Diagnostika a léčba lymeské borreliózy
SOUHRN
Lymeská borrelióza způsobená bakterií Borrelia burgdorferi je nejčastější chorobou přenášenou klíšťaty. K přenosu dochází především během přisátí infikovaného klíštěte Ixodes scapularis. Rozvoj charakteristického exantému, jakým je erythema migrans v návaznosti na přisátí klíštěte, je jedinou klinickou známkou vedoucí k jednoznačnému diagnostickému závěru lymeské borreliózy bez laboratorních konfirmačních testů. Centrum pro kontrolu a prevenci nemocí (CDC) doporučuje protokol dvojstupňového sérologického testování, kdy se jako základní test použije enzymová imunosorpční metoda a teprve následně specifičtější Western blot ke konfirmaci diagnózy v případě, že základní sérologické testy jsou pozitivní nebo nejednoznačné. Léčba lymeské borreliózy závisí především na klinické manifestaci onemocnění. Často se v léčbě preferuje doxycyclin v perorální formě, neboť je účinný i proti ostatním patogenům přenášeným klíšťaty. Mezi preventivní opatření patří vyhýbání se oblastem s vysokým výskytem klíšťat, nošení ochranného oděvu, používání repelentů (např. diethyltoluamidu [DEET]), pravidelné tělesné prohlídky a koupele po pobytu v přírodě a úpravy krajiny (např. sečení trávy, oplocení oblastí s výskytem zvěře). V léčbě tzv. postborreliového syndromu a chronické lymeské borreliózy není konsensus, k dispozici však není ani žádná laboratorní ani klinická studie prokazující přínos prolongované antibiotické léčby.
SUMMARY
Lyme disease, caused by the bacterium Borrelia burgdorferi, is the most common tick-borne illness. Transmission occurs primarily through the bite of an infected deer tick (Ixodes scapularis). Identification of an erythema migrans rash following a tick bite is the only clinical manifestation sufficient to make the diagnosis of Lyme disease in the absence of laboratory confirmation. The Centers for Disease Control and Prevention recommends a two-tier serologic testing protocol using an enzyme-linked immunosorbent assay initially, followed by the more specific Western blot to confirm the diagnosis when the assay samples are positive or equivocal. The treatment of Lyme disease is determined mainly by the clinical manifestations of the disease. Doxycycline is often the preferred agent for oral treatment because of its activity against other tick-borne illnesses. Preventive measures include avoiding areas with high tick burdens, wearing protective clothing, using tick repellants (e.g., diethyltoluamide [DEET]), performing frequent body checks and bathing following outdoor activities, and instituting environmental landscape modifications (e.g., grass mowing, deer exclusion fencing) to reduce the tick burden. Although there is controversy regarding treatment of post–Lyme disease syndrome and chronic Lyme disease, there is no biologic or clinical trial evidence indicating that prolonged antibiotic therapy is of benefit.
LITERATURA
1. Steere AC, Malawista SE, Snydman DR, et al. Lyme arthritis: an epidemic of oligoarticular arthritis in children and adults in three Connecticut communities. Arthritis Rheum 1977;20:7–17.
2. Bacon RM, Kugeler KJ, Mead PS; Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Surveillance for Lyme disease- United States, 1992–2006. MMWR Surveill Summ 2008; 57:1–9.
3. Bratton RL, Whiteside JW, Hovan MJ, Engle RL, Edwards FD. Diagnosis and treatment of Lyme disease. Mayo Clin Proc 2008;83:566–571.
4. Murray TS, Shapiro ED. Lyme disease. Clin Lab Med 2010;30: 311–328.
5. Adelson ME, Rao RV, Tilton RC, et al. Prevalence of Borrelia burgdorferi, Bartonella spp., Babesia microti, and Anaplasma phagocytophila in Ixodes scapularis ticks collected in northern New Jersey. J Clin Microbiol 2004;42:2799–2801.
6. Piesman J, Maupin GO, Campos EG, Happ CM. Duration of adult female Ixodes dammini attachment and transmission of Borrelia burgdorferi, with description of a needle aspiration isolation method. J Infect Dis 1991;163:895–897.
7. Sood SK, Salzman MB, Johnson BJ, et al. Duration of tick attachment as a predictor of the risk of Lyme disease in an area in which Lyme disease is endemic. J Infect Dis 1997; 175:996–999.
8. des Vignes F, Piesman J, Heffernan R, Schulze TL, Stafford KC III, Fish D. Effect of tick removal on transmission of Borrelia burgdorferi and Ehrlichia phagocytophila by Ixodes scapularis nymphs. J Infect Dis 2001;183:773–778.
9. De Silva AM, Fikrig E. Growth and migration of Borrelia burgdorferi in Ixodes ticks during blood feeding. Am J Trop Med Hyg 1995;53:397–404.
10. Lo Re V III, Occi JL, MacGregor RR. Identifying the vector of Lyme disease. Am Fam Physician 2004;69:1935–1937.
11. Tibbles CD, Edlow JA. Does this patient have erythema migrans? JAMA 2007;297:2617–2627.
12. DePietropaolo DL, Powers JH, Gill JM, Foy AJ. Diagnosis of lyme disease [published correction appears in Am Fam Physician 2006;73:776]. Am Fam Physician 2005;72:297–304.
13. O’Connell S. Lyme borreliosis: current issues in diagnosis and management. Curr Opin Infect Dis 2010;23:231–235.
14. Aucott J, Morrison C, Munoz B, Rowe PC, Schwarzwalder A, West SK. Diagnostic challenges of early Lyme disease: lessons from a community case series. BMC Infect Dis 2009;9:79.
15. Wormser GP, Brisson D, Liveris D, et al. Borrelia burgdorferi genotype predicts the capacity for hematogenous dissemination during early Lyme disease. J Infect Dis 2008;198: 1358–1364.
16. Marques AR. Lyme disease: a review. Curr Allergy Asthma Rep 2010;10:13–20.
17. Steere AC. Lyme disease. N Engl J Med 2001;345:115–125.
18. van der Linde MR. Lyme carditis: clinical characteristics of 105 cases. Scand J Infect Dis Suppl 1991;77:81–84.
19. Sigal LH. Early disseminated Lyme disease: cardiac manifestations. Am J Med 1995;98:25S–28S, discussion 28S–29S.
20. Wormser GP, Dattwyler RJ, Shapiro ED, et al. The clinical assessment, treatment, and prevention of lyme disease, human granulocytic anaplasmosis, and babesiosis: clinical practice guidelines by the Infectious Diseases Society of America [published correction appears in Clin Infect Dis 2007;45:941]. Clin Infect Dis 2006;43:1089–1134.
21. Marques A. Chronic Lyme disease: a review. Infect Dis Clin North Am 2008;22:341–360, vii-viii.
22. Lipsker D, Lieber-Mbomeyo A, Hedelin G. How accurate is a clinical diagnosis of erythema chronicum migrans? Prospective study comparing the diagnostic accuracy of general practitioners and dermatologists in an area where lyme borreliosis is endemic. Arch Dermatol 2004;140:620–621.
23. Coulter P, Lema C, Flayhart D, et al. Two-year evaluation of Borrelia burgdorferi culture and supplemental tests for definitive diagnosis of Lyme disease [published correction appears in J Clin Microbiol 2007;45:277]. J Clin Microbiol 2005;43:5080–5084.
24. Nowakowski J, McKenna D, Nadelman RB, et al. Blood cultures for patients with extracutaneous manifestations of Lyme disease in the United States. Clin Infect Dis 2009;49:1733–1735.
25. Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Recommendations for test performance and interpretation from the Second National Conference on Serologic Diagnosis of Lyme Disease. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 1995;44:590–591.
26. Steere AC, McHugh G, Damle N, Sikand VK. Prospective study of serologic tests for lyme disease. Clin Infect Dis 2008; 47:188–195.
27. Dumler JS. Molecular diagnosis of Lyme disease: review and metaanalysis. Mol Diagn 2001;6:1–11.
28. Babady NE, Sloan LM, Vetter EA, Patel R, Binnicker MJ. Percent positive rate of Lyme real-time polymerase chain reaction in blood, cerebrospinal fluid, synovial fluid, and tissue. Diagn Microbiol Infect Dis 2008;62:464–466.
29. Klempner MS, Schmid CH, Hu L, et al. Intralaboratory reliability of serologic and urine testing for Lyme disease. Am J Med 2001;110:217–219.
30. Mullegger RR, Glatz M. Is serological follow-up useful for patients with cutaneous Lyme borreliosis? Curr Probl Dermatol 2009;37:178–182.
31. Branda JA, Aguero-Rosenfeld ME, Ferraro MJ, Johnson BJ, Wormser GP, Steere AC. 2-tiered antibody testing for early and late Lyme disease using only an immunoglobulin G blot with the addition of a VlsE band as the second-tier test. Clin Infect Dis 2010;50:20–26.
32. Klempner MS, Hu LT, Evans J, et al. Two controlled trials of antibiotic treatment in patients with persistent symptoms and a history of Lyme disease. N Engl J Med 2001;345:85–92.
33. Krupp LB, Hyman LG, Grimson R, et al. Study and treatment of post Lyme disease (STOP-LD): a randomized double masked clinical trial. Neurology 2003;60:1923–1930.
34. Fallon BA, Keilp JG, Corbera KM, et al. A randomized, placebo-controlled trial of repeated IV antibiotic therapy for Lyme encephalopathy. Neurology 2008;70:992–1003.
35. American Academy of Pediatrics. Red Book: 2009 Report of the Committee on Infectious Diseases. 28th ed. Elk Grove, Ill.: American Academy of Pediatrics; 2009.
36. Halperin JJ, Shapiro ED, Logigian EL, et al. Practice parameter: treatment of nervous system Lyme disease (an evidence-based review): report of the Quality Standards Subcommittee of the American Academy of Neurology [published correction appears in Neurology 2008;70:1223]. Neurology 2007;69:91–102.
37. Appropriateness of parenteral antibiotic treatment for patients with presumed Lyme disease. A joint statement of the American College of Rheumatology and the Council of the Infectious Diseases Society of America. Ann Intern Med 1993;119:518.
38. Johnson M, Feder HM Jr. Chronic Lyme disease: a survey of Connecticut primary care physicians. J Pediatr 2010;157: 1025–1029.e1–e2.
39. Clark RP, Hu LT. Prevention of lyme disease and other tick-borne infections. Infect Dis Clin North Am 2008;22: 381–396, vii.
40. Connally NP, Durante AJ, Yousey-Hindes KM, Meek JI, Nelson RS, Heimer R. Peridomestic Lyme disease prevention: results of a population-based case-control study. Am J Prev Med 2009;37:201–206.
41. Centers for Disease Control and Prevention. Lyme disease: tick removal. http://www.cdc.gov/lyme/removal/index.html. Accessed May 22, 2011.
42. Nadelman RB, Nowakowski J, Fish D, et al.; Tick Bite Study Group. Prophylaxis with single-dose doxycycline for the prevention of Lyme disease after an Ixodes scapularis tick bite. N Engl J Med 2001;345:79–84.
KOMENTÁŘ
Doc. MUDr. Petr Bartůněk, CSc.
IV. interní klinika 1. LF UK a VFN, Praha
Nosologická jednotka označovaná nejčastěji jako lymeská borrelióza (LB), resp. lymeská nemoc patří mezi nejrozšířenější antropozoonózy na světě. Jde o multiorgánové onemocnění, které se dostalo do povědomí naší širší lékařské veřejnosti v roce 1985, kdy prof. Doutlík, jeden z našich předních neuroinfekcionistů publikoval v Časopise lékařů českých první informaci o – jak se později ukázalo – staronové nemoci.
Nicméně první upozornění na souvztažnost kožní afekce charakteru erythema migrans se sezónním výskytem klíšťat podal ve své publikaci už v roce 1960 Sedláček. Z historického hlediska však byly publikovány dílčí poznatky ve vazbě na LB už koncem 19. století (tab. 1 a 2).
Zásadní obrat v popisu lymeské borreliózy učinil A. Steere, když postřehl souvislost mezi epidemickým výskytem artritidy u dětí a výskytem klíšťat v oblasti městečka Old Lyme ve státě Connecticut. Pozorování zveřejnil v roce 1977. Od autora a jeho spolupracovníků poté následovalo několik dalších publikací, které poněkud poodhalily roušku tajemství, jímž byla nemoc pojmenovaná jako Lyme disease obestřena. Stále však nebyl zřejmý původce. Toho prokázal prof. W. Burgdorfer v návaznosti na pozorování Steera v roce 1982, kdy se mu podařilo izolovat spirochetu ve střevním obsahu klíštěte Ixodes dammini. Spirocheta byla později po něm nazvaná jako Borrelia burgdorferi (Bb).
Podobně jako v USA i v České republice je v posledních letech patrný vzestup počtu případů lymeské borreliózy. Stejně jako američtí autoři sdílíme názor, že ofi ciální data (SZÚ) nezohledňují reálný počet případů, a to navzdory tomu, že laická i odborná veřejnost má – s ohledem na osvětové aktivity i odborná sdělení – dostatek informací. Celkem přesvědčivá jsou v tomto kontextu čísla uvedená v tabulce 3. Nelze však přehlédnout, že značný nárůst byl v minulých letech zaznamenán už v letech 1995, resp. 2000.
Borrelie (burgdorferi, garinii, afzelii, recurrentis, vincenti a další) patří do řádu Spirochaetales a spolu s lepto spirami a treponemami tvoří čeleď Treponemataceae. Jsou tak blízkými příbuznými dobře známé spirochety Treponema pallidum, původkyně lues. Na tuto příbuznost poukázali ve svojí práci Doutlík a Fadrhoncová.
Kmeny prokazované ve Spojených státech amerických se označují jako Borrelie sensu stricto a kmen kultivovaný v Evropě jako Borrelie sensu lato. Jde o bakteriální komplex zahrnující v současnosti 11 ověřených a pojmenovaných genospecies. Zatím však jen některé, jako např. B. afzelii, B. garinii, B. burgdorferi sensu stricto, mají jasně prokázanou patogenitu. Biologický cyklus spirochet je udržován přenosem mezi ptačími a savčími hostiteli klíšťaty rodu Ixodes. Za hlavní epidemiologicky významnou skupinu jsou považováni hlodavci, ptáci hrají velkou roli při šíření přírodních ohnisek infekce.
Vstup Bb do organismu aktivuje buněčnou i humorální imunitu. Obvykle u napadeného organismu následuje aktivace lymfocytů T během dní, během jednoho až tří týdnů se rozvíjí tvorba protilátek ve třídě IgM, okolo 6–8 týdnů dochází k vzestupu protilátek ve třídě IgG. Jen někdy dochází k velkému vzestupu hodnot cirkulujících imunokomplexů, a to bez vztahu ke koncentraci IgG protilátek. V obecné rovině se tedy protilátky ve třídě IgM považují za marker aktivity procesu, zatímco typ IgG je chápán jako důkaz již proběhlé infekce. Jakkoli to platí pro většinu nemocných, existují četné výjimky a není ojedinělým pozorováním, že protilátky typu IgM perzistují řadu měsíců i let po úplném vyléčení.
Nedostatečná clearance imunokomplexů a jejich usazování je vedle autoimunitních pochodů příčinou rozvoje artritid, jejich perzistence v oběhu přispívá k rozvoji srdečních a nervových poruch. Dosud nebylo jednoznačně objasněno, jakým mechanismem unikají borrelie imunitní odpovědi, ani jak dochází ke vzniku perzistující borreliové infekce.
Interpretace sérologických nálezů má navíc řadu limitů. Patří mezi ně nepochybně problém validity laboratorních testů při časté absenci standardizace metodik, ale mimo jiné už i zmíněná perzistence antiborreliových protilátek po účinné antibiotické léčbě.
Komplikací interpretace sérologických nálezů je však do určité míry i prevalence těchto protilátek u zdravé i rizikové populace. Za tím účelem jsme vyšetřili 200 zdravých dárců krve a 71 osob s vyšším rizikem (lesní dělníci, lesníci, myslivci). Všechny vzorky byly zpracovány v Národní referenční laboratoři pro lymeskou borreliózu Centra epidemiologie a mikrobiologie při Státním zdravotním ústavu v Praze metodou ELISA NRLB KC 90 a v případech její pozitivity byla zajištěna konfi rmace metodou Western blot (WB). Ve skupině dárců krve bylo vyšetřeno 100 mužů v průměrném věku 33,5 roku a a 100 žen v průměrném věku 24,4 roku. U 26 z nich byla prokázána pozitivita protilátek proti Bb, ale na výzvu k lékařskému vyšetření se dostavilo jen 22 z nich – 11 mužů a 11 žen (10,1 %). Vyšetření antiborreliových protilátek metodou ELISA prokázalo pozitivitu třídy IgM sedmkrát a třídy IgG devětkrát. Z nich pak byla metodou Western blot potvrzena třída IgG celkem třikrát. V rizikové skupině bylo vyšetřeno 39 mužů průměrného věku 40,6 roků a 32 žen průměrného věku 44,5 roků. U 12 z nich byla prokázána pozitivita antiborreliových proti látek metodou ELISA i WB. Vezmeme-li procentuální interval spolehlivosti kontrolní skupiny jako základ srovnání, pak hodnota rizikové skupiny spadá do tohoto intervalu při hladině významnosti p = 0,001.
Validita závěrů na základě laboratorních výsledků je ovšem závislá na celé řadě faktorů či okolností, kam patří:
/ infekce vyvolaná jinou genomickou skupinou Borrelia sensu lato,
/ inaparentní infekce, reinfekce,
/ doba trvání infekce,
/ stadium onemocnění,
/ léčba antibiotiky,
/ imunitní stav nemocného,
/ věk,
/ jiné základní onemocnění,
/ koinfekce,
/ infekce herpetickými viry.
S ohledem na uvedené je tedy třeba při interpretaci sérologických testů zaměřených na průkaz antiborreliových protilátek respektovat následující skutečnosti:
1. Sérologický test může být negativní, byla-li krev odebrána příliš brzy, resp. před vytvořením protilátek.
2. Negativní výsledek sérologie nemocného s klinickou diagnózou LB může být způsoben podáním antibiotika na počátku onemocnění, a to i v případě, že je podáno z jiné indikace.
3. Negativní výsledek sérologického vyšetření nevylučuje onemocnění lymeskou borreliózou.
4. Druhý odběr krevního vzorku by neměl následovat dříve než 4–6 týdnů po prvním.
5. Při konvenčním diagnostickém testu by měl sérologický nález vykazovat: a) vyšší titr protilátek, b) vzestup těchto protilátek ve dvou oddělených vzorcích krve získaných v odstupu několika týdnů a analyzovaných ve stejné laboratoři.
6. Pozitivní průkaz antiborreliových protilátek nemůže být hodnocen izolovaně, bez znalosti epidemiologické anamnézy, klinických projevů suspektních z LB a po vyloučení jejich jiné etiologie.
7. Výška titrů neodpovídá závažnosti ani aktivitě onemocnění.
Na rozdíl od americké populace mezi našimi nemocnými převažují ženy, a rovněž určitý rozdíl je i ve věkovém rozmezí: v USA činí rozmezí 55–59, zatímco v ČR 45–49 let života. Odlišné zkušenosti se vztahují i na inkubační dobu. Zpravidla se uvádí, že onemocnění se manifestuje od přisátí klíštěte od jednoho do dvou týdnů v rozmezí 3–30 dnů. Klinická zkušenost však prokazuje inkubační dobu i v řádech měsíců. Předpokládanou podmínku přenosu infekce je doba přisátí klíštěte, která se odhaduje na 24–48 (72) hodin. Jak ukazují některé domácí práce, i v tomto kontextu je určitá regionální variabilita, resp. nelze totiž posuzovat jen promořenost klíšťaty bez znalosti kolonizace jejich trávicího traktu borreliemi. Tak např. v Jihomoravském kraji bylo osídlení klíšťat Bb v 6,8 %, v Brně od 0,9 % do 18,6 %, v Praze v různých lokalitách od 1,9 % do 22 %. Výrazně větší kolonizace klíšťat borreliemi je hlášena z některých evropských měst.
Klíčová doporučení pro praxi prezentovaná americkými autory se významně neliší od našich postupů. Jistě se shodneme v názoru, že typický kožní projev charakteru erythema migrans je dostatečným důvodem pro zahájení antibiotické léčby, aniž potřebujeme ověření průkazem antiborreliových protilátek.
Jako profylaxi doporučují autoři podání jednorázové dávky 200 mg doxycyclinu, pokud je však tato léčba zahájena do 72 hodin po odstranění klíštěte. Předpokládám, že autoři této léčebné strategie vycházeli z práce britských autorů. Publikace vyvolala značný zájem, ale vedle pozitivního ohlasu se řada autorů s tímto postupem neztotožnila a odmítla ho z řady důvodů. Pokud jsem informován, v našich podmínkách se tato praxe ve větší míře neujala.
Poté, co byla popsána lymeská borrelióza v několika evropských zemích, se objevila četná doporučení umožňující objektivní diagnostiku. Mezi ta, která byla v období nedostatečných zkušeností nejvíce respektována, lze zařadit doporučení Staneka (tab. 4), později doplněná návodem Burrascana (tab. 5).
Nesporné však je, že řadu let představovala LB svízelný diagnostický problém umocněný značnou inter- i intraindividuální variabilitou klinického obrazu. Úskalí a riziku s tím spojených se věnovala řada prací.
Podobně jako v USA a jiných zemích i u nás platí konvence, že vyšetření metodou Western blot je konfi rmační k metodě ELISA, přičemž lékem první volby je doxycyclin. Metodika polymerázové řetězové reakce (PCR) je rezervována pro obtíže při interpretaci nepřímých diagnostických testů.
Pro úplnost bych se rád zmínil o metodách přímých, mezi něž řadíme:
/ Kultivaci: Kultivace borrelií z klinických vzorků je jediná metoda prokazující živé borrelie v organismu. Přímý průkaz je možný v kůži, synoviální tekutině, synovii a myokardu. Kultivací lze prokázat perzistenci infekce v časné fázi v kožních lézích typu erythema migrans i několik týdnů až let po infekci ve fázi orgánové diseminace. Podobně časově a ekonomicky náročná je izolace Borrelie burgdorferi (Bb) z krve, přičemž výtěžnost a pozitivita kultivace je < 5 %.
/ Histologický průkaz: Provádí se na histologických řezech tkáně zalitých do parafínu nebo pryskyřice v roztěrech s různými typy barvení. Tento průkaz je však specifický pouze při použití monoklonálních protilátek.
/ Elektronoptický průkaz: Provádí se zhodnocením morfologie Bb (rozměry, počet bičíků) a imunocyto-chemickou reakcí antigenu s monoklonální protilátkou. Jednoznačným průkazem infekce u séronegativních pacientů je metoda imunosorpční elektronové mikroskopie založená na reakci antigenu se specifickou protilátkou na pevném sorbentu a následné konjugaci adsorbovaného antigenu s monoklonální protilátkou označenou zlatem.
/ Techniku DNA hybridizace: Vychází z přímého průkazu nukleových kyselin Bb. Podkladem je vazba umělé zhotovené, většinou klonované DNA Bb značené radionuklidem na známou sekvenci DNA Bb, která je fixovaná na membránovém nosiči.
Pro případy závažných klinických forem, které se mohou vyskytovat jak u neuroborreliózy, tak u lymeské karditidy máme v rezervě jako spolehlivý prostředek cefalosporiny 3. generace, resp. v případě alergie na tato antibiotika se vracíme k megadávkám penicilinu, který stál na počátku historie léčby této nemoci.
Shodneme se rovněž v názoru, že anti biotická léčba je abundantní jak u chronické lymeské borreliózy, tak u tzv. postborreliového syndromu. Je to určitá reakce na první léta, kdy jsme se seznamovali s touto, do té doby pro nás neznámou chorobou a léčba byla relativně dlouhou dobu charakterizována obdobím pokusů a omylů. To byl nepochybně terén, který vedl k problému označovanému jako „overdiagnosis“. S tímto přístupem se setkáváme – byť sporadicky – ještě i nyní. Podobně se setkáváme s jevem popisovaným jako „overtreatment“, který zdůvodňuje opakovanou a někdy i protrahovanou antibiotickou léčbu jen na podkladě chybné interpretace pozitivity protilátek ve třídě IgG.
Pokud jde o klinické formy tohoto multiorgánového onemocnění, existují z hlediska distribuce jen nevýznamné rozdíly, s výjimkou formy kardiální. V našich poměrech je zastoupení přibližně následující: dermatologické (70 %), neurologické (16 %) a muskuloskeletální projevy (13 %). Kardiální postižení, ačkoli co do frekvence představuje minoritu (v roce 2011 bylo v Praze zaznamenáno pouze 0,4 % případů), se do určité míry liší v počtu jednotlivých forem srdečního onemocnění. Názorným dokladem je přehled Van der Lindena, doplněný o vlastní pozorování (tab. 6).
Z přehledu, který jsme doplnili o vlastní pozorování z let 1988–1995, je patrný zřejmý rozdíl ve frekvenci kompletních síňo-komorových blokád, stejně jako supraventrikulárních a komorových extrasystol při přibližně stejném počtu nemocných. Tabulka neuvádí jeden z projevů lymeské karditidy, který se nevyskytuje vždy, ale přece jen poměrně často. Jde o tupé, někdy bodavé bolesti v krajině srdce, které zmiňuje už v prvních sděleních Steere, ale ani on, ani další autoři věnující se lymeské karditidě nevysvětlují jejich příčinu, pokud vůbec tento údaj zmiňují. Právě tato okolnost, stejně jako značná variabilita klinických projevů postižení srdce v průběhu LB nás vedla k intenzivnějšímu zájmu o tuto problematiku.
V závěru se nemohu nezmínit o tom, co u amerických autorů postrádám, a co do jisté míry objasňuje případy reaktivace infekce. Totiž informaci o zvláštní formě borrelie, která podobně jako některé bakterie vytváří spóry, transformuje se ve formě cyst, což je jev, který poprvé popsal v roce 1992 Barbour. Cysta vzniká stočením borrelie a její postupnou resorpcí. Obal je tvořen z bičíků a povrchové stěny. Její „transformace“ zpět v borrelii je indukována různými stavy (virovým onemocněním, léčbou kortikoidy, imunopatiemi).
Překvapuje rovněž absence informací o borreliové infekci v graviditě, resp. zdravotním stavu novorozenců matek léčených během těhotenství pro LB. Transplacentární přenos Borrelia burgdorferi byl poprvé popsán Schlesingerem a spol., kteří pomocí impregnace stříbrem nalezli spirochety ve slezině, v ledvinách a v kostní dřeni dítěte, jež zemřelo za 39 hodin po porodu na vrozenou vadu srdce. První soubor pacientů s lymeskou borreliózou v graviditě publikovali Markowitz a spol. v roce 1985, kdy mezi 19 případy těhotných popsali u jedné ženy potrat ve 20. gestačním týdnu, u dvou dětí vrozené vady (syndaktylii, kortikální slepotu s vývojovým zpožděním), jedno dítě bylo nedonošené a jiné se narodilo s generalizovaným vezikulózním exantémem a hyperbilirubinémií. Péče o těhotnou s LB spočívá ve sledování dynamiky onemocnění a reakci na léčbu. Pravidelné cílené ultrazvukové vyšetření zaměřujeme na odhalení morfologických změn či rozvoj hypotrofi zace plodu. V úvahu přichází i prenatální průkaz infekce plodu metodami invazivní diagnostiky. V I. trimestru by mělo být možné prokázat borrelie v choriových klcích biopsií choria elektronmikroskopicky, histologicky či metodou PCR. Placentocentéza ve II. a III. trimestru by měla poskytnout stejnou informaci. Průkaz borrelií v plodové vodě získané amniocentézou by byl také přesvědčivým průkazem infekce plodu. Po 22. týdnu gravidity, kdy již lze očekávat imunitní odpověď plodu na kontakt s borrelií, se může punkcí pupečníku zdařit průkaz specifi ckých IgM protilátek ve fetální krvi. Vedle těchto fakultativních diagnostických opatření je možné také po porodu sérologické a elektronmikroskopické vyšetření pupečníkové krve a vzorku placenty.
Rozpaky vzbuzuje rovněž skutečnost, že autoři nevěnují pozornost řadu let diskutovanému problému, totiž etiopatogenetickému podílu borreliové infekce na rozvoji dilatační kardiomyopatie (DKMP), který je předmětem řady publikací. Je však nutno podotknout, že jde výlučně o evropské autory, což vytváří dojem, že genospecie v USA mají na rozdíl od středoevropských odlišnou klinickou projekci, jak o tom svědčí již uvedený rozdíl ve frekvenci síňo-komorových blokád 3. stupně či v počtu síňových a komorových ektopií. Jen sporadicky jsou v písemnictví zprávy, které podíl borreliové infekce na rozvoji DKMP popírají.
Jde o natolik živé téma, že poté, co jsme naši nemocnou s DKMP, u níž byla prokázána Bb elektronopticky přímo v myokardu, indikovali k úspěšné transplantaci, jsme se rozhodli věnovat předmětné problematice v rámci klinické studie. Celkem bylo do studie zařazeno 33 nemocných s DKMP, z toho bylo 23 mužů a 10 žen s průměrným věkem 57,7 roku při rozmezí 24–76 let. U nemocných byla provedena následující vyšetření: standardní 12svodový elektrokardiogram, dynamická 24hodinová elektrokardiografi e dle Holtera, echokardiografi e, mineralogram (Na, K, Cl v séru) a hormonální aktivita štítné žlázy (T3, T4, TSH).
Pro zařazení do studie byly stanoveny následující podmínky:
1. klinický protokol s objektivně prokázanou diagnózou DKMP (RTG, EKG, ECHO, KGF);
2. u všech nemocných byla negativní anamnéza revmatické horečky, spály, recidivujících angín, byly vyloučeny klinické známky proběhlé revmatické horečky, přítomnost vrozené nebo získané chlopenní vady, kardiotoxický příjem alkoholu či léků; vyloučena byla i ischemická choroba srdeční (negativní KGF) a diabetes mellitus 1. typu;
3. informovaný souhlas nemocného odsouhlasený etickou komisí 1. LF UK a VFN.
V souladu se standardním postupem u DKMP byla v rámci koronarografi e provedena biopsie myokardu. Bioptické vzorky byly vyšetřeny v Národní referenční laboratoři pro lymeskou borreliózu při Státním zdravotním ústavu v Praze (WHO spolupracující pracoviště). Krevní vzorky byly vyšetřeny metodami ELISA,Western blot a PCR.
Pro nepřítomnost známek Bb bylo ze studie vyřazeno celkem 16 nemocných, takže do studie bylo zahrnuto celkem 17 nemocných (4 ženy, 13 mužů) s průměrným věkem 58 roků (rozmezí 43–76 let), u nichž byla prokázána přítomnost Bb průkazem DNA patogenních borrelií, resp. elektronoptickým průkazem spirochet v bioptickém vzorku myokardu. Elektronoptický průkaz spirochet se zdařil u 10 nemocných, u šesti z nich byla současně prokázána DNA patogenních borrelií. U 14 z celkového počtu 17 nemocných byla prokázána pouze přítomnost DNA patogenních borrelií.
Nálezy naší studie potvrdily, že borreliová infekce se velmi pravděpodobně podílela na rozvoji dilatační kardiomyopatie. Lze předpokládat, že ve většině případů šlo buď o inaparentní průběh LB, či nedostatečně léčenou kožní formu nemoci.
Závěrem bych rád zdůraznil, že ačkoli byly vypracovány, ověřeny a do praxe zavedeny účinné léčebné postupy, zůstává onemocnění zdrojem problémů. Důvodem je skutečnost, že jen zhruba polovina nemocných ví o napadení klíštětem, event. jiným hmyzem, a značná část – přibližně rovněž polovina – není postižena kožní formou charakteru erythema migrans, resp. prodělá inaparentní průběh. Do odborné péče se tak dostává nemocný v pozdní fázi onemocnění, kdy náprava následků bývá problematická.
LITERATURA
1. Doutlík S, Hančil J. Je také v ČSSR lymeská nemoc? Čas Lék Čes 1985;124:1526–1527.
2. Sedláček V. Erythema chronicum migrans – poznámky ke klinice, etiopategenezi a zařazení. Čs. Dermatologie 1960; 35(6):386–399.
3. Steere AC, Malawista SE, Snydman DR, et al. Lyme arthritis: an epidemic of oligoarticular arthritis in children and adults in three Connecticut communities. Arthr Rheum 1977;20:7–17.
4. Steere AC, Hardin JA, Malawista SE. Lyme arthritis: a new clinical entity. Hosp Pract 1978;13:143–158.
5. Steere AC, Malawista SE. Cases of Lyme disease in the United States: locations correlated with distribution of Ixodes dammini. Ann Intern Med 1979;91:730–733.
6. Steere AC, Malawista SE, Newman JH, et al. Antibiotic therapy in Lyme disease. Ann Intern Med 1980;93:1–8.
7. Steere AC, Hutchinson GJ, Rahn DW, et al. Treatment of the early manifestations of Lyme disease. Ann Intern Med 1983;99:22–26.
8. Steere AC, Gibofsky A, Patarroyo ME, et al. Chronic Lyme arthritis. Clinical and immunogenetic differentiation from rheumatoid arthritis. Ann Intern Med 1979;90:896–901.
9. Burgdorfer W, Barbour AG, Hayes SF, et al. Lyme disease – atick born spirochetosis? Science 1982;216:1317–1319.
10. Anderson JF. Epizootiology of Lyme borreliosis. Scand J Infect Dis 1991;77:32–34.
11. Doulík S, Fadrhoncová A. Dvě spirochéty – dva velcí imitátoři řady nemocí. Čas Lék Čes 1988;127:577–581.
12. Pícha D. Patogeneze. In: Bartůněk P, et al. Lymeská borrelióza. 3. vyd. Praha: Grada Publishing, 2006:43–49.
13. Schaible UE, Kramer MD, Justus CWE, et al. Demonstration of antigen-specific T cells and histopatological alterations in mice experimentally inoculated with Borrelia burgdorferi. Infect Immun 1989;57:41–47.
14. Bartůněk P, Mrázek V, Vařejka P. Výpovědní hodnota prevalence antiborreliových protilátek u zdravé a rizikové populace. Epidemiol Mikrobiol Imunol 2000;49:4–10.
15. Bartůněk P, Mrázek V, Vařejka P. Lymeská borelióza: možnosti a meze interpretace sérologických nálezů. Prakt Lék 1998;78:611–614.
16. Pospíšil M, Pejčoch M, Zahrádková S, et al. Nálezy borrelií v klíšťatech v Jihomoravském regionu. Prakt Lék 1992;72:163–165.
17. Pokorný P. Borrelia sp. V klíštěti obecném (Ixodes ricinus) na území Prahy. Čs Epidem 1990;39:32–38.
18. Wormser GP. Controverversies in the use of antimicrobials for the prevention and treatment of Lyme disease. Infection 1996;24:178–181.
19. Couch P, Johnson CE. Prevention of Lyme disease. Am J Hosp Pharm 1992;49:1164–1173.
20. Magid D, Schwarz B, Draft J, et al. Prevention of Lyme disease after tick bites – a cost eff ectivennes. N Engl J Med 1992;327:534–541.
21. Shapiro ED, Gerber MA, Holabird NB, et al. A controlled trial of antimicrobial prophylaxis for Lyme disease after deer-tick bites. N Engl J Med 1992;327:1769–1773.
22. Nadelmann RB, Nowakovski J, Fish D. Prophylaxis with single-dose doxycycline for the prevention of Lyme disease after an Ixodes scapularis tick bite. N Engl J Med 2001;345:79–84.
23. Stanek GS, O’Connell M, Cimmino E, et al. Evropan Union concerted action obtisk assessment in Lyme borreliosis: clinical definitions for Lyme borreliosis. Wien Klin Wochenschr 1996;108:741–747.
24. Burrascano JJ, Jr. Diagnostic hints and treatment guidelines for tick born ilnesses. 1998; http//www.lyme.org./index2. html.
25. Barbour AG. The diagnosis of Lyme disease: rewards and period. Ann Intern Med 1987;110:501–502.
26. Van der Linde MR. Lyme carditis in Europe: clinicalf features in 66 documented cases. Abstracts from IVth International Conference on Lyme Borreliosis. Sweden, Stockholm 1990, June 18–21, book B, p. 111.
27. Steere AC, et al. Lyme carditis, cardiac abnormalities of Lyme disease. Ann Intern Med 1980;93:8–16.
28. Lomíček M, Hančil J. Postižení srdce při lymeské nemoci. Vnitř Lék 1988;10:1024–1027.
29. Slavík Z, et al. Postižení srdce při lymeské borrelióze. Čs Pediatr 1990;45:276–278.
30. Van der Linde MR. Lyme carditis: clinical characteristics of 105 cases. Scand J Infect Dis Suppl 1991;77:81–84.
31. Sigal LH. Early disseminated Lyme disease: cardiac manifestations. Am J Med 1995;98:255–285.
32. Cox J, Krajden M. Cardiovascular manifestations of Lyme disease. Am Heart J 1991;122:1449–1455.
33. Nagi NS, Joshi R, Thakur RJ. Cardiac manifestations of Lyme disease: a review. Can J Cardiol 1996;5:503–506.
34. Bartůnĕk P, Mrázek V, Varejka P, Gorican K. Structure and dynamics of electrocardiographic changes in patients with Lyme carditis (pilot study). Vnitř Lék 1998;4: 201–205.
35. Bartůněk P, Mrázek V, Vařejka P, et al. Borrelia burgdorferias a cause of Morgagni-Adams-Stokes syndrome. Long time follow-up study. Wien Klin Wochenschr 1999;10;111(22-23):964-9.
36. Bartůněk, P. Mrázek V, Goričan, K et al:Borrelia infection as a cause of carditis (a long-term study). Wien Klin Wochenschr; 2001;113:38–44.
37. Barbour AG. Biological and social determinant sof the Lyme disease problem. Infect Agents Dis 1992;1:50–61.
38. Calda P. Lymeská borrelioza v těhotenství. In: Bartůněk P, et al. Lymeská borelióza. Praha: Grada, 1966.
39. Stanek G, et al. Isolation of Borrelia burgdorferi from the myocardium of a patient with longstanding cardiomyopathy. N Engl J Med 1990;322:249–252.
40. Bergler-Klein J, et al. Clinical outcome of Borrelia burgdorferi related dilated cardiomyopathy after antibiotic treatment. Lancet 1992;340:317–318.
41. Stanek G, et al. Borrelia burgdorferi as an etiologic agent in chronic heart failure. Scand J Infect Dis 1991;77(Suppl):85.
42. Wunderlich EW, et al. Dilatative Herzmuskulerskrankung als Folge einer chronischen Lyme-Karditis. Z Kardiol 1990;79:599–600.
43. Bartůněk P, Mrázek V, Goričan K. et al. Borreliová infekce při dilatační kardiomyopatii: koincidence nebo příčina? Cor Vasa 1998;40:50–54.
44. Gasser R, et al. Early antimicrobial treatment of dilated cardiomyopathy associated with Borrelia burgdorferi. Lancet 1992;340:982.
45. Gasser R, et al. Reversal by ceftriaxon of dilated cardiomyopathy in Borrelia burgdorferi infection. Lancet 1992;339:1174–1175.
46. Klein J, Stanek G, Bittner R. Lyme borreliosis as a cause of myocarditis and heart muscle disease. Eur Heart J Suppl 1991;12:73–75.
47. Bartůněk P, Goričan K, Mrázek V, et al. Lyme borreliosis infection as a cause of dilated cardiomyopathy. Prague Med Report 2006;107:213–226.
48. Ress DHE, et al. No evidence to implicit Borrelia burgdorferi in the pathogenesis of dilated cardiomyopythy in the UK. In: Oxford JS, Ress DHE (eds). Lyme borreliosis. New York: Plenum Press, 1994:72–74.
Zdroj: Medicína po promoci