Diagnostický přístup k pacientům s tinnitem

SOUHRN

Tinnitus – příznak, s nímž se v praktickém lékařství běžně setkáváme – je definován jako vnímání zvuku v nepřítomnosti akustických podnětů mimo tělo nemocného. Vzhledem k tomu, že tinnitus je příznak, nikoli nemoc, musíme nejprve stanovit jeho příčinu, abychom pacientům mohli co nejlépe pomoci. Tinnitus je nezřídka idiopatický, nejčastější identifikovanou příčinou je senzorineurální ztráta sluchu. Může být vyvoláván také otologickými, cévními, nádorovými, neurologickými, farmakologickými, stomatologickými a psychologickými faktory. Během vyšetřování můžeme vyloučit závažnější příčiny tinnitu, mezi něž patří Ménièrova nemoc nebo vestibulární schwannom. Další vyšetřování se odvíjí od rozboru anamnézy a fyzikálního vyšetření hlavy, očí, uší, nosu, hrdla, krku a nervového systému. Téměř všichni pacienti s tinnitem by měli podstoupit audiometrii s tympanometrií, u některých je třeba doplnit zobrazení mozku nebo zhodnocení vestibulárních funkcí pomocí elektronystagmografie. Již během diagnostického procesu by mělo být zahájeno podpůrné poradenství, jehož cílem je usnadnit nemocným, aby se s tinnitem vyrovnali. Díky poradenství může rovněž stoupnout pravděpodobnost úspěšné následné léčby.

SUMMARY

Tinnitus, a common symptom encountered in family medicine, is defined as the perception of noise in the absence of an acoustic stimulus outside of the body. Because tinnitus is a symptom and not a disease, its underlying cause must be determined to best help patients. Although tinnitus is often idiopathic, sensorineural hearing loss is the most common identified cause. It can also be caused by other otologic, vascular, neoplastic, neurologic, pharmacologic, dental, and psychological factors. More serious causes, such as Meniere disease or vestibular schwannoma, can be excluded during the evaluation. History and physical examination of the head, eyes, ears, nose, throat, neck, and neurologic system guide subsequent evaluation. Almost all patients with tinnitus should undergo audiometry with tympanometry, and some patients require neuroimaging or assessment of vestibular function with electronystagmography. Supportive counseling should begin during the initial evaluation to help patients cope with tinnitus. Counseling may also improve the chances of successful subsequent treatment.

LITERATURA

1. Folmer RL, Martin WH, Shi Y. Tinnitus: questions to reveal the cause, answers to provide relief. J Fam Pract 2004;53:532–540.

2. Sismanis A. Pulsatile tinnitus. Otolaryngol Clin North Am 2003;36:389–402, viii.

3. Gopinath B, McMahon CM, Rochtchina E, Karpa MJ, Mitchell P. Risk factors and impacts of incident tinnitus in older adults. Ann Epidemiol 2010;20:129–135.

4. Nondahl DM, Cruickshanks KJ, Wiley TL, Klein R, Klein BE, Tweed TS. Prevalence and 5-year incidence of tinnitus among older adults: the epidemiology of hearing loss study. J Am Acad Audiol 2002;13:323–331.

5. Gopinath B, McMahon CM, Rochtchina E, Karpa MJ, Mitchell P. Incidence, persistence, and progression of tinnitus symptoms in older adults: the Blue Mountains Hearing Study. Ear Hear 2010;31:407–412.

6. McCombe A, Baguley D, Coles R, McKenna L, McKinney C, Windle-Taylor P. Guidelines for the grading of tinnitus severity: the results of a working group commissioned by the British Association of Otolaryngologists, Head and Neck Surgeons, 1999. Clin Otolaryngol Allied Sci 2001;26:388–393.

7. Møller AR. Tinnitus: presence and future. Prog Brain Res 2007;166:3–16.

8. Tucker DA, Phillips SL, Ruth RA, Clayton WA, Royster E, Todd AD. The effect of silence on tinnitus perception. Otolaryngol Head Neck Surg 2005;132:20–24.

9. Rocha CA, Sanchez TG. Myofascial trigger points: another way of modulating tinnitus. Prog Brain Res 2007;166:209–214.

10. Folmer RL, Shi BY. Chronic tinnitus resulting from cerumen removal procedures. Int Tinnitus J 2004;10:42–46.

11. Schievink WI. Spontaneous spinal cerebrospinal fluid leaks and intracranial hypotension. JAMA 2006;295:2286–2296.

12. Albers FW, Ingels KJ. Otoneurological manifestations in Chiari-I malformation. J Laryngol Otol 1993;107:441–443.

13. Jindal M, Hiam L, Raman A, Rejali D. Idiopathic intracranial hypertension in otolaryngology. Eur Arch Otorhinolaryngol 2009;266:803–806.

14. Neff BA, Staab JP, Eggers SD, et al. Auditory and vestibular symptoms and chronic subjective dizziness in patients with Meniere’s disease, vestibular migraine, and Meniere’s disease with concomitant vestibular migraine. Otol Neurotol 2012;33:1235–1244.

15. Crummer RW, Hassan GA. Diagnostic approach to tinnitus. Am Fam Physician 2004;69:120–126.

16. Sindhusake D, Golding M, Newall P, Rubin G, Jakobsen K, Mitchell P. Risk factors for tinnitus in a population of older adults: the Blue Mountains Hearing Study. Ear Hear 2003;24:501–507.

17. Shemesh Z, Attias J, Ornan M, Shapira N, Shahar A. Vitamin B12 deficiency in patients with chronic-tinnitus and noise- -induced hearing loss. Am J Otolaryngol 1993;14:94–99.

18. Cochran JH Jr, Kosmicki PW. Tinnitus as a presenting symptom in pernicious anemia. Ann Otol Rhinol Laryngol 1979;88:297.

19. Gosselin EJ, Yanick P Jr. Audiologic and metabolic findings in 90 patients with fluctuant hearing loss. J Am Audiol Soc 1976;2:15–18.

20. Kaźmierczak H, Doroszewska G. Metabolic disorders in vertigo, tinnitus, and hearing loss. Int Tinnitus J 2001;7:54–58.

21. Klagenberg KF, Zeigelboim BS, Jurkiewicz AL, Martins- Bassetto J. Vestibulocochlear manifestations in patients with type I diabetes mellitus. Braz J Otorhinolaryngol 2007;73:353–358.

22. Pessin AB, Martins RH, Pimenta Wde P, Simões AC, Marsiglia A, Amaral AV. Auditory evaluation in patients with type 1 diabetes. Ann Otol Rhinol Laryngol 2008;117:366–370.

23. Pulec JL, Pulec MB, Mendoza I. Progressive sensorineural hearing loss, subjective tinnitus and vertigo caused by elevated blood lipids [published correction appears in Ear Nose Throat J 1998;77:145]. Ear Nose Throat J 1997;76:716–720, 725–726, 728 passim.

24. Sutbas A, Yetiser S, Satar B, Akcam T, Karahatay S, Saglam K. Lowcholesterol diet and antilipid therapy in managing tinnitus and hearing loss in patients with noise-induced hearing loss and hyperlipidemia. Int Tinnitus J 2007;13:143–149.

25. Seligmann H, Podoshin L, Ben-David J, Fradis M, Goldsher M. Drug-induced tinnitus and other hearing disorders. Drug Saf 1996;14:198–212.

26. Cianfrone G, Pentangelo D, Cianfrone E, et al. Pharmacological drugs inducing ototoxicity, vestibular symptoms and tinnitus: a reasoned and updated guide. Eur Rev Med Pharmacol Sci 2011;15:601–636.

27. Bernhardt O, Gesch D, Schwahn C, et al. Signs of temporomandibular disorders in tinnitus patients and in a population- based group of volunteers: results of the Study of Health in Pomerania. J Oral Rehabil 2004;31:311–319.

28. Pinchoff RJ, Burkard RF, Salvi RJ, Coad ML, Lockwood AH. Modulation of tinnitus by voluntary jaw movements. Am J Otol 1998;19:785–789.

29. Sajjadi H, Paparella MM. Meniere’s disease. Lancet 2008;372:406–414.

30. Havia M, Kentala E, Pyykkö I. Hearing loss and tinnitus in Meniere’s disease. Auris Nasus Larynx 2002;29:115–119.

31. Committee on Hearing and Equilibrium guidelines for the diagnosis and evaluation of therapy in Menière’s disease. American Academy of Otolaryngology-Head and Neck Foundation, Inc. Otolaryngol Head Neck Surg 1995;113:181–185.

32. Baguley DM, Humphriss RL, Axon PR, Moffat DA. The clinical characteristics of tinnitus in patients with vestibular schwannoma. Skull Base 2006;16:49–58.

33. Fortnum H, O’Neill C, Taylor R, et al. The role of magnetic resonance imaging in the identification of suspected acoustic neuroma: a systematic review of clinical and cost eff ectiveness and natural history. Health Technol Assess 2009;13:iii–iv, ix–xi, 1–154.

34. Saliba I, Martineau G, Chagnon M. Asymmetric hearing loss: rule 3,000 for screening vestibular schwannoma. Otol Neurotol 2009;30:515–521.

35. Lustig LR, Rifkin S, Jackler RK, Pitts LH. Acoustic neuromas presenting with normal or symmetrical hearing: factors associated with diagnosis and outcome. Am J Otol 1998;19:212–218.

36. Cheng TC, Wareing MJ. Three-year ear, nose, and throat crosssectional analysis of audiometric protocols for magnetic resonance imaging screening of acoustic tumors. Otolaryngol Head Neck Surg 2012;146:438–447.

37. Propp JM, McCarthy BJ, Davis FG, Preston-Martin S. Descriptive epidemiology of vestibular schwannomas. Neuro Oncol 2006;8:1–11.

38. Tos M, Stangerup SE, Cayé-Thomasen P, Tos T, Thomsen J. What is the real incidence of vestibular schwannoma? Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2004;130:216–220.

39. Hardell L, Carlberg M, Söderqvist F, Mild KH. Pooled analysis of case-control studies on acoustic neuroma diagnosed 1997–2003 and 2007–2009 and use of mobile and cordless phones. Int J Oncol 2013;43:1036–1044.

40. Guitton MJ. Tinnitus and anxiety: more than meets the ear. Curr Psychiatry Rev 2006;2:333–338.

41. Holmes S, Padgham ND. Review paper: more than ringing in the ears: a review of tinnitus and its psychosocial impact. J Clin Nurs 2009;18:2927–2937.

42. Welch D, Dawes PJ. Personality and perception of tinnitus. Ear Hear 2008;29:684–692.

43. Nondahl DM, Cruickshanks KJ, Wiley TL, et al. The ten-year incidence of tinnitus among older adults. Int J Audiol 2010;49:580–585. 44. Lloyd SK, Baguley DM. A patient with tinnitus. Clin Otolaryngol 2008;33:25–28.

45. Kentala E, Pyykkö I. Clinical picture of vestibular schwannoma. Auris Nasus Larynx 2001;28:15–22.

46. Sindhusake D, Mitchell P, Newall P, Golding M, Rochtchina E, Rubin G. Prevalence and characteristics of tinnitus in older adults: the Blue Mountains Hearing Study. Int J Audiol 2003;42:289–294.

47. Chadha NK, Weiner GM. Vascular loops causing otological symptoms: a systematic review and meta-analysis. Clin Otolaryngol 2008;33:5–11.

48. Kvestad E, Czajkowski N, Engdahl B, Hoffman HJ, Tambs K. Low heritability of tinnitus: results from the second Nord-Trøndelag health study. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2010;136:178–182.

49. Langguth B, Goodey R, Azevedo A, et al. Consensus for tinnitus patient assessment and treatment outcome measurement: Tinnitus Research Initiative meeting, Regensburg, July 2006. Prog Brain Res 2007;166:525–536.

50. Goodey R. Tinnitus treatment: state of the art. Prog Brain Res 2007;166:237–246.

51. Sismanis A, Girevendoulis A. Pulsatile tinnitus associated with internal carotid artery morphologic abnormalities. Otol Neurotol 2008;29:1032–1036.

52. House JW, Bassim MK, Schwartz M. False-positive magnetic resonance imaging in the diagnosis of vestibular schwannoma. Otol Neurotol 2008;29:1176–1178.

53. Ferguson MA, Smith PA, Lutman ME, Mason SM, Coles RR, Gibbin KP. Efficiency of tests used to screen for cerebello- pontine angle tumours: a prospective study. Br J Audiol 1996;30:159–176.

54. Sismanis A. Pulsatile tinnitus. A 15-year experience. Am J Otol 1998;19:472–477.

55. Wilson YL, Gandolfi MM, Ahn IE, Yu G, Huang TC, Kim AH. Cost analysis of asymmetric sensorineural hearing loss investigations. Laryngoscope 2010;120:1832–1836.

KOMENTÁŘ

Aleš Hahn

OBECNĚ

Tinnitus je jednou z civilizačních chorob. Nejde však o nemoc, ale o symptom.

Předmětem článku je především subjektivní tinnitus, který – na rozdíl od objektivního tinnitu – není slyšitelný druhou osobou. Tinnitus lze dělit dle různých atributů: časový faktor dělí tinnitus na akutní (do šesti týdnů od doby vzniku), subchronický (do půl roku) a tinnitus chronický.

Na tomto místě je třeba se zmínit o epidemiologii. Mezinárodní statistiky ukazují, že chronickým tinnitem trpí kolem 8–10 % populace. V ČR je to 800 000, v sousedním Německu kolem 8 000 000 obyvatel, v USA 20 000 000. Z uvedených statistik vyplývá, že tinnitus je výrazný biosociální problém s velmi negativním dopadem na kvalitu života pacienta.

Tinnitus může být trvalý, nebo občasný – přerušovaný, postižení jej přirovnávají k syčení páry, cvrlikání atd. Ve své intenzitě a výšce může tinnitus kolísat, někdy je multitonální, různí se ve své charakteristice.

ETIOLOGIE TINNITU

Akutní tinnitus vzniká nejčastěji jako doprovodný symptom akutní sluchové poruchy. Příčina tinnitu však může být i extrakochleární. Při porušení zevních vláskových buněk může dojít k vývoji tinnitu, aniž by přitom byla přítomna sluchová vada.

Tzv. somatoformní tinnitus vzniká při dysfunkčních stavech osového myoskeletálního systému, kdy v oblasti CNS dochází k fúzi impulsů z oblasti motorické a senzorické, a může tak nastat centrální indukce tinnitu, aniž předchází poškození sluchu.

Velmi často dochází k vývoji tinnitu i iatrogenně, například při aplikaci salicylátů, ototoxických antibiotik a další velké skupiny léků.

Z těchto důvodů je nutné přistupovat k pacientovi s chronickým tinnitem diferencovaně a hodnotit i jeho celkový zdravotní stav a možné (spolu-)příčiny jeho vzniku.

SUBJEKTIVNÍ STESKY

Postižení přicházejí k lékaři většinou s pocitem zalehlého ucha a pískáním. Méně často jde o pacienta, který trpí akutním tinnitem bez sluchové vady. O etologii bylo pojednáno v předchozím odstavci, na tomto místě je třeba pouze připomenout, že akutní tinnitus může vzniknout jako následek akutraumatu (střelba při lovu, nejapný žert, zejména v silvestrovském období aj.).

VYŠETŘOVACÍ METODY

Anamnéza patří pochopitelně k velmi významným bodům vyšetření pacienta s tinnitem, její výpovědní hodnota je velmi cenná. Doprovodná onemocnění, druhy užívaných léčiv, pracovní zařazení, záliby, úrazy, to vše mohou být významné faktory, které mohou přispět k rozvoji tinnitu.

Po odebrání anamnézy je provedeno základní ORL vyšetření, vyšetření tónové a slovní audiometrie. Tinnitometrie spočívá v audiometrické definici tinnitu, kdy je provedeno jeho maskování a stanovení jeho výšky (Hz) a dále intenzity (dB). V případech, že je tinnitus ve své projekci variabilní, jej namaskovat nelze.

Po základním audiometrickém vyšetření je provedeno s menším časovým odstupem vyšetření evokovaných akustických potenciálů mozkového kmene (BERA). Důvodem je nutnost vyloučit organické onemocnění sluchového/ rovnovážného nervu (tzv. vestibulární schwannom). V případech patologických či nejednoznačných nálezů je pacient odeslán k vyšetření MR, které s naprostou jistotou (enhancované vyšetření s izotopem gadolinia) odhalí přítomnost tohoto benigního tumoru.

Abychom si lépe ozřejmili vznik tinnitu a dle nabytých poznatků pak stanovili optimální terapeutický postup, je třeba znát biochemický profil pacienta, stav jeho osového myoskeletálního segmentu a eventuálně stav ostatních konkomitantních onemocnění.

TERAPIE

Tento stav je důvodem k okamžitému zahájení terapie, která nejčastěji spočívá v podání bolusu steroidů a vazoaktivních látek s reologickým účinkem. Aplikujeme deriváty pentoxifylinu, vincaminu. Pacient by měl být přijat na lůžkové oddělení proto, aby mohl být monitorován stav jeho sluchu a aby mohl být realizován klidový léčebný režim.

V případě, že tinnitus spojený s nitroušní sluchovou vadou) vzdoruje výše uvedené léčbě, je vhodné ji doplnit hyperbaroxií, tj. celkem deset aplikací přetlakového kyslíku v barokomoře za současné aplikace vazoaktivní terapie.

Šance, že se sluch upraví a tinnitus vymizí, je v těchto případech velká, k vymizení dochází asi u 80 % případů.

CHRONICKÝ TINNITUS

Daleko složitější jsou stavy, kdy je tinnitus již v chronickém stadiu, a trvá tedy déle než půl roku.

Důvod, proč se z akutního tinnitu stal chronický, je většinou prostý: přes všechnu snahu pacienta a ošetřujících lékařů se nezdařilo tinnitus v jeho (sub-)akutní fázi pozitivně ovlivnit. Na naše pracoviště tak přicházejí pacienti z celé republiky a při studiu jejich dokumentace je zřejmé, že (téměř) všechny možnosti a prostředky k úspěšnému zvládnutí akutní fáze tinnitu byly vyčerpány.

O to komplikovanější je léčba: je většinou polypragmatická, používáme různé metody:

| farmakoterapii

| fyzikální léčbu

| fyziatrickou léčbu

| biofeedback

| psychologicko-psychiatrickou léčbu

| TRT (tinnitus retraining therapy)

Velmi často kombinujeme léčebné přístupy. Osvědčila se nám kombinace přípravku s výtažkem z Ginkgo biloba (Tebokan) s laserem (sonda 230 nanometrů, intenzita paprsku 350–400 mW), dále intenzivní rehabilitace osového myoskeletálního segmentu měkkou technikou. Tyto přístupy lze kombinovat. U lůžkových pacientů je možno dále využít i parenterální aplikace léčiv ( vincamin, pentoxifylin). V ojedinělých případech jsme uspěli s podáváním bolusu kortikoidů či s hyperbarickou oxygenací.

ZÁVĚR, PERSPEKTIVY

Celkově je třeba konstatovat, že pacientů s tinnitem přibývá, na vině je náročný a stresogenní životní styl, který praktikuje bohužel značná část naší současné populace: neurovnané poměry v soukromém i profesním životě. Akustický smog, který nás všude obklopuje, či lépe řečeno pronásleduje, je rovněž zdatným spoluviníkem současného stavu sluchu populace. V neposlední řadě je významným limitujícím faktorem i používání walkmanů, kde koncentrovaná akustická vlna dopadající přes středoušní systém na vnitřní ucho vede rovněž k předčasnému vývoji nitroušní poruchy, která je většinou spojena i s tinnitem.

Perspektivy léčby chronického tinnitu nevidím příliš optimisticky, a to nejen s přihlédnutím k mé dosavadní praxi, ale zejména ke skutečnosti, že množina a intenzita negativních faktorů přispívajících k vývoji tinnitu je ve svých důsledcích údernější a účinnější nežli pokrok v diagnosticko-terapeutických algoritmech. Tento můj pocit je umocněn skutečností, že na nedávném světovém otoneurologickém fóru, které se konalo před několika týdny v Praze, nebyla prezentována žádná novinka, která by byla pozitivním příslibem pro budoucnost pacientů trpících chronickým tinnitem.

POROVNÁNÍ ČLÁNKU S NAŠIMI ZKUŠENOSTMI

Z uvedeného vyplývá, že při pohledu na obsah článku nenalézáme zásadní rozdíly mezi diagnosticko-terapeutickou strategií používanou pro léčbu tinnitu v ČR a v USA.

Zdroj: