Diagnostika a léčba CHOPN

SOUHRN

Chronická obstrukční plicní nemoc (CHOPN) je časté respirační onemocnění charakterizované progresivní obstrukcí dýchacích cest a akcelerovaným poklesem plicních funkcí. Rozhodující pro léčbu je včasná a správná diagnostika. V léčbě CHOPN se uplatňují farmakologické i nefarmakologické postupy, pilířem farmakoterapie je přitom především inhalační bronchodilatační léčba. U pacientů s častými exacerbacemi (kategorie GOLD D) a u nemocných s překryvem CHOPN a astmatu (tzv. ACO) jsou indikovány navíc inhalační kortikosteroidy (IKS). Většině případů vzniku CHOPN lze zabránit snížením expozice rizikovým faktorům. Jde hlavně o nekouření cigaret a zlepšení kvality vnitřního a vnějšího ovzduší. Zatímco léčba dnes dokáže zpomalit zhoršování nemoci, vyléčení zatím není možné. U pokročilé CHOPN je indikován dlouhodobě kyslík nebo plicní transplantace. Někdy zbývá již jen symptomatická terapie terminálního stadia CHOPN. Dnes se klade hlavní důraz na individualizaci terapie s ohledem na konkrétní fenotyp pacienta, přítomnost exacerbací a komorbidit.

Klíčová slova: chronická obstrukční plicní nemoc – CHOPN · diagnostika · léčba

SUMMARY

Chronic obstructive pulmonary disease (COPD) is a common respiratory disease characterized by progressive airway obstruction and an accelerated decline in lung function. Well‑timed and correct diagnosis is crucial for treatment. Pharmacological and non‑pharmacological procedures are used in the treatment of COPD. The pillar of pharmacotherapy is mainly inhalation bronchodilator treatment. In addition, inhaled corticosteroids (ICS) are indicated in patients with frequent exacerbations (GOLD D category) and in patients with COPD and asthma overlap (ACO). Most cases of COPD can be prevented by reducing exposure to risk factors. This is mainly about smoking cigarettes and improving the quality of indoor and outdoor air. While treatment can now slow the worsening of the disease, cure is not yet possible. In advanced COPD, long‑term oxygen or pulmonary transplantation is indicated. Sometimes, all that remains is a symptomatic therapy terminal stage COPD. Today, the main emphasis is on individualization of therapy with respect to the patient’s specific phenotype, presence of exacerbations and comorbidities.

Key words: chronic obstructive pulmonary disease – COPD · diagnostics · treatment

ÚVOD

Chronická obstrukční plicní nemoc (CHOPN) je běžné, preventabilní a léčitelné onemocnění charakterizované trvalými plicními příznaky a omezením proudění vzduchu v důsledku průduškových a/nebo alveolárních změn obvykle způsobených významnými expozicemi škodlivým částicím nebo plynům. Nejběžnější plicní příznaky zahrnují dušnost, kašel a/nebo produkci sputa, příznaky mohou být zpočátku nedostatečně hlášeny, pacienti bývají zvýšeně unavení, mohou trpět svalovou slabostí, v pokročilém stadiu i úbytkem hmotnosti, někteří jsou anxiózní nebo depresivní. Onemocnění může být provázeno exacerbacemi (akutními zhoršeními), které přispívají k vyšší mortalitě. Rovněž komorbidity mohou zvyšovat morbiditu a mortalitu a je potřeba je zjišťovat a současně léčit.¹

CHOPN není jedna nemoc, nýbrž představuje klinicky heterogenní syndrom, který je charakteristický ne zcela reverzibilní bronchiální obstrukcí (BO), dynamickou hyperinflací, destrukcí parenchymu a omezením průtoku vzduchu dýchacími cestami. Pro nemocné je typická tendence k progresivnímu poklesu plicních funkcí. Obstrukce u CHOPN vzniká pomalu během let, a to v důsledku chronického neinfekčního progredujícího zánětu dýchacích cest a plicního parenchymu u geneticky vnímavého jedince. Dnes se hovoří i o urychleném stárnutí plíce, jež stojí za vznikem CHOPN, do procesu je zapojena celá řada genů. CHOPN patří mezi chronická onemocnění s bronchiální obstrukcí, jež označujeme zkratkou CHBO. V rámci diferenciální diagnostiky je nutné rozpoznat průduškové astma (asthma bronchiale) a přesah obou nemocí ‒ tzv. syndrom ACO (asthma and chronic obstructive pulmonary disease overlap), ale také městnavé srdeční selhání nebo jiné příčiny bronchiální obstrukce.

Progredující chronický zánět u pacientů s CHOPN postupně postihuje i jiné orgány a vznikají mimoplicní postižení, která nacházíme hlavně v kardiovaskulárním a v muskuloskeletálním systému, skeletu (osteoporóza), v CNS (deprese), v endokrinním systému (diabetes mellitus) i jinde. Následky onemocnění pak často splývají s jeho systémovými dopady a ovlivňují vzájemně i společné komorbidity. CHOPN je rovněž prokázanou prekancerózou pro vznik bronchogenního karcinomu.

Nejvýznamnějším rizikovým faktorem pro rozvoj CHOPN je kouření cigaret, které zodpovídá až za 90 % onemocnění v našich podmínkách (v Evropě), kuřáci navíc mívají závažnější symptomy a rychlejší pokles plicních funkcí v porovnání s nekuřáky. Mezi další rizikové vlivy patří pasivní kouření a expozice znečištěnému ovzduší, v rozvojovém světě je to navíc i domácí znečištění produkty spalování biomasy až ve 30‒40 %. V tomto případě se CHOPN vyskytuje často i u žen nekuřaček.

CHOPN je časté onemocnění, přesné údaje o její celosvětové prevalenci však nejsou k dispozici – výskyt se různí v závislosti na geografické poloze, věku, pohlaví a kouření. Choroba je spojena s významnou mortalitou – v současné době je CHOPN celosvětově čtvrtou nejčastější příčinou úmrtí a očekává se, že mezi lety 2020–2030 se posune celosvětově na třetí místo,² v některých západních zemích už třetí místo zaujímá nyní. V České republice činí dle posledních odhadů prevalence CHOPN v dospělé populaci 8 %, je pro ni každoročně hospitalizováno přes 20 000 osob a z těchto pacientů zemře ročně na následky onemocnění asi 3 400 osob (data ÚZIS ČR). CHOPN má nepochybně významné celospolečenské sociální a ekonomické dopady. Proto i v ČR máme doporučení, jak se o pacienty s CHOPN správně postarat.^3,4 Vzhledem k častému výskytu této nemoci a lepším výsledkům diagnostiky a léčby byl nedávno navržen projekt organizovaný Ústavem zdravotnických informací a statistiky ČR, podporovaný Ministerstvem zdravotnictví ČR, který je zaměřen právě na časný záchyt této choroby. Do projektu je zapojeno 30 ambulancí plicních lékařů a 120 ambulancí praktických lékařů. Pacienti, kteří spadají do rizikové populace, tj. ve věku 40–69 let a současní či bývalí kuřáci, budou v zapojených ambulancích praktických lékařů osloveni, seznámeni s probíhajícím projektem a dotázáni na doplňující informace.

DIAGNÓZA CHOPN

Diagnóza CHOPN se opírá o přítomnost rizikových faktorů a o typické klinické příznaky. Správnost klinické diagnózy je vždy nutné potvrdit pomocí funkčního vyšetření plic s nutným průkazem bronchiální obstrukce. Screeningem BO je provedení spirometrického vyšetření (tzv. křivka průtok‒objem) před podáním a po podání krátkodobě působících inhalačních bronchodilatancií (nejčastěji salbutamolu). V případě hodnocení tíže obstrukce nás zajímají především hodnoty plicních funkcí po bronchodilataci, například stupeň post‑BDT FEV₁ (postbronchodilatační hodnota usilovně vydechnutého objemu za první sekundu; forced expiratory volume). Spirometrické vyšetření je doporučováno provádět u všech symptomatických pacientů, kteří jsou či byli ohroženi inhalačním rizikem (v našich podmínkách tedy hlavně u kuřáků). Exspirační omezení proudění vzduchu vyjadřujeme a definujeme funkčně jako FEV₁/VC_max (maximální vitální kapacita plic, vital capacity) < dolní limit normálních hodnot (lower limit of normal, LLN).

Globální iniciativa pro CHOPN (Global initiative for chronic Obstructive Lung Disease, GOLD) dělí pacienty podle stupně obstrukce (postbronchodilatačních hodnot) do čtyř stadií: na nemocné s lehkou (1. stupeň post‑BDT FEV₁ > 80 % náležitých hodnot), střední (2. stupeň dle post‑BDT FEV₁ 50–80 % náležitých hodnot), těžkou (3. stupeň dle post‑BDT FEV₁ 30–50 % náležitých hodnot), resp. s velmi těžkou (4. stupeň dle post‑BDT FEV₁ < 30 % náležitých hodnot) obstrukcí. Vždy je nutné naplnit kritérium FEV₁/VC_max < 0,7 (lépe méně než dolní limit normálních hodnot). V dokumentaci pak máme zapsáno CHOPN I‒IV (tíže obstrukce dle GOLD).

Kromě spirometrie je k dispozici celé spektrum dalších rozšiřujících metod funkčního vyšetřování, jako je měření transfer faktoru (TLCO) a transfer koeficientu (KCO), analýza krevních plynů a vyšetření plicní hyperinflace – poměry RV/TLC (zbytkový objem/celková kapacita plic, residual volume/total lung capacity) a IC/TLC (inspirační kapacita/ celková kapacita plic, inspiratory capacity/total lung capacity) ‒, zátěžové testy, např. šestiminutový test chůzí (six minutes walking test, 6MWT), případně kyvadlové testy (ISWT a ESWT), a zejména bicyklová či běhátková spiroergometrie (CPET). Podstatný doplňující význam pro správné určení jednotlivých fenotypů nemoci mají zobrazovací metody. Skiagram hrudníku je pouze screeningem v rámci diferenciální diagnostiky, větší přínos máme z výpočetní tomografie s vysokým rozlišením (high resolution computed tomography, HRCT). Tato vyšetřovací metoda určí přesnou distribuci a rozsah plicního emfyzému, přítomnost bronchiektazií, popisuje postižení dýchacích cest, identifikuje i další případné formy onemocnění (fibrotické změny apod.), nebo někdy odhalí i počínající bronchogenní karcinom. U všech nemocných by mělo být provedeno i vyšetření pomocí EKG (elektrokardiogram) a echokardiografické vyšetření k vyloučení sekundární plicní hypertenze. U všech pacientů je doporučeno jednou za život vyšetřit sérovou hodnotu alfa1 antitrypsinu (AAT; nejlépe hned v době diagnózy, a to mimo období infekce a exacerbace nemoci. Zjišťujeme saturaci hemoglobinu kyslíkem a v případě jejího snížení pak analyzujeme krevní plyny a prokazujeme tak přítomnost respirační insuficience 1. nebo 2. typu.

K validnímu zjištění příznaků nemoci máme k dispozici některé dotazníky. V praxi se používají dva základní. Prvním z nich je CAT neboli test hodnocení příznaků CHOPN (COPD assessment test), který je komplexní a hodnotí celou škálu příznaků, ne pouze dušnost. Zcela asymptomatický jedinec má hodnotu 0, za málo symptomatické považujeme jedince s hodnotami CAT ≥ 10, maximální skóre je 40. Druhým dotazníkem je mMRC – modifikovaná škála dušnosti (modified Medical Research Council dyspnea scale), jejímž úkolem je kvantifikovat pouze úroveň dušnosti. Hodnota škály mMRC je od 0 do 4 (hodnota 4 znamená nejvýraznější dušnost). Výsledky jsou pak důležité pro správné určení farmakoterapie. U pacientů hodnotíme počty akutních exacerbací (AE) přítomných v posledním roce, a zvláště pak i ty, které vyžadovaly hospitalizaci. V současnosti máme možnost odhadnout i prognózu onemocnění pomocí kalkulace prognostického BODE indexu. Čím více bodů, tím horší prognóza a přežití nemocných s CHOPN.⁵ Přehled bodů v indexu zobrazuje tabulka 1.

SOUČASNÁ DOPORUČENÍ PRO LÉČBU CHOPN

Revize GOLD v roce 2019 změnila pohled na farmakoterapeutický postup u pacientů s CHOPN. Po určení správné diagnózy CHOPN jsou rozhodujícími parametry pro farmakoterapii příznaky a exacerbace. Při zahajování farmakologické léčby by měl být každý pacient zařazen do některé ze skupin A, B, C, D. Klasifikace A–D (tab. 2) vychází z výskytu exacerbací a z hodnocení symptomů pacientem pomocí některého z následujících dotazníků: Exacerbace CHOPN představuje zhoršení symptomů nemoci nad její běžnou variabilitu, nastupuje obvykle během 2–3 dnů. Vyžaduje úpravu (často s navýšením) medikace, nezřídka návštěvu lékaře nebo i hospitalizaci. Žádná nebo jedna exacerbace v posledním roce bez nutnosti hospitalizace řadí nemocné do skupin A a B, ostatní pak do skupin C a D. Skupiny A a C představují oligosymptomatické pacienty, s mMRC 0–1 nebo CAT < 10. Skupiny B a D zahrnují pacienty s výraznějšími příznaky, s mMRC ≥ 2, CAT ≥ 10. Současná léčba se značně individualizuje i s ohledem na fenotypy a uplatňují se režimy step‑up a step‑down farmakoterapie.¹ V případě, že je vstupní terapie zcela optimální, nadále se v jejím podávání pokračuje (follow‑up). Pokud tomu tak není, GOLD doporučuje určit dominantní léčebný cíl (dušnost a/nebo exacerbace). V případě, že jsou cílem exacerbace i příznaky, volí se exacerbační přístup terapie (tab. 3), kategorie A–D se ve follow‑up (pokračovací) fázi již neužívá, je tedy nyní stanovena pouze pro zahajovací proces farmakoterapie.

Preferovanými léčivy u CHOPN v iniciálním podání jsou LAMA – inhalační anticholinergika s dlouhodobým účinkem; (kategorie B i C), nebo méně častěji iniciálně monoterapie LABA – inhalační ß₂ agonisté s dlouhodobým účinkem (kategorie B). V případě četných symptomů (hodnota CAT obvykle vyšší než 20) jsou vhodné kombinace LAMA/LABA (kategorie B a hlavně D). Do popředí se dostala především moderní duální fixní bronchodilatační terapie (DBFK), která je v současnosti k dispozici v různých kombinacích a inhalačních systémech (tab. 4). Užití inhalačních kortikosteroidů (IKS) vždy v kombinaci s LABA je dle nové strategie GOLD 2019 určeno pro pacienty s fenotypem častých exacerbací. Tito nemocní jsou zařazeni hlavně do kategorie D, kam patří také pacienti s výraznými chronickými symptomy. Kombinace IKS/LABA je ještě doporučena v léčbě pacientů se současným výskytem CHOPN a asthma bronchiale – jedná se o tzv. fenotyp překryvu (overlap syndrome neboli ACO). Samotné užití IKS není doporučeno. Step‑down terapie se užívá hlavně v případech IKS, kde jsou v rámci kombinací podávány zbytečně. Je možné jejich postupné vysazení u nedostatečné odpovědi, špatné úvodní indikace nebo při riziku pneumonie. Výborným pomocníkem pro správnou indikaci IKS do kombinací (včetně triple kombinací) je stanovení koncentrace eozinofilů (eos) v periferní krvi (tab. 2, 3).

Vzhledem k heterogenitě nemoci se v rámci České republiky snažíme navíc již několik let aplikovat fenotypově orientovanou léčbu. Základem je tedy určit, pokud je to možné, fenotyp(y) CHOPN (obr. 1), řada fenotypů se může překrývat. Jen tak lze k základní paušální terapii přidat cílenou léčbu, z níž může mít pacient nejvyšší možný přídatný prospěch.

Hlavním společným cílem léčby CHOPN je v současnosti redukce příznaků nemoci, především dušnosti, a v návaznosti na ni zvýšení tolerance fyzické zátěže a zvýšení kvality života. Snažíme se o omezení budoucích rizik, předcházení akutním exacerbacím a poklesu plicních funkcí, a rovněž o zabránění vzniku komplikací; součástí terapie je léčba všech komorbidit. Pro svou heterogenitu se léčba CHOPN stále více individualizuje a vyžaduje jednoznačně i multidisciplinární přístup při úvodní správné diagnostice i s ohledem na řadu komorbidit, které ji provázejí.

STRATEGIE LÉČBY CHOPN V ČESKÉ REPUBLICE

Strategie léčby CHOPN v České republice vychází z doporučení České pneumologické a ftizeologické společnosti (ČPFS) ČLS JEP a zahrnuje čtyři postupné kroky.³ Naše doporučení více odrážejí individualizovaný komplexní přístup s využitím nefarmakologických i farmakologických postupů, než je tomu v doporučeních farmakoterapie dle GOLD. V letošním roce je diskutován nový doporučený postup léčby stabilní CHOPN. Zde uvádím postup platný v současnosti.^3,4

1. krok – eliminace rizik

Hlavním klíčem k úspěchu v tomto kroku je především nezačínat s kouřením cigaret, případně s kouřením přestat, jen tak může být ovlivněn nepříznivý vývoj CHOPN. Je prokázáno, že intervence mají význam u pacientů s jakýmkoli stadiem nemoci. Léčba nikotinové závislosti je možná pomocí cílené, a hlavně opakované edukace. Účinnost se zvyšuje, je‑li edukace opakovaná a častá, čím delší, tím lépe pro pacienta. Používáme i nikotinovou substituci (pastilky, žvýkačky, nikotinové ústní inhalátory a nosní spreje, náplasti aj.) a psychofarmakoterapii s cílem ovlivnění abstinenčních příznaků. Z farmak máme k dispozici bupropion a vareniklin. Nejlepších výsledků dosahují specializované ambulance pro léčbu závislých na tabáku, které sídlí na pneumologických klinikách a na řadě pneumologických oddělení.

2. krok – paušální léčba pro všechny nemocné s CHOPN

Paušální léčba je léčba indikovaná pro všechny symptomatické pacienty bez rozdílu jejich klinického fenotypu. Zahrnuje postupy farmakologické (převážně inhalační medikace + očkování proti chřipce a pneumokoku) i nefarmakologické (pohybová aktivita, pulmonální rehabilitace, edukace a trénink inhalačních technik). Nedílnou součástí paušální léčby jsou farmakologické intervence zaměřené na klinicky důležité interní a psychické komorbidity.

Základem léčby pro všechny pacienty s CHOPN jsou inhalační bronchodilatancia, která dělíme na inhalační β₂ agonisty (beta‑agonist, BA) a inhalační anticholinergika (muscarine antagonist, MA). Podle délky účinku se dělí na látky s krátkodobým (short‑acting, SA), s dlouhodobým (long‑acting, LA) nebo s ultradlouhodobým (ultra‑long‑acting, U‑LA) účinkem. Podle toho je také podáváme: SA 4– 6× denně, LA 2× denně nebo u U‑LA 1× denně. Takto vznikly již známé zkratky SABA, LABA, U‑LABA, SAMA, LAMA a U‑LAMA. Nejmodernějším přístupem léčby je podávání bronchodilatancií s dlouhodobým či s ultradlouhodobým účinkem (LAMA, U‑LAMA či LABA, U‑LABA) buď v monoterapii, nebo lépe ve vzájemné volné, či lépe pak v duální bronchodilatační fixní kombinaci (DBFK). Přehled DBFK uvádí tabulka 4. Duální bronchodilatační fixní kombinace jsou k dispozici v různých inovativních inhalačních systémech (IS). Tyto léčivé kombinace využívají pozitivního účinku duální bronchodilatace ‒ MA ovlivňují tonus hladkých svalů v dýchacích cestách nepřímo, působí na muskarinových receptorech parasympatiku mechanismem inhibice bronchokonstrikce, navíc snižují i produkci hlenu; BA aktivují β₂‑receptory, jejich stimulace vyvolává přímou relaxaci hladkých svalů a s tím spojenou bronchodilataci. Mechanismus účinku obou typů bronchodilatancií se vzájemně doplňuje, a proto není překvapivý úspěch kombinace LAMA (U‑LAMA)/LABA (U‑LABA) v terapii symptomatické CHOPN, prokazatelně výrazně zlepšuje hodnoty plicních funkcí (včetně stupně hyperinflace), pozitivně je tím ovlivněna dušnost, tolerance námahy, pacienti mají lepší kvalitu života. Největší prospěch z této léčby mají aktivní lidé (nejvíce pocítí změnu k lepšímu). Prokázán je i účinek na snížení exacerbací. Vždy dáváme přednost léčivům s delším působením, inhalační bronchodilatancia s krátkodobým účinkem slouží jako úlevový lék.

Je volbou pneumologa, kterou skupinou LAMA či LABA (popř. U‑LAMA a U‑LABA) léčbu symptomatického pacienta zahájí. Obecně se zatím postupuje tak, že pokud nedosáhneme klinického zlepšení po monoterapii inhalačním bronchodilatans určité skupiny, přidáváme léčivo skupiny druhé. Alternativou dle doporučení je, že můžeme začít léčit duální bronchodilatační terapií u symptomatického pacienta hned (zvláště pokud jde o aktivního pacienta). Značnou roli hraje i volba inhalačního systému a minimalizace chybovosti jeho užívání.

3. krok – fenotypově cílená farmakoterapie

Fenotypově cílená léčba je vhodná v případě přesného určení fenotypu, což je možné hlavně u kategorií B a D. Zde k paušální léčbě přidáváme další léčiva, například roflumilast. Ten je indikován v případě bronchitického a bronchiektatického fenotypu. Roflumilast je selektivní inhibitor fosfodiesterázy 4 (iPDE₄) působící přímo proti neutrofilnímu zánětu, podává se perorálně v jedné denní dávce 500 μg. Léčivo snižuje počet a tíži exacerbací CHOPN a uplatňuje se i v terapii fenotypu časté exacerbace. Kombinace roflumilastu a léčby perorálními theofyliny s pomalým uvolňováním není pro zvýšený výskyt nežádoucích účinků na gastrointestinální trakt doporučena. Bronchitický a bronchiektatický fenotyp léčíme také dlouhodobě podávanými mukolytiky a expektorancii. Používáme hlavně ta s antioxidačním působením, tj. N‑acetylcystein (NAC), a především erdostein, který má antibakteriální účinky a používá se také v léčbě bakteriálních exacerbací CHOPN. Toto léčivo je možné pouze předepsat na recept. U častých exacerbací vyvolaných bakteriálními infekcemi se podávají antibiotika preventivně v určitých cyklech (makrolidy, chinolony).

Fenotyp emfyzematický. Substituční léčba AAT je indikována u nemocných s vrozeným nedostatkem enzymu v případě prokázaného emfyzému. Léčba emfyzému je možná i nefarmakologicky, výběrově se pacienti mohou indikovat k bronchoskopickým volum redukujícím výkonům (BVR; kam patří léčba chlopněmi, aplikace coilů, páry atd.) nebo k chirurgickému výkonu (chirurgická volumredukce, bulektomie). Někteří kandidáti jsou vhodní k transplantaci plic (Tx), výsledky jsou velmi dobré. V ČR máme k dispozici standardní postup pro tuto specifickou léčbu CHOPN s AAT, dostupný na stránkách www.pneumologie. cz.

Fenotyp frekventních exacerbací. U tohoto fenotypu je indikováno podání tzv. klasické fixní kombinace (FK) inhalačního kortikosteroidu (IKS) a LABA či U‑LABA v jednom inhalačním systému. Řadíme sem již zmíněnou léčbu roflumilastem, léčbu mukoaktivními přípravky a antibiotiky. Nově se ukazuje, že DBFK mají možný lepší potenciál než klasické FK. Duální bronchodilatační fixní kombinace U‑LAMA/U‑LABA signifikantně snižuje počty exacerbací a současně zde nepodáváme někdy zbytečně IKS z důvodu rizika pneumonie. IKS nasazujeme podle periferní eozinofilie a v případě překryvu s astmatem.

Fenotyp přesahu CHOPN a astmatu (ACO). Farmakoterapie ACO představuje vzájemný přesah farmakoterapie astmatu a CHOPN. Nemocný je léčen IKS v kombinaci s LABA, resp. U‑LABA, nebo IKS v kombinaci s LAMA, resp. U‑LAMA, anebo trojkombinací IKS + LABA (U‑LABA) + LAMA (U‑LAMA), resp. fixní kombinací (IKS + LABA, resp. U‑LABA) + LAMA (U‑LAMA). I tyto kombinace jsou již na trhu. Od roku 2018 máme k dispozici dvě fixní trojkombinace – beklometason‑dipropionát/formoterol/ glykopyrronium (BDP/FF/G) a flutikason furoát/vilanterol/umeklidinium (FLF/VI/UMEC). Třetí triple kombinace budesonid/glykopyrronium/formoterol (B/G/F) brzy přijde na trh.

Léčba terminální fáze a respirační insuficience u CHOPN. Indikace kyslíkové terapie v případě respirační insuficience, indikace domácí neinvazivní ventilace se řídí pravidly úhrady a našimi doporučeními, rovněž tak indikace k transplantaci plic (Tx). Indikace k Tx v případě emfyzematického typu má velmi dobré výsledky. Někdy je možná již jen plně symptomatická terapie s cílem ovlivnění těžké dušnosti s podáváním opiátů a benzodiazepinů. Opiáty zde působí sedativně analgeticky a tlumí pocit nezvladatelné dušnosti. Dušnost může být ovlivněna i inhalačním podáváním diuretika furosemidu. Řadíme sem rovněž léčbu sekundární kachexie. V případě preterminální péče je velmi důležitá mezioborová spolupráce a úzký kontakt s rodinou.

ZÁVĚR

Léčba CHOPN se za poslední roky výrazně změnila, farmakoterapie je jen součástí komplexní terapie této nemoci. Terapeutické možnosti obohacují stále nové molekuly nebo jejich kombinace. Klasické fixní kombinace, tj. inhalační kortikosteroid plus β₂ agonista s dlouhodobým účinkem (LABA), resp. s ultradlouhodobým účinkem (U‑LABA), a duální bronchodilatační fixní kombinace (DBFK) a nyní i fixní trojkombinace (IKS + LABA + LAMA) stále upevňují svoji pozici v léčebném schématu CHOPN. Léky jsou podávány inhalačně a jsou dostupné v různých inhalačních systémech, proto je nezbytná trvalá a opakovaná edukace pacientů v inhalační technice. Doporučuji všem navštívit stránky www.mujinhalator.cz.⁶ Velmi se rozvinuly nefarmakologické postupy léčby (hlavně v oblasti bronchologie – viz indikace k léčbě emfyzematického fenotypu). Důraz je kladen hlavně na pohybovou aktivitu nemocných a na komplexní plicní rehabilitaci. V případě CHOPN rozhoduje včasná a správná diagnóza a rychle zahájená léčba již v úvodu. Roli praktického lékaře spatřuji hlavně v pomoci při časném záchytu této nemoci, komplexní diagnostika a léčba pak hlavně těžších stadií či komplikovaných pacientů zůstává v ČR v rukou specialistů – pneumologů. CHOPN je navíc heterogenní onemocnění, optimální léčba nemocných s CHOPN vyžaduje multidisciplinární přístup (časté komorbidity) a stále více se personalizuje. Maximální úsilí je třeba vyvinout hlavně na poli prevence, především nekouření cigaret či inhalace jiných zplodin. Významné jsou nepochybně i nové screeningové programy.

LITERATURA

1. Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease. Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease 2020, www.goldcopd.org.

2. Mathers CD, Loncar D. Projections of global mortality and burden of disease from 2002 to 2030. PLoS Med 2006;3:e442.

3. Koblížek V, et al. CHOPN – Doporučený postup ČPFS pro diagnostiku a léčbu chronické obstrukční plicní nemoci, verze z roku 2018.

4. Koblížek V, Zatloukal J, Konštácký S. Chronická obstrukční plicní nemoc: doporučené diagnostické a terapeutické postupy pro všeobecné praktické lékaře 2019.

5. Celli BR, Cote CG, Marin JM, et al. The body‑mass index, airflow obstruction, dyspnea, and exercise capacity index in chronic obstructive pulmonary disease. N Engl J Med 2004;350:1005–1012.

6. Kašák V. www.mujinhalator.cz.

Zdroj: MT