeny. Avšak vzestupy krevního tlaku při hypertenzních špičkách mohou být enormní.

6. Je málo zdůrazněna výrazně odlišná frekvence výskytu primárního aldosteronismu (který je častý), feochromocytomu (který je relativně vzácný) a Cushingova syndromu (který je též relativně vzácný).

ZÁVĚR 

Přes uvedené drobné výhrady se jedná o přehledný a zajímavý článek o screeningu a diagnostice endokrinní hypertenze v klinické praxi. S ohledem na možnost trvalého vyléčení je proto vhodné pomýšlet na endokrinní hypertenzi ve všech případech středně těžké až těžké hypertenze či v případě klinických, laboratorních či morfologických odchylek. S ohledem na komplexní charakter diagnostických a terapeutických přístupů a jejich četná úskalí by každý nemocný s podezřením na sekundární hypertenzi měl být odeslán k vyšetření do specializovaného centra.

Zdroj: Medicína po promoci