Diagnostika a léčba hypertenze u dětí a dospívajících

V loňském roce byla poprvé publikována doporučení Evropské společnosti pro hypertenzi pro diagnostiku a léčbu hypertenze u dětí. Shrnují nejnovější poznatky o příčinách a následcích hypertenze u dětí a uvádějí nejnovější diagnostické a terapeutické postupy.

Arteriální hypertenze patří mezi nejdůležitější rizikové faktory kardiovaskulárních onemocnění (infarkt myokardu, cévní mozková příhoda, srdeční selhání), která jsou na prvním místě v příčinách úmrtí u dospělých pacientů v rozvinutých státech. Také v dětském věku je hypertenze spojena se zvýšenou kardiovaskulární morbiditou v obecné populaci i se zvýšenou kardiovaskulární mortalitou v populacích chronicky nemocných dětí, např. s chronickým selháním ledvin. Hypertenze je také jedním z nejdůležitějších rizikových faktorů progrese chronických onemocnění ledvin, tj. hypertenzní děti dospějí do stadia chronického selhání ledvin s nutností léčby dialýzou a transplantací dříve než děti normotenzní.

Definice a rozdělení hypertenze

Krevní tlak se mění s růstem dětí, a proto je pro definici hypertenze u dětí nutné používat percentilové grafy a nikoli jednu absolutní hodnotu TK jako u dospělých. Hypertenze je v dětském věku definována jako TK ≥ 95. percentil pro dané pohlaví, věk a výšku dítěte, změřený při třech různých měřeních v určitém časovém odstupu. Hodnoty TK v pásmu mezi 90. až 95. percentilem jsou definovány jako vysoký normální TK (v americké literatuře nazývaný prehypertenze). Normální TK je hodnota TK pod 90. percentilem. Percentilové grafy pro interpretaci hodnot TK jsou součástí Zdravotního a očkovacího průkazu dítěte.

Při měření TK je nutné dodržovat především tyto standardní podmínky: 1) auskultace zůstává doporučovanou metodou měření TK, standardním tlakoměrem rtuťový tonometr, výjimku tvoří kojenci, u nichž se doporučují oscilometrické přístroje, 2) výběr manžety se řídí podle obvodu paže, šířka manžety musí být přibližně 40 % obvodu paže (tab. 1), 3) TK má být měřen standardně na pravé horní končetině, 4) TK se měří vsedě, po 3 až 5 minutách zklidnění dítěte.

Kromě příležitostného měření TK v ordinaci lékaře existuje ještě ambulantní 24hodinové monitorování TK (ABPM – ambulatory blood pressure monitoring). Indikacemi pro ABPM v pediatrii jsou diagnostické (potvrzení skutečné hypertenze před zahájením antihypertenzní farmakologické léčby – vyloučení „hypertenze“ bílého pláště, děti s chronickými onemocněními ledvin, děti s diabetes mellitus 1. typu, děti po transplantaci ledviny, jater nebo srdce), léčebné (refrakterní hypertenze, zhodnocení léčebné kontroly TK u dětí s hypertenzním poškozením cílových orgánů, symptomy hypotenze při léčbě) a ostatní (vědecko‑výzkumné účely, autonomní dysfunkce, podezření na katecholaminy produkující tumory).

Podle závažnosti se HT dělí na hypertenzi 1. stupně (TK v rozmezí od 95. percentilu do 5 mm Hg nad 99. percentil) a 2. stupně (TK přesahuje o více než 5 mm Hg 99. percentil, pro orientaci dle 95. percentilu se jedná o TK přesahující o cca 12 mm Hg 95. percentil).

Podle etiologie rozdělujeme HT na primární (esenciální) a sekundární. Příčina primární hypertenze je multifaktoriální, hrají v ní roli jak vlivy endogenní (dědičná dispozice), tak exogenní (zejména strava a pohybové aktivity, tj. životní styl). Diagnózu primární hypertenze můžeme u dítěte stanovit až po vyloučení sekundární hypertenze. U menších dětí převažují sekundární formy HT, u adolescentů již převažuje primární hypertenze. Podíl primární hypertenze na celkovém výskytu hypertenze tedy stoupá s věkem dětí, obecně platí, že čím je dítě mladší a čím závažnější je hypertenze, tím pravděpodobnější je sekundární forma hypertenze.

Sekundární HT může být renoparenchymatózní (60 až 80 % sekundárních forem, zejména refluxová nefropatie, glomerulonefritidy, dysplastické nebo polycystické ledviny), renovaskulární (cca 1 až 5 %, nejčastěji na podkladě fibromuskulární dysplazie), kardiovaskulární (1 až 5 %, nejčastěji koarktace aorty) nebo endokrinní (1 až 5 %, např. feochromocytom, Cushingův syndrom, hyperaldosteronismus, hyperthyreosa). Ostatní příčiny jsou méně časté (např. onemocnění CNS, HT navozená léky). Výskyt jednotlivých forem hypertenze je dán zejména věkem dítěte, proto jsou v tab. 2 uvedeny nejčastější příčiny hypertenze podle jednotlivých věkových kategorií dětí.

Prevalence hypertenze

V dětském věku se výskyt arteriální hypertenze pohybuje kolem jednoho procenta. V posledních letech se objevují zejména v USA studie, které uvádějí prevalenci hypertenze 2 až 3 %, což je dáno zejména narůstajícím výskytem nadváhy a obezity a s nimi spojeným zvýšením TK.

Klinické projevy hypertenze

Hypertenze u dětí může být asymptomatická (nejčastěji u starších dětí a adolescentů, pokud není těžká), kdy bývá náhodným nálezem při preventivních prohlídkách u praktického lékaře pro děti a dorost. U dětí s těžšími formami hypertenze jsou klinické projevy častější, jedná se zejména o bolesti hlavy, epistaxi, únavu nebo zvýšené pocení. Zvláštní kapitolou jsou novorozenci a kojenci, u nichž se hypertenze projevuje téměř vždy symptomaticky, příznaky jsou nespecifické, závažnější a někdy i život ohrožující (neklid, zvýšená iritabilita, problémy s krmením, neprospívání, cyanóza, syndrom respirační tísně, křeče nebo srdeční selhání).

Vyšetřovací postup

Při vyšetřování dítěte s hypertenzí máme čtyři hlavní cíle:

\\ potvrdit nebo vyloučit trvalé zvýšení TK a zjistit závažnost hypertenze (opakovaným měřením příležitostného TK v ordinaci nebo provedením ABPM, jež indikujeme zejména, pokud máme podezření na „hypertenzi bílého pláště“, tj. zvýšený TK v ordinaci lékaře, ale normální TK mimo zdravotnické prostředí; vyskytuje se asi u 30 % dětí se zvýšeným TK v ordinaci);

\\ odhalit nebo vyloučit sekundární formy hypertenze (rozsah vyšetření zaměřených na odhalení sekundárních forem hypertenze závisí kromě závažnosti hypertenze také na věku dítěte – tab. 2 –, bazální vyšetření však musejí být provedena u všech dětí s hypertenzí bez ohledu na tíži hypertenze a věk dítěte);

\\ zjistit případné hypertenzní postižení cílových orgánů (zejména na hypertrofie levé komory srdeční vyšetření echokardiografií a vyšetření na mikroalbuminurii jako časnou známku hypertenzního postižení ledvin);

\\ hledat ostatní rizikové faktory kardiovaskulárních onemocnění a jiná závažná onemocnění, která mají vztah k hypertenzi (zejména obezita, pozitivní rodinná anamnéza hypertenze nebo kardiovaskulární morbidity nebo mortality, hyperlipidémie, kouření a nedostatek pohybové aktivity).

Ke splnění těchto čtyř cílů je nezbytné u každého dítěte s hypertenzí odebrat pečlivě anamnézu a provést fyzikální, laboratorní a přístrojová vyšetření. Rozsah vyšetření je individuální a závisí zejména na věku dítěte a závažnosti hypertenze a dále pak na přítomnosti příznaků svědčících pro primární nebo sekundární hypertenzi. Při indikaci vyšetřovacích metod používáme tzv. stupňovitý postup. V prvním stupni provádíme bazální vyšetření, která musejí být provedena u všech dětských pacientů s trvalou hypertenzí bez ohledu na její tíži a věk dítěte (tab. 3). U vybraných pacientů, u nichž máme z výše TK, věku dítěte, anamnézy, fyzikálního vyšetření nebo z výsledků bazálních vyšetření podezření na sekundární formu hypertenze, provádíme ve 2. stupni některá ze speciálních vyšetření (např. scintigrafie ledvin, angiografie renálních arterií).

Cílem léčby hypertenze je normalizace výšky krevního tlaku – tj. snížení krevního tlaku do normálních hodnot, pod 90. percentil u dětí bez chronického onemocnění ledvin. U dětí s chronickým onemocněním ledvin bez proteinurie je doporučováno snížení TK pod 75. percentil, a u dětí s proteinurickým chronickým onemocněním ledvin dokonce pod 50. percentil, protože se ve studii ESCAPE prokázalo, že snížením TK pod 50., resp. 75. percentil lze u dětí s chronickým onemocněním ledvin zpomalit progresi ledvinného onemocnění do stadia chronického selhání ledvin, a tím oddálit i o několik let nutnost zahájení léčby dialýzou nebo transplantací. Druhým cílem léčby hypertenze je prevence vzniku nebo normalizace (regrese) hypertenzního poškození cílových orgánů (jako jsou zejména hypertrofie levé komory srdeční, mikroalbuminurie nebo hypertenzní angiopatie sítnice), a tím snížení kardiovaskulární morbidity a mortality spojené s HT.

Pokud se jedná o sekundární hypertenze, snažíme se vždy o léčbu kauzální (např. angioplastiku u stenózy renální arterie, nefrektomie hypo‑ až afunkční dysplastické ledviny). V případě léčby hypertenze primární se zaměřujeme kromě normalizace krevního tlaku i na ovlivnění rizikových faktorů, které mají vliv na výši krevního tlaku (obezita, nedostatek pohybové aktivity a nesprávné stravovací návyky). Léčba hypertenze zahrnuje nefarmakologickou a farmakologickou léčbu. Nefarmakologická léčba musí být zahájena u všech dětí s hypertenzí – tj. TK ≥ 95. percentilem, a také všech dětí s vysokým normálním TK (tj. mezi 90. až 95. percentilem).

V nefarmakologických opatřeních by se mělo pokračovat i v době, kdy musí být zahájena farmakologická léčba, neboť pozitivně ovlivňují ostatní rizikové faktory (obezita, dyslipidémie). Nefarmakologická léčba zahrnuje:

1) redukci nadváhy/obezity,

2) redukci přívodu soli (sodíku) ve stravě,

3) dostatek pravidelné fyzické aktivity.

Ad 1) Redukce nadváhy

Tělesná váha koreluje pozitivně s hodnotami TK a je jedním z hlavních determinantů hypertenze u dětí. Obézní děti mívají vyšší TK, a tedy i vyšší výskyt hypertenze. Redukcí nadváhy je možné docílit poklesu systolického i diastolického TK u dospělých i dětí s HT.

Ad 2) Redukce příjmu soli ve stravě

Většina studií prokázala příznivý účinek redukce příjmu soli na redukci TK, přičemž nebyly prokázány žádné nežádoucí účinky mírného omezení soli. Nejnovější doporučení doporučují omezit příjem sodíku na 1,2 g/den (3 g soli/den), tj. 50 mmol/den u dětí 4‑ až 8letých, a na 1,5 g/den (3,7 g soli/den), tj. 62 mmol/den u dětí starších 8 let. U dospělých je doporučováno snížit příjem soli pod 100 mmol sodíku/den (tj. 6 g soli/den). S ohledem na to, že většinu soli (až 80 %) přijmeme ve formě již připravených pokrmů, je třeba se zaměřit zejména na omezení konzumace již hotových potravin s vysokým obsahem soli (např. brambůrky, jídla typu „fast food“, polévky v prášku).

Ad 3) Zvýšená pohybová aktivita

Zvýšení pohybové aktivity, a tím fyzické zdatnosti koreluje nepřímo úměrně s hodnotami krevního tlaku u dospělé i dětské populace. Zlepšením fyzické zdatnosti tedy dochází k poklesu TK. Doporučují se aktivity dynamického charakteru (rychlá chůze, běh, jízda na kole, plavání), alespoň 3krát týdně 3/4 hodiny.

Farmakologická léčba

Indikace: farmakologická léčba musí být zahájena u všech dětských hypertoniků se symptomatickou hypertenzí, sekundární hypertenzí, hypertenzí provázenou již postižením cílových orgánů, diabetem 1. i 2. typu a jakoukoli hypertenzí přetrvávající i přes nefarmakologickou léčbu (cca 6 až 12 měsíců). U dětí je v současné době možné v léčbě hypertenze použít pět skupin antihypertenziv:

1) diuretika,

2) beta‑blokátory,

3) inhibitory angiotensin‑konvertujícího enzymu (inhibitory ACE),

4) blokátory kalciových kanálů a nově

5) blokátory angiotensinového receptoru.

Protože neexistují žádné srovnávací studie mezi různými skupinami léků, je výběr přípravku pro iniciální terapii ponechán na ošetřujícím lékaři – je možné použít antihypertenzivum z kterékoli skupiny. Výjimku tvoří některá onemocnění, zejména chronická onemocnění ledvin, u nichž je prokázán příznivější účinek inhibitorů ACE (renoprotektivní účinek a antiproteinurický účinek), lékem první volby u dětí s chronickým onemocněním ledvin jsou tedy inhibitory ACE.

Použité zkratky
HT = hypertenze; TK = tlak krevní; ABPM = ambulantní 24hodinové monitorování krevního tlaku; inhibitory
ACE = inhibitory angiotensin‑konvertujícího enzymu

Podporováno výzkumným záměrem MZ č. 0006420301
MZOFNM2005 a MŠMT č. 0021620819

Zdroj: Medical Tribune