Diagnostika a léčba inkontinence moči

inkontinence moči je jakýkoli stav nedobrovolného úniku moči. v zájmu sjednocení diagnostiky a léčby inkontinence se v současné době doporučuje klasifikace international continence Society, která rozlišuje inkontinenci na urgentní, stresovou, smíšenou, kontinuální a jiné typy. Nejdůležitější v problematice inkontinence je zjištění příčiny samovolného úniku moči. k diagnostice slouží pečlivá anamnéza, fyzikální vyšetření, vyšetření moči, urodynamické vyšetření, gynekologické vyšetření, zobrazovací vyšetření a eventuálně cystoskopie. léčba inkontinence moči se řídí podle typu inkontinence a v praxi se užívá široké spektrum metod od farmakoterapie přes fyzioterapii a elektrostimulaci až po různé operační techniky. Pokud nás k tomu nenutí závažnost obtíží či klinického nálezu, postupujeme při léčbě inkontinence vždy od metody pro pacienta nejméně zatěžující k metodě invazivnější. v případě, že léčba inkontinence selže nebo ji není možno z různých důvodů uskutečnit (věk, celkový stav pacienta), užíváme protetické pomůcky.

Inkontinence moči je jakýkoli stav nedobrovolného úniku moči. Inkontinence by měla být u každého pacienta speci‑ fikována podle typu, frekvence výskytu, stupně závažnosti, vyvolávajících faktorů, vlivu na sociální život, hygienické zvyklosti a kvalitu života pacienta, způsobu kvantifikace úniku moči a zájmu pacienta o léčbu.1

Inkontinence musí být odlišena od vaginálního výtoku a nadměrného pocení.

etiologie

V zájmu sjednocení diagnostiky a léčby inkontinence se v současné době doporučuje klasifikace ICS (International Continence Society), která rozlišuje inkontinenci na urgentní, stresovou, smíšenou, kontinuální a jiné typy inkontinence.

Urgentní inkontinence označuje únik moči, který je časově přesně spojený s naléhavým nucením na močení nebo mu naléhavé nucení na močení bezprostředně předchází.

Stresová inkontinence je únik moči doprovázející fyzickou námahu, kašel anebo kýchnutí.

Smíšená inkontinence je únik moči spojený jak s urgencí, tak i s fyzickou námahou, kašlem anebo kýchnutím.

Kontinuální inkontinence je kontinuální únik moči.

Jiné typy inkontinence mohou být závislé na určité situaci, např. při pohlavním styku nebo při smíchu.1

Podle věku a pohlaví rozeznáváme nejčastější etiologické a rizikové faktory inkontinence:

U dětí je to pozitivní rodinná anamnéza, poruchy chování, noční polyurie, hluboký spánek, spánková apnoe, infekce močových cest, spina bifida occulta a jiné neurologické příčiny (vrozené vady páteře).

U žen je to věk, těhotenství, počet porodů, menopauza, hysterektomie, obezita, přítomnost mikčních obtíží, mobilita, poruchy kognitivních funkcí, jiné méně časté faktory (cystitida, infekce močových cest, předchozí gynekologické operace, zácpa, užívání diuretik či jiných medikamentů, těžká fyzická námaha, prolaps dělohy, cystokéla a radioterapie oblasti malé pánve.

U mužů jde o věk, přítomnost mikčních obtíží, mobilitu, poruchu kognitivních funkcí, prostatektomii a jiné faktory (obdobně jako u žen).2

diagnostika

V problematice inkontinence je nejdůležitější zjištění příčiny samovolného úniku moči, a z toho pak vyplývající určení správného léčebného plánu. K tomu slouží pečlivá anamnéza, fyzikální vyšetření, vyšetření moči, urodynamické vyšetření, gynekologické vyšetření, zobrazovací vyšetření a eventuálně cystoskopie.

anamnéza

U všech pacientů zjišťujeme rodinnou, osobní, urologickou a gynekologickou anamnézu.

Anamnézu začínáme obvykle anamnézou rodinnou. Rodinná zátěž se u inkontinentních pacientů může projevit v mnoha směrech. Zvláště časté bývají anomálie uropoetického traktu, vrozené rozštěpové vady páteře a anomálie v oblasti sakrální míchy.

< Při odebírání osobní anamnézy musíme získat přehled o všech onemocněních pacienta a lécích, které užívá. Mnohé léky mohou inkontinenci moči způsobit nebo ji podstatně zhoršit (antihypertenziva, fenothiaziny a další), jindy by mohlo být onemocnění jiného orgánu nepříznivě ovlivněno často využívanou farmakoterapií inkontinence (glaukom a parasympatolytika, kardiovaskulární choroby s hypertenzí a α‑sympatomimetika).

Speciální urologická anamnéza spočívá v tom, že pacienta necháme vylíčit obtíže vlastními slovy. Teprve potom cílenými dotazy údaje zpřesníme. Snažíme se získat veškeré údaje o inkontinenci moči a mikčních obtížích, event. hematurii, abychom mohli potvrdit diagnózu inkontinence a potvrdit či vyloučit jiná konkomitantně probíhající onemocnění dolních močových cest a okolních orgánů. Pacienti mohou udávat tlak nebo bolest za sponou, polakisurii, dysurii, hematurii nebo dyspareunii. Tlak a bolest nad sponou jsou obvykle mírné, neurčité a nemění se po vymočení. Ostrá bolest stupňující se po vymočení se vyskytuje při akutní nebo intersticiální cystitidě. Bolesti při uretritidě jsou rovněž ostré a bývají spojeny s mikcí. Polakisurie může být způsobena zánětem dolních močových cest, může být příznakem urgentní inkontinence, ale může mít i jinou příčinu než urologickou. Velké tumory orgánů malé pánve mohou zmenšovat kapacitu močového měchýře nebo ho infiltrovat, a být tak příčinou častější mikce. Údaj o nálezu krve v moči je vždy závažný. V dětství nebo u mladších pacientů svědčí spíše pro zánět močového měchýře. Je však třeba mít v patrnosti možnost parenchymatózního zánětu ledvin. Hematurie v dospělosti, zvláště není‑li spojena s bolestí, vzbuzuje podezření na tumorózní onemocnění močového měchýře.

Největší pozornost věnujeme údajům o inkontinenci. Při inkontinenci moči nás zajímá začátek úniku, jeho vztah k operaci, porodu, úrazu či jiné události. Dále zjišťujeme, za jakých okolností pacient moč neudrží, zda moč uniká při urgenci, kašli, smíchu, kýchnutí, poskočení, chůzi ze schodů, popoběhnutí, nebo i v klidu, zda při takové situaci unikne jen nepatrné množství moči nebo moč veškerá, zda proud moči pacient dokáže nebo nedokáže přerušit. Trvalý odtok moči svědčí spíše pro vezikovaginální píštěl, kongenitální anomálii (ektopické vyústění močovodu, rozštěp uretry). Odkapávání moči bývá projevem tzv. paradoxní inkontinence, při přetékání močového měchýře při akutní retenci moči. Tzv. postevakuační inkontinence může být někdy způsobena divertiklem uretry. Pacientka udává, že za krátkou dobu po vymočení uniká ještě malé množství moči (často páchnoucí). Tento únik je způsoben vyprázdněním divertiklu uretry.

Zásadní informace o frekvenci mikce a velikosti mikčních porcí a frekvenci a množství úniku moči nám podává mikční deník, který dáváme každému pacientovi vyplnit alespoň na 48 hodin. Při dalších dotazech na frekvenci mikcí a kontinenci v noci pacient se stresovou inkontinencí obvykle udává, že vydrží celou noc nemočit, zatímco pacient s urgentní inkontinencí musí močit několikrát za noc. Údaj o úniku moči ráno, bezprostředně po postavení se z lůžka, není pro určení typu inkontinence směrodatný. Může být způsoben přeplněním močového měchýře a chabým svěračovým mechanismem uretry (stresová inkontinence), nebo změna polohy vyprovokuje detrusorovou kontrakci s následným únikem moči (hyperaktivní močový měchýř).

< Anamnézu lze doplnit systémem otázek sestavených do řady validovaných dotazníků, které je však nutné podle typu inkontinence u daného pacienta správně vybrat.

Z gynekologického hlediska jsou důležité údaje o menstruačním cyklu, počtu a způsobu ukončení gestací, hmotnosti porozených dětí. V případech inkontinence je třeba pátrat po vztahu inkontinence k menstruačnímu cyklu (zhoršení v sekreční fázi cyklu), pátrat po bezprostřední souvislosti s porodem. Přesný údaj o již prodělaných operacích pro inkontinenci (typ operace, časový odstup recidivy od operace, pracovní zatížení po operaci) je samozřejmostí. Důležitý je údaj o prodělaných gynekologických zánětech, které mohou být vyvolávajícím momentem při vzniku zánětu močového měchýře a uretry.3

fyzikální vyšetření

Vlastní vyšetřování začínáme aspekcí. V případě inkontinence u ženy se pacientka uloží na gynekologický stůl. Všímáme si introitu poševního, zda je uzavřen nebo zeje, zda je viditelná přední nebo zadní stěna poševní. Vše vyšetřujeme v klidu i při zátěži zvýšeným nitrobřišním tlakem. U inkontinentních žen je často přední stěna poševní pokleslá a tvoří cystokélu. Dále si všímáme stavu hráze, jizev po předchozích operacích. Sledujeme uložení uretrálního ústí (hypospadie, epispadie). Pacientky s dysurickými obtížemi mívají mnohdy everzi uretrální sliznice, často zánětlivě změněnou, jindy nacházíme karunkulu.

V případě inkontinence u mužů provedeme obvyklé urologické fyzikální vyšetření s důrazem na pečlivé vyšetření zevního genitálu, podbřišku, hráze a vyšetření per rectum.

K objektivizaci a diagnostice inkontinence se používají některé speciální testy.

Při objektivizaci inkontinence u žen se používá Marshallův test, kdy se močový měchýř naplní 200 ml fyziologického roztoku. Pacientce se stresovou inkontinencí při zakašlání uniká moč.

Pro kvantifikaci inkontinence používáme „pad test“, při kterém pacient váží vložky nebo pleny za určitý časový interval a nárůst hmotnosti udává míru inkontinence. Obvykle se provádí jedno‑ nebo dvouhodinový test. Během toho testu pacient vypije určené množství tekutiny a vykonává činnosti, o nichž víme, že provokují únik moči. Test je pozitivní, pokud se hmotnost vložek zvýší o > 2 g.3

vyšetření moči

Základní vyšetření doplňujeme vyšetřením močového sedimentu a kultivačním vyšetřením. Oběma se snažíme zjistit zejména případy akutní a chronické cystitidy nebo nádoru močového měchýře, které mohou imitovat urgentní inkontinenci.

Prokáže‑li kultivace moči přítomnost patogenních mikrobů v signifikantním množství, léčíme nejprve zánět a teprve po negativním kontrolním kultivačním vyšetření pokračujeme v dalším vyšetřování pacientky. Za některých patologických okolností (např. velké postmikční reziduum) se obvykle nedaří zánět vyléčit a v těchto případech musíme pacienty vyšetřovat v antibiotickém krytí.3

urodynamické vyšetření

Sada urodynamických vyšetření je základní diagnostickou metodou při určení typu inkontinence. Pro diagnostiku urgentní inkontinence (způsobené hypersenzitivitou nebo hyperaktivitou močového měchýře) se používá plnící cystometrie a pro diagnostiku stresové inkontinence (způsobené hypoaktivitou svěrače uretry) se používá měření uretrálního tlakového profilu nebo měření „leak point pressure“. Ostatní běžně užívaná urodynamická vyšetření: uroflowmetrie, mikční cystometrie a elektromyografie se podle potřeby používají v rámci celé sady vyšetření k vyloučení jiných poruch dolních močových cest, které mohou někdy s inkontinencí souviset nebo ji vyvolávat, např. benigní hyperplazie prostaty.

plnící cystometrie

Plnící cystometrie zjišťuje jímací funkci močového měchýře. Močový měchýř je plněn pomocí katétru plnícím mediem, kterým je většinou fyziologický roztok zahřátý na tělesnou teplotu, a přitom měříme vztah objemu močového měchýře a tlaku uvnitř močového měchýře (intravezikální tlak). Během plnění se zjišťuje senzitivita a aktivita močového měchýře.

Pacient udává pocit prvního, normálního a silného nucení na močení a maximální kapacitu močového měchýře a podle toho dělíme močový měchýř na hyposenzitivní (diabetes mellitus, neurogenní poruchy aj.), normosenzitivní a hypersenzitivní (zánět, litiáza, nádor aj.). Dále sledujeme aktivitu močového měchýře během jeho plnění. Za normálních okolností dochází během plnění k postupnému zvyšování intravezikálního tlaku až do maximální kapacity, a tento tlak nepřesáhne 15 cm H2O (viz obr. 1). Hyperaktivita močového měchýře se může během plnění projevovat dvěma způsoby, a to hyperaktivitou detrusoru a sníženou kapacitou nebo compliance močového měchýře.

Hyperaktivita detrusoru znamená přítomnost netlumených kontrakcí (vlnovitých zvýšení intravezikálního tlaku) během plnění (viz obr. 2). Netlumené kontrakce se vyskytují při dlouhodobě trvající infravezikální obstrukci (benigní hyperplazie prostaty), degenerativních změnách močového měchýře (ve stáří) a idiopaticky. Pokud tyto kontrakce vedou k úniku moči, mluvíme o urgentní inkontinenci. Netlumené kontrakce se vyskytují rovněž při nejrůznějších nervových onemocněních a neurogenních poruchách funkce dolních močových cest (spinální trauma, iktus, roztroušená skleróza aj.).

Sníženou compliance rozumíme sníženou poddajnost stěny močového měchýře, např. po chronických zánětech či radioterapii. V tomto případě dochází sice k postupnému, ale velmi strmému vzestupu intravezikálního tlaku již při malém množství plnící tekutiny v močovém měchýři (viz obr. 3). Vysoký intravezikální tlak v tomto případě převýší podobně jako u netlumené kontrakce uretrální tlak v oblasti svěrače a dochází k úniku moči.4

uretrální tlakový profil

K vyšetření funkce sfinkterů slouží měření intrauretrálního tlaku. Vysunujeme‑li měřící katétr konstantní rychlostí z močového měchýře a naměřené hodnoty zapisujeme na registrační papír, získáme přesný obraz prostorového rozložení tlaku v uretře, tzv. uretrální tlakový profil, který je z důvodu jiných anatomických poměrů odlišný u ženy a u muže (viz obr. 4). Toto měření provádíme jednak za klidových a pak i za stresových (zvýšení nitrobřišního tlaku pomocí Valsalvova manévru či zakašlání) podmínek.

Nejdůležitějším parametrem je maximální uretrální uzavírací tlak, což je rozdíl mezi intrauretrálním a intravezikálním tlakem. Pokud je tento tlak negativní, dochází k inkontinenci, a pokud je tento tlak pozitivní, k úniku moči nedochází.4

dynamický „leak point pressure“ „Leak point pressure“ je hodnota intravezikálního tlaku, při které nastává únik náplně z močového měchýře. Dynamickým testem určujeme stupeň kompetence uretrálního svěrače při stresové inkontinenci. Naplníme močový měchýř na 200 ml a pacientku vyzveme, aby vyvinula břišní lis nebo zakašlala. Zaznamenává se tlak, při kterém nastane první únik moči, nebo naopak nejvyšší tlak, při němž se únik moči ještě neprokázal. Tento test se uplatňuje též v diferenciální diagnostice mezi stresovou inkontinencí způsobenou hypermobilitou uretry anebo insuficiencí vnitřního svěrače. Pacientky s „leak point pressure“ > 90 cm H2O trpí hypermobilitou uretry a jsou v případě potřeby indikovány pro standardní závěsné operace, pacientky s „leak point pressure“ < 60 cm H2O trpí insuficiencí svěrače a jsou indikovány k jiným druhům operace.5

gynekologické vyšetření

U inkontinentních pacientek provádíme běžné gynekologické vyšetření v zrcadlech a vyšetření palpační. V zrcadlech pečlivě kontrolujeme sliznici poševní v celém rozsahu. Ústí vzácně se vyskytujících aberantních močovodů mohou být kdekoli v pochvě, ale především v klenbách poševních. Vezikovaginální píštěle se projevují zarudlou ploškou evertované sliznice močového měchýře a nálezem urinózně páchnoucího sekretu. Vlasově tenké píštěle mohou uniknout pozornosti. Při podezření na píštěl si pomůžeme při vyšetřování instilací barviva do močového měchýře. Píštělí pak odtéká zbarvená moč pochvou. U vlasových píštělí zavedeme do pochvy tampon a necháme pacientku chodit, teprve po chvíli se tampon zbarví.

Při palpačním vyšetření se zaměřujeme na hrdlo děložní, velikost a uložení dělohy. Oblast uretrovezikálního spojení vyšetřujeme palpačně v klidu a při zatlačení a sledujeme její mobilitu. Palpačně se rovněž přesvědčíme o stavu hráze a o funkční zdatnosti svalstva dna pánevního.3

Zobrazovací metody

Zobrazovacími metodami se snažíme zachytit morfologické změny dolních močových cest a orgánů malé pánve (např. prolaps pánevních orgánů), o kterých víme, že se při inkontinenci moči u žen vyskytují a jsou důležité pro další diagnostický a léčebný postup.

< Nejčastěji se užívají rentgenologická vyšetření, ultrasonografická vyšetření a magnetická rezonance. Tyto metody se dnes již k diagnostice inkontinence a dysfunkcí dolních močových cest rutinně neužívají a byly nahrazeny urodynamickým vyšetřením.3

instrumentální urologické vyšetření

Úloha endoskopického vyšetření močových cest nestojí při vyšetřování inkontinence v popředí. Provádíme ho v případě podezření na přidružená onemocnění dolních močových cest vycházející z patologického nálezu při předcházejících vyšetřeních.

léčba

Léčba inkontinence moči se řídí podle typu inkontinence, který určujeme pomocí souboru diagnostických metod, především urodynamického vyšetření. Podle něj rozlišujeme nejčastější typy inkontinence, a to urgentní a stresovou. K léčbě těchto druhů inkontinence se užívá široké spektrum metod od farmakoterapie přes fyzioterapii a elektrostimulaci až po různé operační techniky. Pokud nás k tomu nenutí závažnost obtíží či klinického nálezu, postupujeme při léčbě inkontinence vždy od metody pro pacienta nejméně zatěžující k metodě invazivnější.

Paradoxní inkontinenci řešíme v první řadě katetrizací močového měchýře a ve druhé léčíme její příčinu (např. zavedení permanentního katétru při akutní močové retenci způsobené benigní hyperplazií prostaty a poté operace prostaty).

V případě, že léčba inkontinence selže, nebo ji není možno z různých důvodů uskutečnit (věk, celkový stav pacienta), užíváme protetické pomůcky.6

léčba urgentní inkontinence

farmakologická léčba

Je aplikována zejména na základě znalostí rozmístění vegetativních receptorů v dolních močových cestách. Jsou to především anticholinergika propiverin, oxybutinin, trospium, tolterodin a solifenacin.

reflexní léčba

Patří sem vaginální nebo rektální elektrostimulace a míšní elektrostimulace. S cílem vytvořit podmíněný reflex zajišťující kontinenci se využívá biologická zpětná vazba, tzv. biofeedback, což je v podstatě audiovizuální kontrola změn intravezikálního tlaku. Výjimečně se používá i blokáda pudendálního nervu, neuromodulace a míšní stimulace.

operační léčba

V této indikaci se provádějí augmentační cystoplastiky anebo výjimečně cystektomie s vytvořením náhrady močového měchýře či supravezikální derivací moči.

augmentační cystoplastika

Augmentací močového měchýře rozumíme chirurgickou metodu, jejímž cílem je zvětšení kapacity močového měchýře. Existuje celá řada způsobů, jak kapacitu močového měchýře zvětšit, nejčastěji se používají různé segmenty gastrointestinálního traktu. Cílem augmentace je zvětšení kapacity močového měchýře, zvýšení compliance močového měchýře a snížení intravezikálního tlaku, v některých případech i zmírnění nebo odstranění škodlivého vlivu vezikoureterálního refluxu. Smyslem augmentace je tedy ochrana horních močových cest před poškozením renálních funkcí a obnovení kontinence moči. Augmentovaný močový měchýř postrádá expulsní detrusorovou sílu potřebnou k vyprazdňování moči, která je částečně kompenzována břišním lisem. To však většinou nestačí a pacienti se musí často vyprazdňovat pomocí čisté intermitentní autokatetrizace.6

léčba stresové inkontinence

Léčba stresové inkontinence je nechirurgická a chirurgická.

nechirurgická léčba

Lze ji doporučit jako součást konzervativní léčby pro iniciální stadia inkontinence mírné intenzity. Požívají se hormonální přípravky (estrogeny, gestageny nebo kombinované přípravky), cvičení svalů pánevního dna, vaginální konusy, farmakoterapie (duloxetin) a vaginální nebo rektální elektrostimulace.7

chirurgická léčba

Transvaginální tahuprosté pásky. Jsou dnes zdaleka nejčastější operační intervencí pro stresovou inkontinenci u žen. Aplikují se jehlou minimálně invazivním způsobem z krátké vaginální incize buď do obturátorové, nebo suprapubické oblasti a určitým způsobem upravují patologicky změněné morfologické poměry v oblasti uretrovezikální junkce u pacientek s hypermobilitou uretry a proplapsem pánevních orgánů.8

Závěsné suprapubické operace (vezikopexe). Dříve se u žen nejčastěji používala operace podle Burche – retropubická kolpopexe a kolposuspenze, která se dnes používá zejména v případě, kdy kromě operační léčby stresové inkontinence je nutné rovněž provést úpravu větších prolapsů pánevních orgánů či defektu paravaginálního septa.

Principem klasické otevřené operace je elevace a suspenze hrdla močového měchýře a proximální uretry pomocí 2–3 párů stehů, které zabírají paravaginální tkáň v oblasti klenby poševní a ligamentum iliopectineum (Cooperův vaz). Po sblížení obou tkání se stehy zauzlí, čímž se dosahuje pružného závěsu hrdla a proximální uretry.

„Sling“ operace. K léčbě stresové inkontinence v případě insuficience uretrálního svěrače se u obou pohlaví používají „slingy (smyčky)“. Slingy jsou autologní a heterologní.

Z autologních jsou to pruhy z abdominální nebo femorální fascie, z heterologních různé syntetické materiály. Princip operace spočívá v závěsu uretrovezikální junkce do smyčky (anglicky sling), která se ukotví například k fascii přímých svalů břišních tak, aby byla uretra komprimována a nedocházelo k úniku moči.9

„Ijectables“. Jako „injectables“ označujeme látky, které se užívají k periuretrální nebo transuretrální aplikaci v oblasti svěrače uretry u obou pohlaví. Submukózně se aplikuje adekvátní množství media, čímž dochází k defi‑ guraci průřezu a zvýšení výtokového odporu uretry.

Umělý svěrač uretry.

Současný model má tři části:

< manžetu, rezervoár a pumpu. Všechny tři komponenty jsou spojeny hadičkami. Manžeta se umísťuje kolem uretry, rezervoár do podkoží podbřišku, balonková pumpa do skrota nebo labia majora u žen. Stlačením pumpy se přesune náplň manžety do rezervoáru a pacient může volně močit. Asi za tři minuty se tekutiny automaticky vrátí do manžety. Vzhledem k vysoké ceně se tato metoda u nás využívá minimálně.

Protetické pomůcky.

Tyto pomůcky používáme výjimečně (vysoké procento výskytu infekce močových cest, kožních afekcí, hygienických problémů) v případech, kdy pacienta nelze léčit vhodnějším způsobem. Patří mezi ně pleny, vložky, kondomový urinal, penilní svorka, permanentní uretrální katétr a epicystostomie.

Zdroj: