Diagnostika a léčba fibrilace síní
Fibrilace síní je supraventrikulární arytmie, která negativně ovlivňuje funkci srdce a zvyšuje riziko cévní mozkové příhody. Představuje nejčastější arytmii a významnou příčinu morbidity a mortality; její prevalence stoupá s věkem. Palpační vyšetření pulsu je senzitivním, ne však specifickým diagnostickým nástrojem, přičemž podezření na fibrilaci síní by mělo být potvrzeno 12svodovou elektrokardiografií. Vzhledem ke skutečnosti, že normální elektrokardiografický nález fibrilaci síní nevylučuje, doporučuje se přistoupit k ambulantní monitoraci, jestliže trvá klinické podezření na danou arytmii navzdory normálnímu standardnímu elektrokardiografickému záznamu. Léčba se odvíjí od rozhodnutí, zda usilovat o konverzi na sinusový rytmus, nebo zda pouze stabilizovat srdeční frekvenci; v obou případech je cílem co nejvíce snížit riziko cévní mozkové příhody. U většiny pacientů dáme přednost druhé variantě (rate control) před variantou první (rhythm control). Ablační terapie si klade za cíl destrukci abnormních fokusů zodpovědných za fibrilaci síní. Antikoagulace snižuje riziko cévní mozkové příhody, ovšem zvyšuje riziko krvácení. Skórovací systém CHA2DS2‑VASc umožňuje posouzení rizika cévní mozkové příhody – skóre 2 nebo vyšší znamená potřebu antikoagulace.
Diagnostika a léčba fibrilace síní
MUDr. Tomáš Skála, Ph.D., FESC
V tomto čísle časopisu Medicína po promoci vychází souhrnný článek autorů Gutierrezová a Blanchard zaměřený na komplexní péči o pacienty s fibrilací síní (FS). Je předem jasné, že toto téma je značně rozsáhlé a shrnutí do relativně krátkého článku představuje řadu úskalí. Některé formulace v článku je třeba okomentovat, či přímo mírně poupravit.
Obecné tvrzení, že strategie kontroly tepové frekvence (TF) (ponechání fibrilace síní – FS) je preferována u většiny pacientů před strategií kontroly rytmu (farmakologická či nefarmakologická snaha o nastolení a udržení sinusového rytmu – SR) není z praktického hlediska úplně šťastné. Je pravda, že žádná z řady studií srovnávajících kontrolu TF s kontrolou rytmu neprokázala snížení mortality při snaze o farmakologickou kontrolu rytmu. Fibrilace síní je výrazně nebezpečnější arytmie, než se obecně předpokládá; je dobře známo, že zvyšuje mortalitu, riziko cévní mozkové příhody (CMP) a srdečního selhání a snižuje kvalitu života, méně známo je, že FS je spojena s úbytkem kognitivních funkcí a s rozvojem vaskulární demence.1 Je lepší FS nemít, nežli ji mít. A protože nežádoucí účinky antiarytmik prakticky smazávají prospěch z nastolení SR, je adekvátní strategií co nejbezpečnější dosažení SR. Obecně se dá říci, že kontrolu TF lze použít u starších pacientů s minimem symptomů (EHRA I), zatímco v případě přítomných symptomů (EHRA ≥ II) je vhodnější zvážit snahu o nastolení SR. V článku je zmíněna možnost provedení katetrizační ablace (RFA) FS. Destrukce abnormálních fokusů zodpovědných za FS je sice hodně velkým zjednodušením principu RFA FS, ale to není podstatné. Podstatné je, že u všech skupin pacientů s FS je RFA prováděná v centru s dostatečnou erudicí spojena s vyšším efektem léčby v porovnání s antiarytmickou medikací. Nejlepších výsledků lze dosáhnout u mladších pacientů s častými, krátce trvajícími paroxysmy FS, bez přítomnosti významnějšího strukturálního srdečního onemocnění. S ohledem na počet pacientů s FS nebude možné ani v budoucnu provést RFA u všech, nicméně minimálně u výrazně symptomatických (a jistě u těch mladších a jinak zdravých) pacientů by RFA měla být zvážena. Pokud se FS ponechá delší dobu, dochází k remodelaci svaloviny síní a s touto komplexní přestavbou substrátu pro arytmii je spojena i nutnost provedení rozsáhlejší RFA, která je navíc spojena s nižší účinností v porovnání s RFA u doposud paroxysmální formy FS. Indikaci strategie kontroly rytmu a zvážení nefarmakologické intervence (RFA) je tak třeba posoudit co nejdříve od stanovení diagnózy. U výrazně symptomatických pacientů s dlouhodobě perzistující FS a s dilatovanou levou síní (LS), kdy předpokládáme nižší pravděpodobnost efektu RFA (což lze u naprosté většiny ablačních center střízlivě očekávat), můžeme zvážit kardiochirurgickou intervenci. Ta nemusí nutně být (ve formě MAZE procedury) pouze součástí komplexního kardiochirurgického zákroku (s operací bypassu či chlopně), ale může být provedena i miniinvazivně z thorakotomického přístupu cíleně kvůli arytmii jako takové. Protože zatím není možné dosáhnout ani při chirurgickém přístupu stoprocentní transmurální jizvy v místě zákroku, zdá se, že optimálním přístupem je tzv. hybridní strategie s katetrizační ablací v druhé době, při které se zkontroluje provedení chirurgického zákroku a dokončí se z většiny dobře provedené lineární léze. Tento hybridní přístup je dle iniciálních zkušeností spojen s výborným efektem, přičemž to zatím vypadá, že tyto dobré výsledky jsou dlouhodobé.2 Ablace atrioventrikulárního uzlu je nevratná paliativní procedura a lze ji doporučit jen u pacientů s permanentní FS, s implantovaným kardiostimulátorem a s nemožností farmakologicky dosáhnout cílové tepové frekvence. Tento postup se v současné době nejvíce využívá u pacientů se srdeční resynchronizační léčbou (CRT) a s rychlejší komorovou frekvencí, snižující procento stimulovaných stahů a tak znehodnocující přínos CRT.
Kromě elektrické kardioverze (při použití bifazické energie není rozhodně nutné začínat na 200 J) je možné zvážit kardioverzi farmakologickou. Pro farmakologickou kardioverzi lze v našich podmínkách použít propafenon (2 mg/kg během 10–20 minut, očekávaný efekt verze po i. v. podání je 40–90 % během několika hodin) nebo amiodaron (5 mg/kg i. v. během jedné hodiny, očekávaný efekt po i. v. podání je 80–90 % do 24 hodin).
V článku je zcela opominuta dlouhodobá strategie kontroly rytmu s použitím antiarytmik, což je problém, který se v praktickém managementu pacientů s FS řeší snad vůbec nejčastěji. V našich podmínkách máme k dispozici následující léky: Propafenon lze použít u pacientů bez významného strukturálního onemocnění srdce, nesmí být naopak použit u pacientů se symptomatickou ischemickou chorobou srdeční (ICHS), s překonaným infarktem myokardu v posledních třech měsících nebo u pacientů s nekontrolovaným srdečním selháním s ejekční frakcí levé komory nižší než 35 %. U pacientů s nově nasazeným propafenonem nebo s jeho navýšenou dávkou je třeba provést kontrolní EKG na léčbě. Rozšíření QRS o více než 25 % je známkou potenciálního proarytmogenního efektu propafenonu a ten by měl přestat být podáván, nebo by alespoň měla být snížena jeho dávka. S propafenonem je třeba vždy podávat současně betablokátory nebo kalciové blokátory, neboť propafenon může vést ke konverzi fibrilace síní na flutter síní s rychlým převodem na komory. Sotalol lze uplatnit u pacientů s ICHS, u nichž je stejně účinný v profylaxi recidivy fibrilace síní jako amiodaron, ač u neselektované populace je amiodaron účinnější. Sotalol může mít proarytmogenní efekt v důsledku prodloužení QT intervalu nebo v důsledku bradykardie. U pacientů nově léčených sotalolem je třeba sledovat délku QT intervalu a přítomnost eventuálních abnormálních U vln. Pokud dojde k prodloužení nekorigovaného QT intervalu na více než 500 ms, je třeba sotalol vysadit, nebo alespoň snížit jeho dávku. Nejvyšším rizikem proarytmogenního efektu sotalolu jsou ohroženy ženy, pacienti s hypertrofií levé komory (LK), s bradykardií, s komorovými arytmiemi, s renální dysfunkcí a s minerálovou dysbalancí (hypokalemie, hypomagnezemie). Amiodaron je v prevenci rekurence fibrilace síní účinnější než propafenon i sotalol, a proto je dobrou volbou u pacientů s rekurentními arytmiemi při léčbě ostatními antiarytmiky. Na rozdíl od ostatních antiarytmik může být bezpečně podán u pacientů se strukturálním srdečním onemocněním, a to včetně pacientů se srdečním selháním a s hypertrofickou kardiomyopatií. Riziko proarytmie je nižší než u ostatních léků, není ale nulové a i zde je třeba monitorovat QT interval. Nevýhodou amiodaronu je řada extrakardiálních nežádoucích účinků, a tak by měl být použit až v případě, že jsou ostatní léky neúčinné nebo kontraindikované. Dronedaron má stejně jako propafenon a sotalol nižší schopnost zabránit recidivám fibrilace síní než amiodaron. Je indikován ke kontrole rytmu pouze u pacientů bez strukturálního srdečního onemocnění, bez hypertrofie LK či u nemocných s ICHS, ale jen při oběhové stabilitě ve funkční třídě NYHA (New York Heart Association) I–II. U pacientů se symptomatickým srdečním selháním NYHA III–IV a stejně tak u pacientů s NYHA II hospitalizovaných pro srdeční selhání v posledním měsíci zvyšuje mortalitu. Jsou nezbytné pravidelné kontroly jaterních testů, srdečních, renálních a plicních funkcí. Pokud FS recidivuje, je třeba léčbu dronedaronem ukončit (není schválen pro samotnou kontrolu frekvence při permanentní FS). Opatrnosti je třeba při současném podávání digoxinu a statinů.
Vyloženě zavádějící jsou některé údaje v kapitole o antikoagulaci. Antikoagulační léčba snižuje riziko vzniku CMP, systémové embolizace, infarktu myokardu a úmrtí z vaskulárních příčin lépe nežli antiagregační léčba v monoterapii i duální antiagregace (roční riziko 5,6 % pro ASA + klopidogrel vs. 3,9 % pro warfarin).3 Protidestičková léčba nicméně zvyšuje riziko krvácení, zejména pak léčba duální (ASA + klopidogrel). Riziko krvácení při protidestičkové léčbě je srovnatelné s léčbou antikoagulační, což s ohledem na výrazně nižší efekt protidestičkové léčby poměrně jasně ukazuje na to, že kyselina acetylsalicylová (ASA, natož kombinace ASA + klopidogrel) nemá v antitrombotické profylaxi FS žádné místo (ani při hodnotě CHA2DS2‑VaSc skóre 0 či 1). V článku je správně uvedeno, že se ke stanovení rizika tromboembolizace má používat CHA2DS2‑VaSc skóre. Při skóre s hodnotou 2 a více je nezbytné pacienty antikoagulovat, při skóre s hodnotou 0 nemají pacienti dostat žádnou antitrombotickou léčbu. Častým zdrojem rozpaků je skóre s hodnotou 1. Ženské pohlaví představuje pouze přidružený rizikový faktor a jako samotný se nepočítá. Antikoagulace by tak měla být důsledně zvážena u mužů s CHA2DS2‑VaSc skóre 1 a u žen s CHA2DS2‑VaSc skóre 2. V obou případech je nicméně třeba zapomenout na antiagregaci. Samotné vyšší riziko krvácení (HAS‑BLED ≥ 3) nesmí vést k zadržení antikoagulační terapie (což z článku nepřímo vyplývá). Vzhledem k tomu, že se řada rizikových faktorů tromboembolie (TE) a krvácení překrývá, má většina pacientů s vysokým rizikem TE současně i vysoké riziko krvácení. Je třeba o riziku krvácení vědět, pokud je to možné, snažit se o modifikaci rizikových faktorů krvácení a zvýšit ostražitost, resp. v těchto případech provádět častější klinické kontroly.
Není úplně vhodné uvádět jako zásadní limitaci přímých antikoagulancií (NOAC) nemožnost podání u pacientů na dialýze. Je pravda, že randomizované studie s NOAC u pacientů s těžkou poruchou funkce ledvin (CrCl 25–30 ml/min) nebyly provedeny. Mnohem zásadnější je nižší procento intracerebrální hemoragie při použití NOAC v porovnání s warfarinem. Stejně tak je zmíněné vyšší procento krvácení do GIT (hemodynamicky nevýznamné slizniční krvácení) u dabigatranu více než vyváženo jeho vyšší bezpečností a účinností v porovnání s warfarinem.4 Nicméně důkazy pro vyšší účinnost i bezpečnost NOAC u pacientů s FS v porovnání s warfarinem jsou již natolik rozsáhlé, že lze očekávat, že warfarin bude v budoucnu vyhrazen pro profylaxi TE u FS pouze v hraničních případech, jakými jsou významné chlopenní vady a zmíněná těžká porucha funkce ledvin. Je správně zmíněno, že bridging pomocí nízkomolekulárního heparinu (low‑molecular‑weight heparin, LMWH) představuje škodlivou strategii. To ale neznamená, že se mají veškeré zákroky provádět pouze po vysazení antikoagulace bez překrytí LMWH. U řady zákroků (jako je např. RFA FS či implantace kardiostimulátorů či ICD) existují dostatečné důkazy o tom, že nejlepším přístupem je provést zákrok bez přerušení antikoagulace.
Zmíněná nutnost antikoagulace trvající alespoň jeden měsíc před nefarmakologickou intervencí fibrilace síní je zavádějící. Antikoagulace před RFA je indikována dle rizika TE, stejně jako u pacientů nepodstupujících RFA. U pacientů s probíhající FS před ablací se navíc provádí jícnová echokardiografie k vyloučení intrakardiálního trombu.
Poměrně kontroverzní kapitolou je implantace okluderu ouška levé síně (LAA). Tvrzení, že implantace okluderu není inferiorní užívání warfarinu, je mírně řečeno sporné.5 Implantace okluderu do LAA nedokáže jednoznačně zabránit ischemickým CMP. Jestliže pacientům s okluderem vysadíme antikoagulaci, lze logicky očekávat snížení počtu krvácení, nicméně tento benefit je vyvážen nezanedbatelnými periprocedurálními riziky a nedostatečnou ochranou před tromboembolickými komplikacemi FS do budoucna. Praktická indikace je poměrně úzce specifická, a to prakticky pouze pro pacienty s FS a s nemožností užívání antikoagulace. Nicméně důkazy, že okludery LAA právě těmto pacientům pomáhají, chybějí, protože tito pacienti nebyli do klinických studií zařazeni.
LITERATURA
1. Kirchhof P, Benussi S, Kotecha D, et al. 2016 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation developed in collaboration with EACTS The Task Force for the management of atrial fibrillation of the European Society of Cardiology (ESC) Developed with the special contribution of the European Heart Rhythm Association (EHRA) of the ESC Endorsed by the European Stroke Organisation (ESO). Eur J Cardiothoracic surgery, ezw313.
2. Bulava A, Mokracek A, Hanis J, et al. Sequential hybrid procedure for persistent atrial fibrillation. J Am Heart Assoc 2015;4:(3):e001754.
3. ACTIVE Writing Group of the ACTIVE Investigators, Connolly S, Pogue J, Hart R, et al. Clopidogrel plus aspirin versus oral anticoagulation for atrial fibrillation in the Atrial fibrillation Clopidogrel Trial with Irbesartan for prevention of Vascular Events (ACTIVE W): a randomised controlled trial. Lancet 2006;367:1903–1912.
4. Connolly SJ, Ezekowitz MD, Yusuf S, et al., RE‑LY Steering Committee and Investigators. Dabigatran versus warfarin in patients with atrial fibrillation. N Engl J Med 2009;361:1139–1151.
5. Holmes DR, Reddy VY, Turi ZG, et al. Percutaneous closure of the left atrial appendage versus warfarin therapy for prevention of stroke in patients with atrial fibrillation: A randomised non‑inferiority trial. Lancet 2009; 374:534–542.
Zdroj: MT