Diagnostika a terapie krvácení do horní části gastrointestinálního traktu

Souhrn

Krvácení do horní části gastrointestinálního traktu je významnou příčinou nemocnosti a úmrtnosti, přičemž bývá spojováno s narůstající spotřebou nesteroidních antirevmatik a s vysokou prevalencí infekce bakterií Helicobacter pylori u pacientů s krvácením z peptického vředu. U nestabilních pacientů se závažným krvácením by podrobnější diagnostice mělo předcházet rychlé zhodnocení jejich celkového stavu a resuscitace. Stratifikace rizika je založena na klinické rozvaze a na endoskopických nálezech. U většiny pacientů se doporučuje časná endoskopie horní části gastrointestinálního traktu (do 24 hodin od vzniku příznaků), neboť tímto postupem lze potvrdit diagnózu a zahájit cílenou endoskopickou léčbu zahrnující mj. aplikaci adrenalinu, termokoagulaci, naložení svorek a podvazy. Endoskopická terapie zajišťuje pokles nemocnosti, délky hospitalizací, rizika recidivy krvácení i potřeby chirurgické intervence. Ačkoli podávání inhibitorů protonové pumpy nesnižuje úmrtnost, riziko opakovaného krvácení ani potřebu operačního řešení, potlačuje známky recentního krvácení a omezuje potřebu endoskopické terapie. U 10–20 % pacientů může k opakovanému krvácení dojít navzdory úspěšné endoskopické terapii; u těchto nemocných se doporučuje druhý pokus o endoskopickou léčbu. U perzistentního a závažného krvácení může být zapotřebí provést arteriografické vyšetření s embolizací nebo přistoupit k chirurgickému zákroku.

Summary

Upper gastrointestinal bleeding causes significant morbidity and mortality, and has been associated with increasing nonsteroidal anti‑inflammatory drug use and the high prevalence of Helicobacter pylori infection in patients with peptic ulcer bleeding. Rapid assessment and resuscitation should precede the diagnostic evaluation in unstable patients with severe bleeding. Risk stratification is based on clinical assessment and endoscopic findings. Early upper endoscopy (within 24 hours of presentation) is recommended in most patients because it confirms the diagnosis and allows for targeted endoscopic treatment, including epinephrine injection, thermocoagulation, application of clips, and banding. Endoscopic therapy results in reduced morbidity, hospital stays, risk of recurrent bleeding, and need for surgery. Although administration of proton pump inhibitors does not decrease mortality, risk of rebleeding, or need for surgery, it reduces stigmata of recent hemorrhage and the need for endoscopic therapy. Despite successful endoscopic therapy, rebleeding can occur in 10 to 20 percent of patients; a second attempt at endoscopic therapy is recommended in these patients. Arteriography with embolization or surgery may be needed if there is persistent and severe bleeding.

KOMENTÁŘ

Prof. MUDr. Petr Dítě, DrSc.

Pohled na akutní nevarikózní krvácení do horní části gastrointestinálního traktu (GIT) se v posledním dvacetiletí v řadě směrů změnil. To, co se prakticky nezměnilo ani přes možnost využití řady nových sofistikovaných diagnostických a terapeutických přístupů, je mortalita onemocnění. Moralita u tzv. primokrvácení je stále v rozmezí 13–15 %, u recidivujících krvácení i vyšší. Nejčastějším zdrojem krvácení jsou vředové slizniční léze, které jsou etiopatogeneticky zastoupeny ve více než 60 %. Je třeba vědět, že úmrtí na léze lokalizované v duodenu jsou častější, než je tomu u vředových lézí žaludečního těla. Možným vysvětlením je, že v bulbu duodena jsou často erodovány velké cévy, a krvácení je tak masivnější a hůře ovlivnitelné. Na druhé straně statistické údaje ukazují, že lokalizace krvácejících vředů v žaludečním těle je mnohem častější než lokalizace v bulbu duodena. S tím do určité míry souvisejí i nové pohledy za etiopatogenezi vzniku krvácejícího vředu. Zatímco ještě nedávno více než 80 % vředových lézí bulbu duodena bylo spojeno s pozitivitou infekce bakterií Helicobacter pylori, studie Kroupy a spol. z Brna sledující v pětiletém intervalu osoby s vředovou lézí prokázala, že lokalizace vředových lézí v bulbu duodena je nyní 55 % a v žaludečním těle 45 %. Současně významně přibývá tzv. Helicobacter pylori negativních vředů. Proto v současnosti a v souvislosti s tímto zjištěním hovoříme především o vředech polékových, indukovaných většinou neobyčejně častým podáváním nesteroidních antirevmatik a antiagregacií, jako jsou kyselina acetylsalicylová a clopidogrel, či antikoagulancií typu warfarinu apod. Podle některých metaanalytických studií se zdá, že nesteroidní antiflogistika a současná přítomnost infekce Helicobacter pylori mohou riziko krvácení zvyšovat, a to přesto, že mechanismus vzniku krvácení při infekci H. pylori a indukce slizniční léze výše uvedenými léky jsou zásadně odlišné. Při předepisování nesteroidního antirevmatika je třeba především zvážit, zda je přípravek opravdu jednoznačně indikován a který typ antirevmatika podáme. V případě pochybností a jde‑li o indikaci z důvodu analgetického účinku nesteroidní antirevmatikum nahradíme například bezpečnějším paracetamolem. Pro vznik slizničního krvácení jsou obecně rizikovější osoby ve věku nad 60 let, osoby s anamnézou vředové nemoci a tzv. ulcer‑like dyspepsie, osoby s komorbiditami, u nichž stoupá především četnost recidiv krvácení apod. V diagnostice a terapii akutního krvácení do horní části trávicího traktu (lokalizace od jícnu po Treitzovu řasu) má zásadní místo endoskopie. Diskutuje se o optimálním intervalu, kdy endoskopii provést. Osobně preferuji interval kratší než 24 hodin od vzniku krvácení nebo objevení se krvácení, a to přesto, že nezanedbatelný počet krvácení sám ustane. Při časném vyšetření máme větší šanci identifikovat zdroje nebo alespoň etáže krvácení – krvácení po užití nesteroidních antirevmatik může mít zdroj od jícnu až po celé tlusté střevo! Problémem při endoskopickém vyšetření je obtížná viditelnost pro krevní obsah v žaludečním těle. V takovém případě se doporučuje provést žaludeční laváž sondou zavedenou do žaludku, anebo se v poslední době významně osvědčilo podání erythromycinu i.v., asi 30 minut před výkonem. Dnes existuje celá řada endoskopických léčebných metod, a to buď kontaktních (svorka), nebo bezkontaktních, z nichž každá má určité výhody i nevýhody, a platí, že žádná z těchto metod není jiné metodě nadřazena. Je samozřejmostí, že ještě než přistoupíme k endoskopické léčbě, je třeba nemocné kardiopulmonálně stabilizovat; provést endoskopii u šokovaného pacienta je kontraindikováno. Existuje bezpočet schémat, jak si počínat u nemocného s akutním krvácením do horní části gastrointestinálního traktu. Mezi velmi účinné postupy patří podání bolusu blokátoru protonové pumpy do žíly, následně provedení endoskopie s event. endoskopickým ošetřením slizniční léze a poté po tři dny aplikace blokátoru protonové pumpy v infuzi. Nezastupitelná je však v diagnostice krvácení do GIT i anamnéza nemocného. Na užívání některých léků je třeba se cíleně ptát, řada osob nepovažuje např. Acylpyrin za nějak významný přípravek. Součástí komentované publikace je přiložené schéma doporučující, jak diagnosticky a terapeuticky postupovat. Ke schématu mám dvě ne zcela souhlasné poznámky. Nikdy nebylo prokázáno, že octreotid je při krvácení (včetně jícnových varixů) skutečně účinný, a myslím, že by neměl být v doporučení uváděn. Dále platí, že vyšetřovat status Helicobacter pylori v průběhu krvácení je zbytečné, protože vždy najdeme falešnou negativitu. Jako jisté terapeutické novum, které lze plně doporučit při akutním krvácení, je podávání antibiotik. I v naší literatuře (Husová a spol.) jsou podány přesvědčivé důkazy o výhodnosti takového postupu. Nakonec platí, že při podezření na krvácení do GIT je třeba nemocné pečlivě monitorovat, hospitalizovat a tam, kde se jedná o jisté krvácení, předat pacienta na pracovitě, kde je dostupná 24hodinová endoskopická služba (odd. JIP), umožňující využít vše, co v terapii akutního krvácení patří do léčebného armamentaria.

Zdroj: Medicína po promoci