Diagnostické možnosti osteoporózy
Systémové progredující onemocnění skeletu je charakterizované především zvýšenou náchylností kostí ke zlomeninám. U osteoporózy bychom tedy měli tuto náchylnost diagnostikovat, což je ovšem v klinických podmínkách prakticky nemožné.
„V podstatě to neumíme. Samozřejmě nemůžeme zkoušet na lidech, kolik vydrží, než se kost zlomí. Experimentálně to lze dělat post mortem na zvířatech: zkoušet, zda je femur málo, nebo hodně lomivý, zda jej lze zlomit a v kterém místě, při jaké síle, při jakém tlaku a jaký lék na to působí. Ale v klinické diagnostice to v žádném případě možné není, takže musíme vycházet z nepřímých známek lomivosti kostí,“ říká prof. MUDr. Vladimír Palička, CSc., předseda Společnosti pro metabolická onemocnění skeletu ČLS JEP a vedoucí Osteocentra Lékařské fakulty v Hradci Králové a tamní Fakultní nemocnice.
Co a jak změřit
Nejtypičtější a nejčastější nepřímou známkou zvýšené lomivosti kostí je pokles denzity kostního minerálu (BMD). Stanovuje se na celotělovém denzitometru (metodou dvouenergiového RTG záření, absorpciometrie), přičemž výsledek se srovnává s průměrem hodnot u mladých, zdravých žen.
„Nesčetné práce ukazují, že poklesne‑li BMD o jednu směrodatnou odchylku, zvýší se riziko zlomeniny dvojnásobně atd. Toto měření je dnes standardní diagnostickou metodou a plátci zdravotní péče je berou jako rozhodující kritérium, vychází ale z dat pro epidemiologické studie. U koho se nezjistí T skóre ‑2,5, nemá nárok na úhradu léčby, ačkoli výsledek měření ukazuje pouze pravděpodobnost zlomeniny. I při normální nebo nepříliš snížené kostní hustotě si přitom pacient může něco zlomit, zatímco řada lidí s T skóre ‑3 si nezlomí nic,“ upozorňuje V. Palička.
S měřením struktury kostní tkáně je podobná potíž jako u měření lomivosti kostí. „Nelze ji provést bez kostní biopsie, která není v denní praxi reálná, nemůžeme měřit mikrozlomeniny. Hledáme proto spíše změny metabolismu kostní tkáně prostřednictvím kostních laboratorních markerů,“ vysvětluje V. Palička.
Zkoumají se buněčné anebo extracelulární složky kostní matrice, které se uvolňují do oběhu, eventuálně do moči, kde se dají měřit, a také aktivita enzymů. Z kostních markerů ovšem nelze diagnostikovat osteoporózu, vhodné jsou pro diferenciální diagnostiku různých kostních metabolických poruch – lze jich využít k detekci jedinců s nadměrně zrychleným metabolismem, kteří rychle ztrácejí kostní hmotu. A do jisté míry se s nimi dá predikovat, jak se bude choroba dále vyvíjet – je tedy možné použít je k monitorování léčby.
Pro diagnostiku osteoporózy nejsou kostní markery vhodné, kvůli jejich velké biologické i analytické variabilitě. Změny hodnot v průběhu doby mohou, ale také nemusejí být vyvolány chorobou či terapií. Nerozliší trabekulární a kortikální kost, neodrážejí vliv věku a podléhají mnoha změnám. Je tedy potřeba hledat markery nové, kupříkladu měření produkce RANKL a hodnot osteoprotegerinu, které mají vztah ke kostní resorpci. Doposud ale není příliš známo, jak přesně vztáhnout hodnoty osteoprotegerinu k tomu, co se děje v kosti. Stejně tak se nedá soudit, že kdo má vysokou koncentraci RANKL v krvi, bude mít velmi vysokou kostní resorpci, přestože patofyziologicky by to tak vlastně mělo být.
V poslední době se objevilo poměrně hodně prací, které se týkají osteoprotegerinu v krvi u kardiovaskulárních chorob, u nemocí kostí jde ovšem zatím pouze spíše o zajímavost než o reálnou diagnostickou možnost. Na začátku je i hledání genetických zákonitostí.
Screening zatím nefunguje
V některých zemích provádějí primární screening osteoporózy. U nás se nedělá, pouze pár zdravotních pojišťoven určité skupině svých klientek hradí preventivní vyšetření. Sekundární screening bychom dělat měli, ale zanedbává se.
„Kolik žen po Collesově fraktuře distálního předloktí, způsobené pravděpodobně osteoporózou, je vůbec denzitometricky vyšetřeno nebo osteologicky sledováno, a to ani nemluvím o léčbě? Ta čísla se pohybují mezi nulou a pěti procenty. Přitom jde o první osteoporotickou zlomeninu. A kolik žen po fraktuře obratle je vyšetřeno, je jim změřena kostní denzita? Optimisté říkají 10 až 15 procent,“ podotýká V. Palička.
Osteoporotických zlomenin je přitom mnohem více než srdečních či mozkových příhod. A vertebrálních zlomenin, zvyšujících riziko další zlomeniny a mortalitu, je více než infarktů nebo případů karcinomu prsů. Po fraktuře obratle umírá více žen než po fraktuře krčku femuru.
„Tam by byl sekundární screening velmi vhodný, ale neděláme ho. Přitom víme, že jedna prevalentní fraktura zvyšuje riziko další pětinásobně, a druhá dokonce dvanáctinásobně, přesto tyto ženy téměř nikdo na osteoporózunevyšetřuje, nesleduje a neléčí. Fraktura obratle navíc třikrát zvyšuje riziko zlomeniny proximálního femuru,“ uvádí V. Palička.
A u koho by se screening měl provádět?
Některé státy doporučují diagnostikovat všechny v určitých věkových skupinách. V mnoha státech USA se u všech lidí nad 65 let automaticky provede kostní denzitometrie jako preventivní screeningové vyšetření.
„U nás neexistuje prakticky žádný screening a měli bychom diskutovat, u koho by se dělat měl, aby byl medicínsky správný a ekonomicky únosný. Epidemiologická data potvrzují vazbu osteoporózy na věk, takže je logické, že by od určitého věku měli být vyšetřeni všichni,“ říká V. Palička.
Někteří odborníci také obhajují sekundární preventivní vyšetření určitých cílových skupin: u lidí, jimž hrozí sekundární osteoporóza vinou choroby gastrointestinálního traktu, u nemocných užívajících steroidy apod.
Při screeningu je třeba soustředit se především na rizikové faktory: genetické, nedostatek pohlavních hormonů, jiná onemocnění, dlouhodobou imobilizaci, některé léky. Klíčová je ovšem kostní denzitometrie, tedy klasické změření v oblasti páteře nebo v oblasti proximálního femuru a hodnocení podle T skóre.
Jednou z perspektivních možností diagnostiky jsou zobrazovací metody. „S postupem kvality zobrazovacích technik budeme do kostí trochu více vidět než dnes. Ale hodnocení
bude velmi složité – struktura kostí je v každém místě skeletu úplně jiná. Každá kost vypadá trochu jinak, u každého pohlaví také trochu jinak a ještě do toho vstupuje věk. Ale jistě se dočkáme,“ míní V. Palička.
Kdo by se měl léčit
Jednou z možností stanovení rizika osteoporotické zlomeniny je FRAX, která je zveřejněna na webu sheffieldské univerzity. Byla vyvinuta nedávno a ukazuje individuální riziko zlomenin. U každého dotyčného pak lze konstatovat, jaké je u něj riziko zlomeniny.
Výsledky se vypočítávají z několika faktorů: jednak se zadávají základní údaje, jako jsou věk, pohlaví, váha či výška, jednak faktory rizikové – předchozí fraktura, rodinná anamnéza, kouření, konzumace alkoholu, užívání glukokortikoidů, revmatoidní artritida nebo jiná potenciální možnost sekundární osteoporózy. Z těchto údajů se spočítá individuální riziko – například, že si daný člověk zlomí v příštích 10 letech krček femuru, anebo bude mít jinou velkou osteoporotickou frakturu.
„Některé země už říkají: ano, pokud je u někoho riziko osteoporotické fraktury v příštích 10 letech vyšší než 20 %, je to oprávnění k jeho léčbě,“ říká V. Palička. Systém FRAX je přitom snadno dostupný, může se udělat kdykoli a kdekoli a nevyžaduje žádnou techniku.
Poslední otázka zní: kdo má diagnostikovat.
„Zatím skoro všechny diagnózy dělá osoba, která de iure prozatím neexistuje, tedy klinický osteolog. V současnosti mají možnost diagnostiky ortopedi, gynekologové, revmatologové atd. Moc velký zájem o to však mezi nimi není,“ podotýká V. Palička s tím, že diagnostiku osteoporózy by měl být schopen udělat v podstatě každý.
I praktický lékař by měl přinejmenším umět spočítat FRAX, k čemuž jsou potřeba pouze anamnestická data, změření výšky a váhy. „Je to poměrně snadné, dokonce to zvládne i sám pacient, protože metoda je volně dostupná na internetu.
Otázka ale zní: co s těmi lidmi potom budeme dělat? Co když přijde pacientka, že si spočítala vysoké riziko zlomeniny? Nikomu není jasné, co s ní, jakou jí zajistit péči. Přitom u nás trpí osteoporózou asi tři čtvrtě milionu lidí,“ zdůrazňuje V. Palička.
„A co budeme dělat s osteopenickými lidmi? Všechny statistiky potvrzují, že daleko víc osteoporotických zlomenin vzniká u lidí s osteopenií než u těch s osteoporózou,“ dodává. Bohužel u nás stále platí postulát léčit pouze nemocné s T skóre -2,5 a méně, ačkoli zlomeninami trpí lidé se skóre mnohem lepším.
Zdroj: Medical Tribune