Diabetik v ordinaci všeobecného lékaře

SOUHRN

Péče o diabetika v ambulanci všeobecného lékaře zahrnuje dva významné aspekty kontinuity: 1) kontinuitu v péči o pacienta s rizikem vzniku diabetu, přes pacienta s prediabetem a diabetem 2. typu k péči o diabetika s komplikacemi, přičemž jen v poslední situaci platí, že by měl být pacient odeslán ke specialistovi; péče praktického lékaře o diabetika tak zahrnuje prevenci diabetu a prevenci diabetických komplikací; 2) kontinuitu v komplexní metabolické péči o diabetika 2. typu, tj. ovlivnění dyslipidémie, obezity a hypertenze, které obvykle předcházejí vzniku diabetu 2. typu; praktický lékař má pak možnost kontinuálně léčit všechny složky metabolického syndromu najednou. Role praktických lékařů se tak dostává do podobného kontextu jako v dalších evropských zemích a doménou diabetologů zůstává péče o diabetika 2. typu s komplikacemi a o diabetiky 1. typu.

Klíčová slova: diabetes mellitus / prevence diabetu 2. typu / prevence komplikací diabetu / prediabetes / antidiabetika

SUMMARY

The care for a diabetic patient in general practitioner’s offi ce encomprises two important aspects of continuity. First, the care should smoothly continue from a patient at risk of diabetes to a prediabetic patient, then to a patient suff ering from type 2 diabetes and fi nally to a diabetic patient with complications. The patient should be referred to a specialist only in the latest situation, the care provided by general practitioner thus consisting of prevention of diabetes and of its complications. Second, there should be a continuity in the complex metabolic management of type 2 diabetes, i.e. in treating dyslipidemia, obesity and hypertension, which commonly precede the development of type 2 diabetes – the general practitioner has a chance to infl uence all the components of metabolic syndrome at the same time. The role of general practitioners becomes similar here to their role in other European countries while diabetologists are left to deal mainly with complicated type 2 diabetes and with type 1 diabetes.

Key words: diabetes mellitus / prevention of type 2 diabetes / prevention of diabetic complications / prediabetes / antidiabetics

ÚVOD

Prevalence diabetu 2. typu v poslední době výrazně stoupá. V současné době je v České republice registrováno přes 8 % diabetiků a pravděpodobně dalších 5 % diabetiků není diagnostikováno a dalších 5 % se nachází v prediabetickém stavu. Zejména z důvodů kapacitních je proto nedávné rozšíření spektra lékařů pečujících o diabetiky o praktické lékaře tak významné. Praktický lékař tak může garantovat kontinuitu péče o diabetika ve dvojím smyslu: první kontinuitu v péči o pacienta s rizikem vzniku diabetu, přes pacienta s prediabetem a diabetika 2. typu k diabetikovi s komplikaceni; druhou kontinuitu pak představuje komplexní metabolická péče o diabetika 2. typu, tedy o jeho komorbidity.

KONTINUITA V PÉČI O PACIENTA OD STADIA RIZIKA DIABETU, PŘES PREDIABETES K DIABETU 2. TYPU

Diabetem onemocní během života až třetina obyvatel České republiky. Péče praktického lékaře o diabetika tak zahrnuje nejprve prevenci diabetu. Velmi důležité je diagnostikovat tzv. prediabetes, který přináší aterogenní riziko stejné jako diabetes 2. typu a jen o něco nižší riziko onkologické než skutečný diabetes a výrazně predikuje vznik diabetu 2. typu.

Léčba prediabetu je především prevencí vzniku diabetu 2. typu. Praktický lékař je v podstatě jediným lékařem, který může prediabetes léčit, a zabránit tak rozvoji diabetu 2. typu.

Jako prediabetes označujeme stav, který je definován jako hraniční glykémie nalačno (impaired fasting glucose) s hodnotami v rozmezí 5,6–6,9 mmol/l, resp. je navrženo i hodnocení podle glykovaného hemoglobinu HbA1c v rozmezí 3,8–4,7 %, nebo jako porušená glukózová tolerance definovaná podle oGTT. Riziko diabetu nejvíce snižuje, a to až o polovinu, pravidelná fyzická aktivita.

Diagnostika podle HbA1c se běžně užívá v USA na základě doporučení Americké diabetologické společnosti. U nás se zatím nedoporučuje pro nedostačenou certifi kaci našich laboratoří pro vyšetření HbA1c. Většina pacientů k diabetu 2. typu dospěje při současném rozvoji obou stavů, tedy neschopnosti inzulinu suprimovat tvorbu glukózy nalačno (zvýšená glykémie nalačno) a neschopnosti glukózu po jídle asimilovat (porušená glukózová tolerance).

Diabetem jsou nejvíce ohroženi příbuzní diabetika 2. typu (riziko 50–100 %, že diabetes během života vznikne), hypertonici (riziko až dvakrát vyšší než v celé populaci), obézní (riziko závislé na stupni obezity – při obezitě 2. a 3. stupně rovněž 50–100 %). Významně lze riziko predikovat i podle obvodu pasu. V naší populaci je obecné riziko vzniku diabetu 2. typu během života náhodně vybraného jedince asi 30 %. Při výskytu diabetu v rodině je výrazně vyšší, u potomka dvou diabetiků 2. typu až 100 %. Postupy, které snižují výskyt diabetu 2. typu, uvádí tabulka 1.

Na výskyt diabetu mají významný vliv kvantitativní i kvalitativní změny diety. Téměř každý pacient, kterému sdělíme, že má diabetes, odpoví: „Jak je možné, že jsem dostal cukrovku, když vůbec nejím sladké?“ To je oprávněné tvrzení. Příjem cukru opravdu nehraje ve vzniku diabetu žádnou roli. Diabetes 2. typu souvisí zejména s příjmem živočišného tuku.

Významnou redukci výskytu diabetu 2. typu lze dosáhnout farmakoterapií. Mnoho studií prokázalo významné snížení jeho výskytu po aplikaci metforminu, akarbózy, orlistatu, pioglitazonu a rosiglitazonu. Metformin je od roku 2007 podle doporučení Americké diabetologické společnosti indikován již u pacientů s prediabetem, je-li přítomen další rizikový faktor, což je splněno prakticky u každého diabetika.

Dále platí, že významně nižší výskyt diabetu 2. typu je i po léčbě inhibitory ACE a sartany. Oproti léčbě diuretiky a beta-blokátory klesá po léčbě inhibitory ACE riziko diabetu o třetinu a při léčbě sartany o čtvrtinu.

U obézních má největší vliv na snížení rizika diabetu 2. typu bariatrická chirurgie. Diabetes 2. typu vymizí obvykle v 50–95 % případů podle typu výkonu.

Diabetes by měl být dnes diagnostikován v asymptomatické fázi při preventivním vyšetřování. Více než 20 % diabetiků se také zachytí při předoperačním vyšetření. Diagnózu diabetu stanovíme vyšetřením glykémie v žilní plazmě. K potvrzení diagnózy je možné použít tři různé způsoby: vyšetření náhodné glykémie, vyšetření glykémie nalačno (minimálně 8 hodin po příjmu poslední potravy) a vyšetření orálním glukózovým tolerančním testem (oGTT) se 75 g glukózy. Tato diagnostická kritéria jsou rovnocenná (tab. 2).

Léčba diabetu je orientována jednak na ovlivnění akutních symptomů a metabolické dekompenzace, jednak na zabránění rozvoje chronických komplikací. Protože rozvoj chronických komplikací souvisí s kompenzací diabetu, cílem léčby je dosažení normoglykémie.

Nutnou součástí léčby diabetika 2. typu jsou režimová opatření – dieta a fyzická aktivita. Léčbu antidiabetiky dnes indikujeme podle tzv. Nathanova schématu (obr. 1).

Lékem první volby již v době diagnózy diabetu 2. typu je metformin, nejsou-li přítomny kontraindikace jeho podávání. Metformin má navíc řadu výhodných systémových účinků, např. snižuje výskyt nádorů. Při nedostatečném účinku léčby, tedy neklesne-li HbA1c za tři měsíce pod 5,3 %, může praktický lékař přikročit k dalším krokům podle Nathanova schématu. Z hlediska preskripčních omezení jsou nejdostupnější deriváty sulfonylurey. Jejich podání je provázeno rizikem hypoglykémie stejně jako podání inzulinu. Je pravděpodobné, že brzy budou praktickým lékařům dostupné i tzv. inhibitory DPP4 (sitagliptin, vildagliptin, saxagliptin, linagliptin), jejichž podání není provázeno rizikem hypoglykémie, a navíc mohou být podávány na rozdíl od metforminu i při omezení renálních funkcí.

KONTINUITA KOMPLEXNÍ METABOLICKÉ PÉČE O DIABETIKA 2. TYPU

Vzniku diabetu 2. typu obvykle předchází dyslipidémie, obezita a hypertenze. Praktický lékař má tak možnost kontinuálně léčit všechny složky metabolického syndromu najednou a v okamžiku, kdy je diagnostikován diabetes, jen rozšíří spektrum léčebných opatření.

V doporučených postupech jsou cíle léčby přesně uvedeny a netýkají se jen korekce hyperglykémie. Léčíme komplexně všechna metabolická onemocnění a opatrněji postupujeme při delším trvání diabetu a při kardiovaskulárním onemocnění (tab. 3).

Cíle léčby by měly být vždy stanoveny individuálně. Bylo zjištěno, že existuje fenomén tzv. metabolické paměti. Korekce hyperglykémie je nejdůležitější na počátku onemocnění a efekt této dobré kompenzace lze prokázat i za více než deset let (podrobně např. v literatuře 9). Naopak pozdě dosažená dobrá kompenzace nemusí již mít zásadní vliv.

ZÁVĚR

Léčba diabetu 2. typu se od léčby jiných nemocí lišila v jediném aspektu. Jiná onemocnění hromadného výskytu léčil vždy praktický lékař a komplikovanější pacienty odesílal do center okresní či krajské nemocnice. V péči o diabetiky byl po desítky let předsunut jiný odborník- diabetolog. Až minulá léta navodila zpět logický stav, který je přítomen u jiných onemocnění (např. u dyslipidémie či hypertenze). K diabetologovi je dnes logické odesílat jen komplikovanější pacienty – diabetiky 1. typu, diabetiky se specifickými diabetickými komplikacemi (retinopatií, nefropatií, těžší neuropatií a syndromem diabetické nohy). I tyto nemocné by však praktický lékař měl umět léčit, protože se s nimi setkává např. v terminálních fázích života, při návštěvní službě apod. Pro léčbu diabetu má dnes praktický lékař dobře zpracovaná doporučení (např. v publikovaných doporučených postupech pro praktické lékaře a také na stránkách České diabetologické společnosti ČLS JEP, www.diab.cz); kromě toho lze informace nalézt v nové knize o léčbě diabetu u praktického lékaře.

LITERATURA

1. Anand SS, et al. Glucose levels are associated with cardio vascular disease and death in an international cohort of normal glycaemic and dysglycaemic men and women: the EpiDREAM cohort study. Eur J Cardiovasc Prev Rehabil 2011, May 6 (Epub ahead of print)

2. Zhou XH, Qiao Q, Zethelius B, et al. Diabetes, prediabetes and cancer mortality. Diabetologia 2010;53:1867–1876.

3. Svačina Š. Prevence diabetu a jeho komplikací. Praha: Triton, 2008.

4. Karen I. Svačina Š. Prediabetes. Praha: Centrum doporučených postupů pro praktické lékaře, 2012.

5. Nathan DM, Davidson MB, DeFronzo RA, et al. Impaired fasting glucose and impaired glucose tolerance: implications for care. Diabetes Care 2007;30:753–759.

6. Fried M, et al. Metabolická a chirurgická léčba obezity. Praha: Mladá fronta, 2011.

7. Nathan DM, et al. Medical management of hyperglycemia in type 2 diabetes: a consensus algorithm for the initiation and adjustment of therapy: a consensus statement of the American Diabetes Association and the European Association for the Study of Diabetes. Diabetes Care 2009;32:193–203

8. Svačina Š. Systémové účinky metforminu. Postgrad Med 2010;12(Příl. 3):43–52.

9. Karen I, et al. Diabetes v primární péči. Praha: Axonite, 2011.

Prof. MUDr. Štěpán Svačina, DrSc.
III. interní klinika 1. LF UK a VFN, Praha

Medicína po promoci

Zdroj: Medicína po promoci