Diagnostika a léčba mimoděložního těhotenství

Mimoděložní těhotenství je vysoce rizikový stav, který se vyskytuje v 1,9 % těhotenství. Je nejčastější příčinou mateřské mortality v prvním trimestru. Pokud má žena ve fertilním věku bolesti v podbřišku, vaginální krvácení, synkopy nebo hypotenzi, měl by lékař provést těhotenský test. Je−li pacientka těhotná, je třeba odhalit případné mimoděložní těhotenství nebo rupturu mimoděložního těhotenství. Neodkladné ultrazvukové vyšetření je klíčovým diagnostickým krokem. Nejasný ultrazvukový nález je třeba kombinovat s kvantitativním určením koncentrace beta podjednotky lidského choriogonadotropinu (β−hCG). Pokud β−hCG přesahuje 1 500 IU/l a ultrazvuk nezobrazuje gestační váček nitroděložně, jde o suspektní mimoděložní těhotenství. U pacientek, které jsou hemodynamicky stabilní a u nichž nedochází k před− pokládanému nárůstu koncentrací β−hCG, lze provést diagnostickou kyretáž. Při neprask− lém mimoděložním těhotenství lze volit mezi observací, léčbou methotrexatem a chirurgickou léčbou. Observace je vhodná pouze v případech, kde je koncentrace β−hCG nízká nebo klesá. Vstupní hodnoty určují úspěšnost farmakologického řešení. Chirurgický přístup je na místě, pokud dojde k ruptuře mimoděložního těhotenství nebo pokud je pacientka hemodynamicky nestabilní.

Mimoděložní těhotenství je každé těhotenství, které se nachází mimo dutinu děložní. Tubární gravidity tvoří 97 % mimoděložních těhotenství: 55 % v ampule, 25 % v isthmu, 17 % na fimbriích. Zbylá 3 % se mohou vyskytnout v dutině břišní, na ovariích nebo v cervixu.1 Počet mimoděložních těhotenství vzrostl v Severní Americe z méně než 0,5 % v roce 1970 na 2 % v 1992. Ruptura mimoděložního těhotenství je příčinou 10–15 % mateřských úmrtí. Naštěstí po zavedení vaginálního ultrazvuku a testování β-hCG do praxe se snížila incidence úmrtí z 35,5 na 10 000 těhotenství v roce 1970 na 3,8 na 10 000 těhotenství v roce 1989.2 Léčebné postupy mimoděložního těhotenství zahrnují observační postup, farmakologický postup a operační řešení. Rizikové faktory
Mezi nejsilnější rizikové faktory patří anamnéza mimoděložního těhotenství, operace na vejcovodech a intrauterinní vliv diethylstilbestrolu (DES). Riziko také zvyšuje anamnéza genitálních zánětů či infertility a kuřáctví. Riziko intrauterinní i mimoděložní gravidity snižuje užívání antikoncepce, ale anamnéza intrauterinního tělíska může riziko zvyšovat. Tabulka 1 ukazuje nejčastější rizikové faktory mimoděložního těhotenství. Diagnostika
Mimoděložní gravidita je nejčastější u žen v reprodukčním věku, které přicházejí s bolestmi v podbřišku a vaginálním krvácením přibližně po sedmitýdenní amenoree. Tyto příznaky jsou nespecifické a společné pro ženy se spontánním potratem. Tabulka 2 shrnuje běžnou diferenciální diagnostiku mimoděložní gravidity. Klinická vyšetření
Pravděpodobnost mimoděložního těhotenství významně zvyšují normální nebo lehce zvětšená děloha, vaginální krvácení, pánevní bolest při pohybu hrdlem a hmatná rezistence v oblasti adnex. Významná citlivost břicha svědčí pro rupturu mimoděložního těhotenství zejména u pacientek s hypotenzí, které přicházejí pro přetrvávající nebo vracející se bolestivost. Na základě klinického nálezu může lékař u hemodynamicky stabilní pacientky označit riziko mimoděložní gravidity jako vysoké, střední nebo nízké (tab. 3). Klinické vyšetření však nemusí být diagnosticky přínosné, protože až 30 % pacientek nemá vaginální krvácení, 10 % má palpační nález adnextumoru a skoro 10 % má negativní palpační nález.1,7 U žen, které přicházejí pouze s bolestí podbřišku a vaginálním krvácením, je celkové riziko mimoděložní gravidity 39 %. Při přítomnosti dalších rizikových faktorů (tubární operace, pánevní zánět, anamnéza mimoděložní gravidity, expozice DES intrauterinně, IUD in situ) vzrůstá riziko na 54 %. Lékař si musí uvědomit, že žádná kombinace fyzikálních vyšetření nemůže mimoděložní těhotenství zcela vyloučit.
...

Komentář

Autor: MUDr. Eduard Kučera

Ektopická gravidita patří do skupiny onemocnění označované jako „patologie časné gravidity“. Význam této skupiny patologických stavů spočívá v tom, že jsou zatíženy závažnou mateřskou morbiditou a mortalitou. Termínem ektopická gravidita označujeme stav, který následuje po implantaci fertilizovaného vejce mimo svou obvyklou lokalizaci v dutině děložní. Zahrnuje tedy i ty případy, kdy se těhotenství vyskytuje v děloze, ale je lokalizované intersticiálně nebo cervikálně. Z původně odhadovaného jednoho případu ektopické implantace na 200 fyziologických gravidit se postupně její výskyt téměř ztrojnásobil a dosáhl poměru 1 : 80. Do 90. let minulého století (1989 – 1 840 případů) jsme v ČR zaznamenali nárůst výskytu ektopické gravidity, který se ustálil, a od roku 1996 (2003 – 1 233) mírně klesá. Mateřská úmrtnost v souvislosti s ektopickou graviditou má sestupný trend a pohybuje se výrazně pod 1 ‰. V rozvojových zemích je nejčastější příčinou úmrtí ženy absence zdravotnického servisu, naproti tomu v systémech s rozvinutým zdravotnictvím jsou fatální případy ektopické gravidity spojeny nejčastěji s chybnou diagnózou. Dle údajů ÚZIS v České republice v letech 1978–2002 zemřelo v souvislosti s ektopickou graviditou 25 žen. Autoři článku si dali za cíl komplexně shrnout problematiku ektopické gravidity.
...

Plnou verzi článku najdete v: Gynekologie po promoci 4/2006, strana 6

Zdroj: