Diagnostika a léčba familiární hypercholesterolémie u dětí

Včas nediagnostikovaná a neléčená familiární hypercholesterolémie (FH) může vést k předčasné manifestaci aterosklerózy v podobě akutního infarktu myokardu nebo náhlého úmrtí z kardiálních příčin. Než bude v ČR zaveden univerzální pediatrický screening, představuje možnost časné detekce FH tzv. selektivní screening FH u dětí s pozitivní rodinnou anamnézou, a to ve věku pěti a třinácti let. Od výsledků vyšetření se odvíjejí další postupy a intervence.

Současný přístup k diagnostice a léčbě FH u dětí na 27. kongresu o ateroskleróze v prosinci 2023 shrnula MUDr. Kristýna Burešová z Pediatrické kliniky LF UK a FN v Hradci Králové. Přístup k primární prevenci aterosklerózy v dětském věku je dvojí – jednak je to celoplošná intervence pomocí dietních a režimových opatření u celé dětské populace, jednak prevence, která souvisí s vyhledáváním a včasnou diagnostikou dětí s vysokým rizikem ischemické choroby srdeční v dospělosti.

Screeningová kritéria pro FH

Pediatři se v klinické praxi při diagnostice FH opírají o kombinaci pozitivní rodinné anamnézy a přítomnosti vysokých koncentrací celkového nebo LDL cholesterolu (LDL‑C). Rodina s anamnézou hypercholesterolémie nebo předčasné manifestace kardiovaskulárních onemocnění (KVO) je odhalitelná v rámci preventivních prohlídek v pátém a třináctém roce věku dítěte, kdy se provádí tzv. selektivní screening FH stanovením celkového cholesterolu a LDL‑C. Jak uvedla MUDr. Burešová, arbitrární hranicí pro pozitivní screening je celkový cholesterol > 5,0 mmol/l a LDL‑C > 3,5 mmol/l. „Pokud jsou takové hodnoty stanoveny, dalším krokem má být opětovné podrobné probrání rodinné a osobní anamnézy, kdy se už cíleně pátrá po tom, zda a kdo se v rodině dítěte léčí s hypercholesterolémií nebo zda je přítomna předčasná manifestace kardiovaskulárních onemocnění nebo náhlého úmrtí z kardiálních příčin,“ popsala MUDr. Burešová. Doplnila, že rodinná anamnéza je důležitá, protože pomáhá odlišit rodiny s monogenní a polygenní FH. Fyzikální vyšetření samotných dětí oproti tomu nic neukáže. Pokud jsou u dětí přítomny xantomy nebo xantelasmata, je třeba pomýšlet na homozygotní FH. Ani laboratorní vyšetření kromě zvýšeného celkového cholesterolu a LDL‑C obvykle nic zvláštního nepřináší. Je nicméně důležité vždy vyloučit sekundární příčinu hypercholesterolémie – jaterní nebo ledvinné onemocnění, metabolické choroby, diabetes, ale i obezitu nebo poměrně často se vyskytující autoimunitní tyreoiditidu, stejně jako pátrat po užívání léků, jako jsou kortikosteroidy nebo retinoidy (používané při závažnějších formách akné). Pro úplnost je třeba dodat, že vyšetření cholesterolu má být vždy provedeno v odstupu od případného akutního infektu, optimálně měsíc, ale postačí i 14 dní.

Co dál při vysokých koncentracích LDL‑C

Při koncentracích celkového cholesterolu 5,0–6,0 mmol/l by měl podle MUDr. Burešové pediatr s rodinou rozebrat režimová a dietní opatření a v případě nadváhy se snažit o redukci tělesné hmotnosti. Poté by měla kontrola lipidogramu proběhnout za tři až šest měsíců. Pokud je i při další kontrole koncentrace cholesterolu stále vysoká, mělo by být dítě odesláno do centra pro léčbu poruch metabolismu krevních lipidů (tzv. centra MedPed), které opět sahá po fenotypické diagnóze (koncentrace lipidů, pozitivní rodinná anamnéza), protože skórovací systémy v pediatrii mnoho nepomáhají. Děti totiž nemívají klinické příznaky a osobní anamnéza je klinicky němá. Pokud má dítě koncentrace cholesterolu > 5,0 mmol/l i po třech měsících dietní intervence, s vysokou pravděpodobností půjde o FH. Pokud je přítomna i pozitivní rodinná anamnéza (hypercholesterolémie nebo předčasné KVO), je třeba obezřetnosti už u koncentrací 4,0 mmol/l. „Pokud má rodič stanovenu diagnózu FH na základě genetické analýzy, už při koncentraci LDL cholesterolu nad 3,5 mmol/l před sebou s vysokou pravděpodobností máme dítě s FH,“ pokračovala MUDr. Burešová a dodala, že pro stanovení FH není u dítěte nutné genetické testování.

Pokud má dítě FH, měl by lékař ihned začít intervenovat. Zásadní jsou nefarmakologická opatření – dietní a režimová, a to u všech dětí s FH. Potom se na základě výše KV rizika přistupuje k farmakologické léčbě. „Pokud jde o režimová opatření, vždy se jedná o působení na celou rodinu ve smyslu zvýšení pohybové aktivity a zavedení racionální stravy,“ upozornila MUDr. Burešová. Výživa dítěte musí nejen pokrýt jeho energetickou potřebu, ale musí obsahovat i dostatek potřebných živin, nejvíce se podobá středomořské stravě (dostatek ovoce, zeleniny, olivového oleje, ryb, celozrnných potravin). Do dvou let věku dítěte však nejsou dietní opatření vůbec vhodná, protože dítě potřebuje dostatek energie a tuků, aby rostlo a vyvíjelo se. Po dvou letech věku je racionální strava zahájena u případů závažné FH a od pěti let u onemocnění polygenního původu. Denní podíl tuků ve stravě by měl být do 30 procent celkového energetického příjmu, podíl SAFA by neměl přesáhnout sedm procent a cholesterol ve stravě by se měl pohybovat pod 200 mg denně.

V případě vysokého KV rizika se souběžně s režimovými opatřeními zahajuje farmakoterapie (jedná se o děti s homozygotní FH, s diabetem, onemocněním ledvin v konečném stadiu, s Kawasakiho nemocí, aneurysmaty koronárních cév nebo děti po transplantaci orgánů či kostní dřeně). U ostatních dětí se hodnotí výsledky režimových opatření po třech až šesti měsících (jde o děti ve středním a nižším riziku nebo bez rizika). Pokud je dosaženo koncentrací LDL‑C < 3,5 mmol/l, tak se dále pokračuje ve stejném režimu a lipidový profil se kontroluje jednou ročně. Pokud jsou koncentrace cholesterolu vyšší, je namístě zvážit zahájení farmakoterapie – u rizikových pacientů by to mělo být při hodnotách LDL‑C > 4,5 mmol/l (pokud riziko není přítomno, tak při hodnotách > 5,0 mmol/l).

Děti statiny tolerují dobře

Stejně jako u dospělých pacientů jsou léky první volby statiny, které se používají od deseti, někdy osmi let věku. Léčebným cílem jsou koncentrace LDL‑C < 3,5 mmol/l, nebo aspoň redukce KV rizika o 50 procent, čímž se oddálí radikálnější léčba o několik let. „Začínáme nízkými dávkami statinů a titrujeme, dokud není dosaženo požadované koncentrace LDL cholesterolu. Pokud má dítě intoleranci statinů nebo se nedaří dosáhnout cílové hodnoty, tak přidáváme ezetimib, a to od deseti let věku. Nicméně v některých studiích byl podáván i šestiletým pacientům a jeho bezpečnostní profil byl velmi dobrý,“ doplnila MUDr. Burešová. Připomněla, že podle studie u dětských pacientů s heterozygotní FH činil pokles LDL‑C na ezetimibu cca 28 procent. Ezetimibem lze také začínat u pacientů, u nichž není vstupní koncentrace LDL‑C tak vysoká a rodiče navíc odmítají léčbu statiny. Léčbu třetí linie představují inhibitory PCSK‑9. „S nimi vlastní zkušenost z klinické praxe nemám, protože nám zatím všechny děti dobře reagovaly na statiny,“ podotkla MUDr. Burešová. Podle ní rodiny, které o zátěži FH vědí, zpravidla dobře spolupracují. Komunikace a spolupráce s rodinami, kde se jedná o náhodný záchyt FH, bývá někdy složitější, rodiče více dají na informace z příbalového letáku statinu a léčbu pak odmítají. „Mohu však říci, že se statinovou intolerancí u dětí jsem se v praxi ještě nesetkala, děti statiny tolerují velmi dobře, a to i ty, které výkonnostně sportují. Neevidujeme u nich ani významné vzestupy jaterních testů a kreatinkinázy,“ zdůraznila MUDr. Burešová. Pokud jde o adherenci k léčbě, zejména v obávaném období puberty a dospívání, nebývá podle MUDr. Burešové problém v rodinách, kde se FH vyskytuje a má na svědomí předčasné KV příhody. V ostatních případech většinou záleží na přístupu a postoji rodičů dítěte, které má být léčeno.