Diagnostická kritéria pro proteinovou a energetickou malnutrici u nemocných s akutním a chronickým onemocněním ledvin
Závěry expertního panelu Mezinárodní společnosti pro výživu a metabolismus u chorob ledvin (ISRNM) konaného během konference ISRNM v Meridě, Mexiko, 16.–19. února 2006.
Syndromy malnutrice, inflamace, kachexie a úbytku tělesné hmotnosti
Při měření klasickými metodami jsou poruchy metabolismu a výživy zjišťovány v širokém rozmezí u 18–75 % nemocných s různým stupněm snížení renální funkce (CKD 3–5) a při dialyzačním léčení. Zjištěný stav podvýživy je označován jako syndrom uremické malnutrice, uremické (renální) kachexie, proteino-energetické malnutrice, syndrom malnutrice–inflamace–ateroskleróza, malnutričně inflamační (či kachektický) komplex. V posledních pěti letech však bylo opakovaně prokázáno, že k významným příčinám proteino-energické podvýživy patří zánětlivé procesy. Jednoduchá malnutrice je důsledkem neadekvátní diety (deficit v příjmu proteinů, energie či obojího), komplikovaná malnutrice znamená přítomnost dalších metabolicky nepříznivých faktorů. Někdy se tyto formy označují jako malnutrice I. typu (související s nutriční deplecí, nízkou koncentrací albuminu, ale i nízkou koncentrací prozánětlivých cytokinů), která je upravitelná dietní intervencí, a malnutrice II. typu spojená s vysokou aktiviou CRP, TNFa a IL-6, která se zlepší až po úpravě zánětlivých procesů. S úbytkem renální funkce se navíc rozvíjí metabolická acidóza, inzulinová rezistence s častou poruchou IGF I. A ačkoli obě formy malnutrice mohou být spojeny s vyšším výskytem mortality, neboť řada nutričních indikátorů je porušena u obou forem (nízká hodnota albuminu a prealbuminu v séru, antropometrické parametry, BMI, úbytek svalové hmoty a tuku), je nepochybné, že malnutrice II. typu skrývá další riziko endoteliální dysfunkce spojené s vyšším výskytem úmrtí na kardio- a cerebrovaskulární komplikace.
Proteino-energetická malnutrice (podvýživa)
Tento termín odborníci doporučili pro stavy spojené s úbytkem tělesných proteinů jako zdrojů energie (svaly, tuková tkáň). Stav je závažný v tom, že vede ke snížení schopnosti reagovat na metabolický stres. V běžné populaci k němu může vést i striktní omezení v dietě (anorexia nervosa), ale u řady nefrologických nemocných není úbytek tělesné hmotnosti v přímém vztahu k příjmu.Většinou jde o kombinaci více faktorů, někdy i dlouhodobě latentních, které jsou pak aktivovány např. interkurentním horečnatým onemocněním. Prohloubí je metabolická acidóza, která uvolní proteasom-ubiquitinovou dráhu degradace proteinů. Ta dále vede ke zvýšení inzulinové rezistence, hyperglukagonémii a hyperglykémii. Ačkoli se deplece bílkovin a energie může zpočátku vyskytovat i samostatně, v krátké době se aktivující metabolické poruchy pravidelně vedou ke kombinaci obou složek.
Kachexie
Kachexie znamená vystupňovaný proces metabolického rozvratu spojený s významným úbytkem tělesné hmotnosti. Kachexie bývá většinou spojena s terminální fází katabolizujícího onemocnění. Velmi často jsou dosud aktivovány prozánětlivé cytokiny, CRP a TNFa.Vystupňovaný katabolismus je spojen v počátečních údobích s vysokou koncentrací močoviny v séru při současném, ne však tak markantním zvýšení kreatininu (vysoký katabolický index). V terminálních stadiích se koncentrace močoviny může paradoxně snížit v důsledku kompletní svalové devastace. Panel expertů nedoporučuje užívat pojmu “latentní kachexie”. Pojem kachexie má být určen pouze pro nejtěžší stadia malnutrice s významným úbytkem tělesných tkání.
Vždy se doporučuje spojit pojem malnutrice s příčinou, která k jejímu rozvoji jako hlavní vedla či ji významně komplikuje (uremická malnutrice, proteinová a energetická malnutrice, syndrom malnutrice–inflamace–ateroskleróza).
Malnutrice se může vyskytovat současně jak s podvýživou, tak paradoxně i se zvýšeným příjmem nutrice. Pro její klinický význam je proto klíčové to, zda je spojena s úbytkem tělesných tkání – to je významnější než samotná koncentrace albuminu.
Byl navržen pojem kidney disease wastinq (KDW), který stanovuje, že při všech závažných akutních či chronických ledvinných procesech je aktivován katabolismus. Např. při izolovaném akutním poškození ledvin ve fázi Injury či Failure je kalkulovaná potřeba energie k pokrytí nutriční potřeby ve srovnání se zdravými jedinci o 25 % vyšší. Není-li pokryta, je nastartován proces katabolické malnutrice.
Diagnóza proteino-energetické malnutrice (PEW)
Skupina expertů doporučila čtyři hlavní kategorie k rozpoznání rozvoje PEW:
1. Biochemická kritéria
2. Nízkou tělesnou hmotnost, úbytek celkového tělesného tuku či tělesné hmotnosti
3. Pokles svalové hmoty
4. Nízký příjem bílkovin a energie
Vybrané doporučené hodnoty jsou:
1. Sérová koncentrace albuminu < 38 g/l, koncentrace celkového cholesterolu < 3 mmol/l.
2. BMI < 23 kg/m2, pokles tělesné hmotnosti o 5 % během tří měsíců či o 10 % během šesti měsíců, celkový tělesný tuk < 10 % tělesné hmotnosti.
3. Úbytek svalové hmoty během tří měsíců > 5 % či > 10 % během šesti měsíců. Úbytek obvodu paže > 10 % ve srovnání s referenčními hodnotami zdravé populace, úbytek vylučování kreatininu při stabilní renální funkci či vyrovnané dialyzační léčbě.
4. Příjem živin dietou < 0,8 g proteinu/kg TH/den minimálně dva měsíce u dialyzovaných nemocných či < 0,6 g/kg TH/den při chronickém onemocnění ledvin stadií 2–5. Příjem energie < 30 kcal/kg TH/den minimálně dva měsíce.
Zhodnocení dalších faktorů k časné diagnostice PEW pro nemocné s CKD stadia 3–5 a akutním poškozením ledvin (AKI):
Chuť k jídlu, příjem potravy, energetický výdej:
hodnocení pomocí dotazníků
výdej energie pomocí nepřímé či přímé kalorimetrie
Tělesná hmotnost, tělesné kompartmenty:
měření tělesné hmotnosti, ideální tělesná hmotnost, hmotnostně-výškový index
celkový tělesný dusík
celkový tělesný draslík
měření složení těla pomocí DEXA, bioimpedance, podvodního vážení, CT, MRI
14 kD fragmenty aktomyosinu
hodnocení svalových vlákem
Laboratorní parametry:
sérové koncentrace transferinu, močoviny, triglyceridů, bikarbonátů
leptin, ghrelin, růstový hormon
CRP, IL-6, TNFa, IL-1, sérový anuloid
lymfocyty v periferní krvi
Nutriční skórovací systém:
SGA (speciální bodovací nutriční dotazník v modifikacích)
Závěr: Cílem článku je unifikace pojmů užívaných při popisu nutričně-metabolických poruch u nemocných s CKD a AKI. S tím úzce souvisí i stratifikace nutriční podpory a dalších léčebných postupů s ohledem na typ nutričního postižení.
Dosud však nebyly jednoznačně zodpovězeny následující otázky:
1. Vliv nutriční podpory na biochemické a klinické poruchy spojené s PEW.
2. Vliv PEW skórovacího systému na predikci morbidity a mortality.
3. Vliv pohlaví (věku) na chuť k jídlu, podvýživu, zánětlivé procesy přežívání.
4. Jsou-li léčebné postupy efektivní s ohledem na zlepšení uvedených parametrů, má zlepšení vliv na dlouhodobou prognózu?
Experti uzavírají, že jsou k potvrzení uvedených závěrů nutné další randomizované, kontrolované metabolické studie ve velkých souborech nemocných.
Komentář
Autor: Prof. MUDr. Vladimír Teplan, DrSc.
Sledování nutričního stavu a metabolických poruch u nemocných s chorobami ledvin, a to jak u chronických, tak i akutních stavů, patří k základním požadavkům správného léčebného postupu. Nemocní s chorobami ledvin se mohou snadno dostat do nutričně metabolické dekompenzace, neboť vedle neadekvátního příjmu a ztrát živin se uplatňují i procesy metabolických poruch spojených s porušenou funkcí ledvin (poruchy metabolismu sacharidů, lipidů), abnormality v intracelulárních i sérových koncentracích esenciálních (hlavně rozvětvených) i neesenciálních aminokyselin, poruchy minerálů (Na, K, Ca, P, Mg), vitaminů (D, A, E, K, B, C), stopových prvků (železo, zinek, selen, měď), hormonální abnormality (PTH, erytropoetin, renin apod.). Všechny tyto vlivy výrazně zhoršují zátěž při interkurentním onemocnění, stejně jako zvýšený stres, neúměrná fyzická námaha, poruchy resorpce živin z GIT a jejich metabolizace. Jestliže dospělý nemocný člověk s hmotností 70 kg tvoří a denně odbourává kolem 270 g bílkovin, je zřejmé, že i malé zvýšení odbourávání proteinů nad úroveň jejich tvorby vede v dlouhém časovém úseku k závažné proteinové (většinou proteino-energetické) malnutrici. Každá úprava nutričně metabolického stavu vyžaduje stabilizovaný stav s adaptací na dietní úpravu. Při vyrovnaném metabolickém stavu, především úpravě metabolické acidózy, je potřeba proteinů a energie u chronických renálních onemocnění podobná jako u zdravých. Při metabolické dekompenzaci anebo při chronických či akutních zánětlivých stavech ani zvýšený příjem bílkovin a energie neupraví deficit výživy a rozvíjí se typická proteino-energetická malnutrice, spojená s vyčerpáním energetických zásob, úbytkem svalové hmotnosti a celkového tuku.
Při hodnocení stavu výživy je nutné odpovědět na dvě základní otázky:
jaký je dlouhodobý nutriční stav pacienta,
jaká je aktuální nutričně-metabolická situace, je-li pacient v katabolismu, jaký je jeho stupeň.
V článku jsou pouze okrajově zmíněna tzv. prognostická bodová hodnocení nutričního stavu. Většina z nich hodnotí prognózu nemocných i s ohledem na postižení dalších orgánů a užívá se především v intenzivní medicíně (hodnocení např. dle Mullena, bodová metoda dle Schmoze, Blackburnovo schéma, shluková analýza dle Nazariho, hodnocení dle Sharfa či Apache II–III). Pro diagnózu chronické malnutrice často postačuje správně provedený dotazník SGA (Subjective Global Assessment scoring sheet).
Malnutrice je následek nedostatečného či nekompletního příjmu bílkovin, energie, event. dalších složek výživy. Těžká vystupňovaná malnutrice přechází do kachexie s těžkou devastací tkání organismu. V případě deficitu ostatních jednotlivých složek výživy (stopové prvky, vitaminy apod.) se jedná o karenci.
Relativně častou příčinou malnutrice s degradací tkání je nedostatek energie na buněčné úrovni. Využitelná energie je v organismu uložena ve formě glykogenu a zásobního tuku. Zásoby energie uložené ve formě glykogenu jsou poměrně malé a jsou určeny pro okamžitou dodávku energie. Glykogen je deponován v játrech a kosterních svalech a jeho celkový energetický obsah činí v průměru 8 400 kJ. Toto množství energie spotřebuje hladovějící organismus za jeden den. Maximální množství energetických zásob je tedy uloženo v tukové tkáni, a to v podkožní a viscerální oblasti. U neobézního jedince tvoří tukové zásoby asi 15 kg, což odpovídá energetické zásobě 567 MJ. Teoreticky jde o zásobu energie pro 90 dní hladovění (za předpokladu adekvátního příjmu proteinů, minerálů, vitaminů a ostatních složek výžiy). Během katabolismu se využívají jako zdroj energie i bílkoviny. Protože bílkoviny nejsou uloženy v organismu v zásobní formě, ztrácejí se ze struktur, které mají funkční charakter: jde především o svalovou tkáň, ale rovněž se snižuje hmotnost střeva a ostatních vnitřních orgánů. Ztráta více než 30 % tělesných bílkovin může být spojena s významnou poruchou svalové funkce, ventilace a selháním imunitního systému.
Reakce organismu na nestresové a stresové hladovění
Pokud je organismus během hladovění v relativně vyrovnaném metabolickém stavu (absence interkurentního či chronického zánětlivého onemocnění a nepřiměřené zátěže, tj. malnutrice I. typu dle Stenvinkela), může se rozvinout i u nemocných s chronickým onemocněním ledvin řada adaptačních mechanismů. Jde zejména o pokles energetického výdeje, a to o 10–15 %. Na tom se významně podílí i snížená fyzická aktivita. Po několika dnech pak následuje i pokles energetického výdeje klidového. Pokles klidového energetického výdeje během podvýživy souvisí jak s postupným úbytkem svalové hmoty a atrofií vnitřních orgánů, tak se změněnou hormonální situací organismu. Během časné fáze malnutrice dochází k poklesu plazmatické koncentrace inzulinu. Plazmatická koncentrace růstového hormonu stoupá, avšak tvorba somatomedinu v játrech je snížena. To vede k aktivaci glykogenolýzy v játrech, k vzestupu lipolýzy v tukové tkáni a poklesu syntézy bílkovin ve svalu, v podkoží a chrupavce. Během hladovění se glukóza tvoří především v játrech z glukoplastických aminokyselin (především alaninu), laktátu a glycerolu za dodávky energie vznikající oxidací mastných kyselin. Glukóza je rovněž syntetizována v ledvinách, a to zejména z glutaminu a glutamové kyseliny. Při tzv. nestresovém hladovění dochází k průměrné denní ztrátě 20–30 g bílkovin (100–200 g svalové tkáně) a 160–200 g tuku (200–250 g tukové tkáně).
Při stresové malnutrici (operace, sepse, těžké záněty apod.) dochází k systémové aktivaci neurohumorálních mechanismů, které vyústí v poměrně uniformní reakci organismu, jejímž smyslem je zachování cirkulujícího objemu krve, objemu extracelulární tekutiny, ohraničení poraněných a poškozených tkání a zabránění průniku infekce dále do organismu.
Z metabolického hlediska klesá oxidace mastných kyselin a stoupají nároky na spotřebu glukózy v ischemizovaných periferních tkáních. Glukoneogeneze je výrazně stimulována a obrat glukózy dosahuje 300–400 g/24 h. Kromě laktátu se na zvýšené glukoneogenezi podílejí především aminokyseliny uvolňované ze svalové tkáně. V procesu glukoneogeneze je v jaterní tkáni přeměněno na glukózu až 250 g aminokyselin za den (především alaninu svalového původu). Toto množství odpovídá ztrátě 1 kg svalové hmoty. Současně s proteinovým katabolismem ztrácí organismus i značné množství draslíku, fosforu a hořčíku. Výrazné jsou i změny v proteosyntéze. Zvyšuje se obrat viscerálních proteinů, zvyšuje se syntéza bílkovin akutní fáze, klesá proteosyntéza.
Plnou verzi článku najdete v: Postgraduální nefrologie 2/2008, strana 24
Zdroj: