Diagnostika a terapie akné

Souhrn

Akné je chronické zánětlivé kožní onemocnění a představuje nejčastěji se vyskytující dermatologickou poruchu. Terapie je cílena na čtyři faktory zodpovědné za tvorbu lézí: na zvýšenou produkci mazu, hyperkeratinizaci, kolonizaci bakterií Propionibacterium acnes a na výslednou zánětlivou reakci. Mezi cíle léčby patří prevence tvorby jizev, zmírnění psychických následků a zhojení lézí. Při rozhodování o terapii může pomoci odstupňování akné podle typů a závažnosti lézí. Topické retinoidy účinně léčí zánětlivé i nezánětlivé léze tím, že brání vzniku komedonů, snižují počet komedonů již existujících a působí protizánětlivě. Benzoylperoxid je volně prodejná baktericidní látka, jejíž používání nevede k rozvoji bakteriální rezistence. Topická a perorálně podávaná antibiotika účinkují i v monoterapii, ale účinnější jsou v kombinaci s topickými retinoidy. Přidání benzoylperoxidu k antibiotikům snižuje riziko bakteriální rezistence. Perorálně užívaný isotretinoin je schválen k terapii závažné refrakterní akné a lze jej bezpečně podávat v rámci programu iPLEDGE. Po dosažení cílů léčby by měla být zahájena udržovací terapie. Není k dispozici dostatek důkazů, na jejichž základě by bylo možno doporučit terapii laserem a světlem. Při nedosažení léčebných cílů bychom měli uvážit předání nemocného do péče dermatologa.

Summary

Acne is a chronic inflammatory skin disease that is the most common skin disorder in the United States. Therapy targets the four factors responsible for lesion formation: increased sebum production, hyperkeratinization, colonization by Propionibacterium acnes, and the resultant inflammatory reaction. Treatment goals include scar prevention, reduction of psychological morbidity, and resolution of lesions. Grading acne based on lesion type and severity can help guide treatment. Topical retinoids are effective in treating inflammatory and noninflammatory lesions by preventing comedones, reducing existing comedones, and targeting inflammation. Benzoyl peroxide is an over‑the‑counter bactericidal agent that does not lead to bacterial resistance. Topical and oral antibiotics are effective as monotherapy, but are more effective when combined with topical retinoids. The addition of benzoyl peroxide to antibiotic therapy reduces the risk of bacterial resistance. Oral isotretinoin is approved for the treatment of severe recalcitrant acne and can be safely administered using the iPLEDGE program. After treatment goals are reached, maintenance therapy should be initiated. There is insufficient evidence to recommend the use of laser and light therapies. Referral to a dermatologist should be considered if treatment goals are not met.

Komentář

Prof. MUDr. Jana Hercogová, CSc.

Dermatovenerologická klinika 2. LF UK a Nemocnice na Bulovce, Praha

Akné je neinfekční, androgen‑dependentní dermatitida postihující pilosebaceózní jednotku, její příčiny jsou multifaktoriální. Je jednou z nejčastějších kožních chorob a má významný vliv na psychiku pacienta. Obecně je pokládána za chorobu mladistvých, ale mezi 40–50 lety jí trpí až 41 % dospělých žen. Nejtěžší formy akné postihují mladé muže.

Autoři článku stručně shrnují hlavní etiopatogenetické faktory vzniku tohoto onemocnění, které jsou základem terapeutického přístupu – ovlivnění folikulární retenční hyperkeratózy, zánětu, přítomnosti mikrobů v mazové žláze a seborey dané hormonálními vlivy. Vzhledem k rozsahu článku nejsou zmíněny další faktory, jakými jsou genetická dispozice k mazotoku a folikulární keratinizaci (u syndromu XYY a u endokrinních poruch), aknegenní látky (kosmetika, minerální oleje, dehty, léky – lithium, hydantoin, isoniazid, iodidy, bromidy, androgeny, danazol), dieta s vysokým obsahem cukrů a další (stres, imunologické poruchy, místní působení tlaku či okluze).

Dermatologové také rozeznávají více klinických typů akné, z nichž nejzávažnější jsou acne conglobata a acne fulminans. První je součástí tetrády příznaků folikulární okluze a může se sdružovat se sterilní pyogenní artritidou, pyoderma gangraenosum a akné (tzv. PAPA syndrom). Acne fulminans je akutní, nejtěžší ulcerativní forma akné s celkovými příznaky doprovázená polyartralgiemi, únavou, hepatosplenomegalií, horečkou, leukocytózou, anémií, proteinurií a zvýšenou sedimentací a může přejít v SAPHO syndrom (synovitis, acne, pustulosis, hyperostosis, osteitis). Mezi vzácnější klinické typy akné patří následující jednotky:

Acne mechanica je akné z tlaku jako důsledku obstrukce vývodu mazové žlázy, acne excoriata vzniká rozškrábáním eflorescencí, acne venenata se objevuje v místě kontaktu s aknegenními látkami, acne neonatorum trpí až 20 % novorozenců a kojenců, acne infantum se objevuje u kojenců, acne tropicalis je pozorována při pobytu v tropech, ale i v horkém pracovním prostředí. Akné u dospělých žen je perzistující, špatně reaguje na léčbu, mnohdy začíná náhle a je doprovázena často hirsutismem či nepravidelnou menstruací. Vyžaduje laboratorní vyšetření a může být součástí HAIR‑AN syndromu (hyperandrogenní stav, inzulinová rezistence a acanthosis nigricans). U všech těchto zmíněných forem akné jsou přítomny komedony.

Klinické jednotky podobné akné jsou charakterizovány monomorfními zánětlivými papulami a pustulemi a nepřítomností komedonů. Mezi tyto jednotky zahrnujeme: acne medicamentosa, jež doprovází užívání některých celkových léků (anabolik kortikosteroidů, kortikotropinu, fenytoinu, lithia, izoniazidu, jodidů, bromidů), mohou ji však vyvolávat i azathioprin, cyklosporin, tetracykliny, vitaminy B1, B6, B12 a D2, fenobarbital, propylthiouracil, disulfiram, chinidin nebo fotochemoterapie (PUVA).

V poslední době se akné indukovaná léky vyskytuje v souvislosti s biologickou léčbou inhibitory receptoru epidermálního růstového faktoru (EGFR – gefitinib, cetuximab, erlotinib), inhibitory tyrozin kinázy a monoklonálními protilátkami. Akneiformní léze se vyskytují až u 75 % pacientů léčených inhibitory EGFR a považují se obvykle za známku účinku této léčby. U onkologických nemocných je obtížné odlišit i acne steroidea, neutrofilní ekrinní hidradenitidu, folikulodystrofii při imunosupresi a různé typy folikulitidy. Další akné podobné jednotky jsou acne steroidea, která je je následkem místní nebo celkové aplikace kortikosteroidů, acne actinica a acne aestivalis. Akné může být dokonce i profesionální onemocnění, pokud vzniká jako následek dlouhodobé expozice kůže látkám, které vedou k okluzi folikulů a vyskytují se v pracovním prostředí (řezací oleje, látky na bázi vazelíny, chlorované aromatické uhlovodíky, deriváty kamenouhelného dehtu).

V terapii využíváme klasifikaci tíže onemocnění, která v Evropě vychází z doporučených terapeutických postupů Evropského dermatologického fóra (EDF). V současnosti se využívá klasifikace akné na a) lehkou akné komedoniformní, b) mírnou a středně těžkou akné papulopustulózní, c) těžkou papulopustulózní a mírnou nodózní akné, d) těžkou nodózní a konglobátní akné. Z této klasifikace vycházejí doporučené léčebné postupy. Navíc se využívají dotazníky kvality života, které jsou k dispozici ve validované formě.

Vzhledem k rozmanitosti klinického obrazu akné a široké diferenciální diagnostiky je žádoucí, aby toto onemocnění diagnostikoval dermatolog. Ten by měl i zahájit terapii, a to co nejdříve, aby nedošlo k trvalým následkům v podobě jizev. Důležité je neodkládat podání systémových léků v případě, že topická terapie nepřináší dostatečný účinek. V úvahu je třeba zvláště brát subjektivní vnímání choroby nemocným.

Z diskutovaných místních přípravků není v České republice dostupný tazaroten a dapson.

Topické retinoidy jsou léky první volby pro komedoniformní akné, v kombinaci s benzoylperoxidem pro mírnou akné papulopustulózní. V léčbě středně těžké papulopustulózní akné se navíc doporučuje přidat celkovou léčbu antibiotikem, u těžkých forem nodulocystických celkovou léčbu isotretinoinem. Topické retinoidy jsou společně s benzoylperoxidem doporučovány jako udržovací dlouhodobá terapie.

Benzoylperoxid je lékem první volby ve fixní kombinaci s topickými retinoidy nebo ve fixní kombinaci s klindamycinem) v léčbě mírné papulopustulózní akné nebo i středně těžké papulopustulózní akné společně s celkovými antibiotiky a topickými retinoidy. Kombinace benzoylperoxidu a retinoidů se hodí pro dlouhodobou udržovací léčbu.

Kyselina azelaová má nejen komedolytický účinek, ale též bělicí účinek u hyperpigmenatcí, je doporučována v monoterapii mírné papulopustulózní akné nebo v kombinaci s antibiotiky při léčení středně těžké a těžké akné papulopustulózní, nodózní a konglobátní.

Antibiotika by neměla být používána jako monoterapie, ale v kombinaci (např. antibiotikum a zinek, antibiotikum a benzoylperoxid).

Z jiných topických přípravků stojí zmínit fytomenadion, který byl úspěšně použit v léčbě akneiformních lézí u nemocných léčených inhibitory EGFR. Pro ošetření hlubokých zánětlivých cyst je doporučuje i intralezionální aplikace kortikosteroidů.

Přírodní produkty v léčbě akné byly podrobeny kritickému zhodnocení a neprokázaly žádný významný účinek.

Celková léčba

Antibiotika jsou obvykle předepisována pro středně těžkou a těžkou akné, která neodpovídá na topickou léčbu. Antibiotika působí primárně na Propionibacterium acnes a prostřednictvím inhibice matrixových metaloproteáz, růstových faktorů a cytokinů mohou ovlivnit zánět, buněčnou proliferaci, angiogenezi a působit imunomodulačně. V ČR jsou k dispozici jen doxycyklin a clindamycin. Vzhledem k nárůstu rezistence na antibiotika se nedoporučuje předepisovat topická antibiotika v monoterapii, kombinovat topická a celková antibiotika, doporučuje se omezit předepisování systémových antibiotik, kombinovat antibiotika jak topická, tak systémová s antibakteriálními přípravky s širokým spektrem účinku (benzoylperoxid).

Za léčbu druhé volby pro ženy s akné se považuje hormonální terapie, zejména u dospělých žen s perzistující akné v podobě papul a uzlů na dolní polovině obličeje a krku, které se objevují před menstruací (antibiotika zde většinou účinná nejsou). Spolupráce s gynekologem je vzhledem možným nežádoucím účinkům a nutnosti vyšetření nezbytná. FDA doporučila pro terapii akné pouze tři kontraceptiva, a to kombinaci ethinylestradiolu 20–35 μg s norgestimátem, norethindronem nebo drospirenonem. Závažnými nežádoucími účinky mohou být tromboflebitida, plicní embolie a hypertenze.

Isotretinoin (kyselina 13‑cis‑retinová) je k dispozici k léčbě akné od roku 1971. Indikacemi jsou těžká až středně těžká akné, acne conglobata, acne fulminans, akné nereagující na léčbu a velký psychický stres. Doporučené léčebné postupy EDF upravují dávkování isotretinoinu u těžké papulopustulózní nebo mírné nodulární akné na 0,3–0,5 mg/kg, u těžké konglobátní akné ≥ 0,5 mg/kg. Doba léčby by měla být nejméně šest měsíců, event. i delší, pokud se nedostaví žádoucí účinek. Evropské doporučené postupy nesouhlasí s omezením používání isotretinoinu u dětí mladších 12 let ani s omezením ošetření lasery a epilace voskem po dobu nejméně šesti měsíců po ukončení terapie isotretinoinem.

Nežádoucí účinky isotretinoinu jsou četné, závislé na dávce. Teratogenita je nejzávažnější nežádoucí účinek u fertilních žen. Protože četnost gravidit u žen užívajících isotretinoin se v USA pohybovala 3–4 na 1 000 léčených, byl zaveden registr žen léčených isotretinoniem (zmíněný iPLEDGE). U nás takový registr zatím chybí. Současné užívání antikoncepce a těhotenské testy každý měsíc jsou nutnou součástí léčby isotretinoinem. Další nežádoucí účinky jsou rozmanité a časté, dlouhou dobu se diskutuje hlavně souvislost mezi léčbou isotretinoinem a depresemi. Imunoterapie v podobě perorálních vakcín nebyla ověřena klinickými studiemi a není zahrnuta do současných léčebných postupů.

Fyzikální léčba se využívá často, mnohdy je diskutabilní. Zahrnuje využití kryoterapie acetonovou kaší, fototerapii (pomocí ultrafialového záření, modrého světla 405–420 nm, fotodynamické terapie 630 nm), chemický peeling, mechanické čištění pleti s extrakcí komedonů. Ke korekci atrofických jizev se využívají implantáty.

V léčbě nodulocysytické a konglobátní akné se využívá chirurgická léčba, je nezastupitelná u acne inversa. Jizvy po akné lze léčit laserovou terapií ablačními lasery, která zcela nahradila dříve užívanou dermabrazi (Er/YAG laser, CO2 laser). Kromě toho byl prokázán srovnatelný účinek v léčbě jizev i při použití frakčních laserů, a to jak ablačních, tak neablačních.

Udržovací terapie akné spočívá v pravidelném používání lokálních přípravků ve fázi remise. Součástí léčby je i kosmetická péče včetně kvalitního léčebného make‑upu. Dále se doporučuje správná životospráva, eliminace aknegenních látek a dieta s omezením cukrů. Pro dobrý účinek léčby je nutná spolupráce pacienta.

Akné může perzistovat i po 40. roce věku, zhoršuje se v zimě a u žen před menstruací. Aby nedošlo k jizvení, je třeba léčit těžké formy isotretinoinem co nejdříve. Je vhodné koncentrovat pacienty do specializovaných dermatologických ambulancí, kde mají kolegové zkušenost s celkovou léčbou.

V ČR je k dispozici doporučený léčebný postup akné vypracovaný na základě evropského doporučení Českou akademií dermatovenerologie (dostupné na www. dermanet.eu + www.dermanet.eu/periodika).

Literatura

1. Hautmann G, Hercogova J, Lotti T. Unusual employ of laser in dermatology: to know, to be able to do, to be. J Eur Acad Dermatol Venereol 2002;26:210–213.

2. Hercogová J. Acne vulgaris. Čes Dermatovenerol 2012; 2:8–21.

3. Layton AM, Dreno B, Gollnick HPM, Zouboulis CC. A review of the European Directive for prescribing systemic isotretinoin for acne vulgaris. J Eur Acad Dermatol Venereol 2006;20:773–776.

4. Nast A, Bayerl C, Borelli C, et al. S2k‑guideline for therapy of acne. J Dtsch Dermatol Ges 2010;8 (Suppl 2):1–59.

5. Simpson RC, Grindlay DJ, Williams HC. What‘s new in acne? An analysis of systematic reviews and clinically significant trials published in 2010–11. Clin Exp Dermatol 2011;36:840–843.

6. Sterry W. Guideline on the Treatment of Acne Developed by the Guideline Subcommittee “Acne” of the European Dermatology Forum (exp. 10/2014), http://www.euroderm. org/edf/images/stories/guidelines/ 110913_EU_Acne_Guidelines_ final_version_EDF.pdf

Komentář

MUDr. Andrea Panušová

Ambulance praktického lékaře pro dospělé, Praha

Článek amerických autorů podává velmi přehledný obraz zejména o léčbě akné ve všeobecné praxi v USA. Ocenila bych hlavně tabulku diferenciálních diagnóz a rozhodovací schéma v terapii různých forem akné. Podle mých zkušeností se v ČR odehrává léčba tohoto onemocnění většinou v ordinacích dermatologů. Myslím si, že i český všeobecný lékař by mohl mít v této oblasti širší uplatnění. Praktický lékař může při vyšetření pacienta jako první zachytit počáteční projevy akné a ty začít léčit. Tím zabrání progresi onemocnění.

K odstavci o patogenezi akné bych doplnila možné faktory, které onemocnění mohou zhoršovat.

- Souvislost s psychickým stavem pacienta je zřejmá. Lze pozorovat zhoršení projevů působením stresu, a naopak akné může vést k depresi. Ke zhoršení lézí vede též násilné vymačkávání a škrábání jako určitá forma sebepoškozování, jež může být projevem obsedantně kompulzivní poruchy.

- Mechanické a chemické vlivy, jako tření pracovních ochranných pomůcek, čelenek, práce v horkém prostředí, nevhodná kosmetika, jako mastné krémy, práce s minerálními oleji apod.

- Léky zhoršující nebo vyvolávající akné, např. kortikoidy, androgeny, lithium, phenytoin, isoniazid.

- Hormonální souvislost acne vulgaris s pubertou je dobře známa, zdůraznila bych však často velmi úpornou formu akné dospělých žen při syndromu polycystických ovarií nebo zvýšené citlivosti kůže na androgeny.

Terapie akné je rozdělena na topickou, perorální a fyzikální, přičemž často se jednotlivé přístupy kombinují.

V České republice jsou na lékařský předpis bez omezení odbornosti, s částečnou úhradou zdravotních pojišťoven, dostupné topické přípravky ze skupiny retinoidů, a to tretinoin, isotretinoin a adapalen. Posledně jmenovaná účinná látka má tu výhodu, že je méně dráždivá a lze ji používat i v létě. Též přípravky benzoylperoxidu jsou většinou na recept s částečnou úhradou. Krémy s kyselinou azelaovou, též částečně hrazené ze zdravotního pojištění, lze používat i v graviditě a při expozici UV záření.

Z lokálních antibiotik jsou v ČR dostupná externa s clindamycinem, erythromycinem a kyselinou fusidovou a dále kombinované přípravky obsahující erytromycin plus tretinoin, erythromycin plus zinek, clindamycin plus benzoylperoxid.

Retinoid tazaroten se v ČR používá k léčbě psoriázy. Antibiotikum dapson není k dispozici.

Volně prodejné přípravky dostupné v lékárnách obsahují antiseptikum triclosan, clotrimazol ve formě krycího krému, AHA kyseliny glykolovou a mléčnou, kyselinu salicylovou.

Celková léčba akné nastupuje u středně závažných a závažných projevů. V ČR bývají tito pacienti v péči dermatologů.

Z perorálních antibiotik se u nás používá nejčastěji doxycyklin (pozor na fotosenzibilizaci) a azithromycin v pulsním režimu.

Perorální erythromycin ani minocyklin nejsou v současné době dostupné. Za důležité doporučení pro praxi považuji nekombinovat celkovou a lokální antibiotickou léčbu.

Perorální isotretinoin k léčbě těžkého akné je v ČR určen výhradně do rukoudermatologů. Vzhledem k jeho možným závažným nežádoucím účinkům a teratogenitě je však nezbytná spolupráce se všeobecným praktickým lékařem, případně gynekologem. Varující jsou též zprávy o možné souvislosti s depresí a sebevraždami mladých lidí.

Perorální kontraceptiva se v USA používají jako léčiva první linie pouze u akné dospělých žen. V ČR se též indikují kombinované přípravky s antiandrogenní aktivitou. Předepisuje je většinou gynekolog, ale důležitá je mezioborová spolupráce s dermatologem, praktickým lékařem, případně endokrinologem. Perorální antikoncepce je nutná též u žen ve fertilním věku léčených celkově retinoidem. Vzhledem k tomu, že jde o léčiva nehrazená ze zdravotního pojištění, vidím do budoucna možné rozšíření kompetencí všeobecných lékařů, jak je to běžné například v USA.

Spironolakton se stejně jako v USA používá jako antiandrogen zřídka, u mužů vůbec ne.

Fyzikální léčba červeným a modrým světlem, laserem nebo kryoterapie představuje také v České republice spíše doplňkovou léčbu zlepšující hojení lézí a omezující tvorbu jizev. Provádí se většinou v dermatologických a kosmetických zařízeních, není hrazena zdravotními pojišťovnami, s výjimkou záření UVB 311 nm v některých indikacích.

Úlohu praktického lékaře v péči o pacienty s akné vulgaris bych shrnula do několika bodů:

1. Včasná diagnostika v první linii.

2. Vysvětlení podstaty problému a možností léčby.

3. Edukace péče o pleť, doporučení vhodné kosmetiky, zdůraznění nutnosti pravidelné a dlouhodobé léčby.

4. Léčba mírných projevů topickými přípravky.

5. Ve spolupráci s gynekologem doporučení vhodné perorální antikoncepce.

6. U těžších projevů předání pacienta dermatologovi včetně anamnézy a další spolupráce, například při léčbě antibiotiky.

7. Podpůrná psychoterapie, včasné doporučení k odborné psychologické péči, zvážení antidepresivní léčby.

Zdroj: Medicína po promoci