Diabetik hraje o čas

Diabetes mellitus 2. typu je heterogenní onemocnění, které se může manifestovat pouze za současné přítomnosti dvou základních podmínek: inzulinové rezistence (IR) a inzulinové deficience (ID). Pod IR rozumíme sníženou citlivost periferních tkání (svalů, tukové tkáně, jater) na působení inzulinu. ID rozdělujeme na relativní (stanovení inzulinu v krvi ukazuje ještě normální koncentrace, ale vzhledem k přítomné výraznější IR takové množství inzulinu již nedokáže IR kompenzovat a koncentrace glukózy v krvi se zvyšují) nebo na absolutní (koncentrace inzulinu v krvi jsou pod laboratorní normou).

Diabetes mellitus 2. typu je jednoznačně progresivní onemocnění, především pokud jde o sekreční činnost beta‑buněk pankreatických ostrůvků. Uvolňování inzulinu do krevního oběhu během času (pomaleji či rychleji) klesá, a postupně se tak vyvíjí absolutní inzulinová deficience, která již vyžaduje podávání inzulinu jako substituční terapii. DM 2. typu probíhá často (a někdy i dlouhou dobu) neodhaleně a v době potvrzení diagnózy již bývá endogenní sekrece inzulinu snížena proti normálním hodnotám o 40–50 procent.

Inzulinová léčba

Prvním hypoglykemizujícím lékem pro léčbu nemocných s DM byl inzulin. V indikovaných případech u nemocných s DM 2. typu je jediným lékem, který dokáže snížit jakkoli zvýšené hodnoty glykémií na požadované cílové hodnoty a nemá určenou žádnou maximální ani minimální terapeutickou dávku (na rozdíl od perorálních antidiabetik). Inzulin je považován za nejefektivnější léčbu diabetu, avšak lékaři i nemocní na celém světě ji odkládají a její zahájení bývá často posledním terapeutickým pokusem o zlepšení kompenzace u dlouhotrvajícího diabetu. Bohužel často mívají tito nemocní již manifestované cévní diabetické komplikace a v tomto ohledu ani úspěšná inzulinová léčba vedoucí ke zlepšení kompenzace diabetu nemůže riziko cévních komplikací zvrátit. Do nedávné doby stále platilo pravidlo „schodovitého“ terapeutického úsilí, kdy prvním krokem byla nefarmakologická opatření, druhý krok znamenal zahájení léčby některým z perorálních antidiabetik (PAD) v monoterapii, třetí krok využíval kombinace dostupných PAD a ve čtvrtém kroku byl ke kombinační léčbě PAD přidáván inzulin. Až poslední léčebnou možností byla intenzivní inzulinová léčba (obdobná jako u diabetiků 1. typu).

Rezervovaný přístup k podávání inzulinu diabetikům 2. typu (především starším osobám) vycházel ze dvou možných rizik: a) vzniku hypoglykémií, b) přibývání na hmotnosti.

Inzulinová analoga

Inzulinová analoga byla vyvinuta ve snaze přiblížit farmakokineticky a farmakodynamicky fyziologické působení inzulinu v organismu i po jeho subkutánní aplikaci. To se podařilo díky alteraci řetězce aminokyselin v inzulinové molekule. Rychle působící analoga – lispro, aspart, glulisin – mají rychlejší nástup hypoglykemizujícího účinku a kratší dobu jeho trvání. Bazální analoga – glargin a detemir – mají delší trvání hypoglykemizujícího vlivu ve srovnání s humánním inzulinem a relativně hladký profil účinku. Vykazují bezvrcholovou aktivitu a sníženou variabilitu při opakovaných injekcích. U detemiru je výhodný jeho částečný hepatoselektivní účinek. Podávání obou bazálních inzulinů je spojeno se snížením rizika hypoglykémií, a detemir je navíc provázen významně nižším přírůstkem hmotnosti.

Kdy zahájit léčbu inzulinem u diabetiků 2. typu?

Dnes již je zcela evidentní, že úspěšně zpomalit a oddálit rozvoj cévních komplikací u diabetiků může pouze hypoglykemizující léčba zahájená co nejdříve po odhalení diagnózy DM 2. typu. Tato skutečnost se odráží v nově koncipovaných mezinárodních, evropských i našich „doporučeních“ léčby DM 2. typu, která má probíhat agresivně a s důrazem na ovlivnění obou patogenetických faktorů, IR a ID. Proto nová doporučení uvádějí nutnost zahájit podávání metforminu současně se zahájením nefarmakologické léčby ihned po odhalení diabetu. Pokud tato léčba nezajistí uspokojivé hodnoty glykémií a HbA1c, je namístě se rozhodnout, zda konkrétní nemocný potřebuje intenzivnější ovlivnění inzulinové rezistence (např. přidáním glitazonů) nebo současně s IR ovlivnit i ID (inzulinovými sekretagogy nebo inzulinem).

Přechodné (dočasné) podání inzulinu u nově manifestovaných diabetiků 2. typu může indukovat dlouhodobou uspokojivou kompenzaci cukrovky. Přitom lze předpokládat, že takto snížíme i riziko vzniku makrovaskulárních komplikací. Časná intenzivní inzulinová léčba u nově manifestovaných diabetiků 2. typu zajistí ozdravení beta‑buněk a zlepšení jejich sekreční funkce.

Inzulin je nejefektivnější časnou léčbou, oddalování inzulinové léčby nepříznivě ovlivňuje dlouhodobou prognózu nemocných.

Jak zahájit léčbu inzulinem u diabetiků 2. typu?

Na tuto otázku neexistuje jednoznačná odpověď, která by platila pro všechny diabetiky 2. typu, u nichž režimová opatření a podávání PAD nezajistí uspokojivou kompenzaci diabetu. Pokud se podíváme do odborné literatury, zjistíme, že každý autor, každá studie mají jiné výsledky, jiný názor na způsob podávání inzulinu diabetikům 2. typu. Výsledky řady prací ukazují na výhodnější podávání inzulinu bazálního proti premixovanému, jiné studie dokazují větší výhody premixovaných inzulinů proti dlouhodobému nebo proti intenzifikovaným režimům, další práce upřednostňují kombinaci inzulinů s PAD, jiné studie však dokládají opačný názor. Stačí si uvědomit, že DM 2. typu představuje heterogenní skupinu nemocných (podle stupně IR a ID a jejich vzájemného poměru), a je tedy patrné, že nemůže existovat jedna doporučená léčba pro každého nemocného s DM 2. typu.

Odhalení významnosti obou komponent chronické hyperglykémie – bazální (lačné) glykémie a postprandiální hyperglykémie – jako rizika rozvoje cévních komplikací také vede k přehodnocení léčebného přístupu u diabetiků 2. typu. Koncentrace krevního cukru po jídle jsou jednoznačně prokázány jako rizikové pro rozvoj poruchy endoteliálních funkcí a vznik makroangiopatických komplikací diabetu. Pro správně indikovanou léčbu musíme znát jak glykémie nalačno, tak glykémie postprandiální a HbA1c, protože máme k dispozici inzulinové preparáty, které dokáží ovlivnit významněji právě některou z výše jmenovaných hyperglykémií.

Ke snížení vysokých postprandiálních hyperglykémií jsou jedině vhodné krátce působící inzuliny nebo krátká inzulinová analoga podávaná před hlavními jídly, zatímco pro snížení vysoké glykémie nalačno vybereme dlouze působící inzulin nebo analog podávaný večer. Podle charakteristiky nemocného a jeho diabetu bychom měli vybírat podání inzulinu v monoterapii nebo v kombinaci s PAD a zvážit taktiku časného podávání inzulinu nebo zahájení inzulinové léčby až při selhání léčby perorální. Je opakovaně prokázáno, že metformin v kombinaci s inzulinem zajistí významně menší riziko zvýšení hmotnosti, potřebné denní dávky inzulinu jsou významně nižší a často dochází i k většímu snížení hyperglykémií (ve studiích, jež srovnávaly přidání metforminu nebo placeba k inzulinové léčbě). Kromě nebezpečí zvýšení hmotnosti musíme přihlížet i k dalším nežádoucím vedlejším účinkům, které mohou být pro nemocné také nepříjemné nebo rizikové pro zhoršení zdravotního stavu, a těmi jsou na prvním místě hypoglykemické epizody, dále pak možnosti (dovednosti) nemocného pro aplikaci inzulinu (jeho sociální zázemí).

Proč zahajovat léčbu inzulinem u diabetiků 2. typu?

Nejprve si připomeňme, co je cílem léčby nemocných s DM 2. typu: zlepšení metabolické kompenzace, ochrana funkce beta‑buněk, nezvyšování hmotnosti a především snížení kardiovaskulární morbidity a mortality. Pokud perorální antidiabetika nedokáží v krátké době dosáhnout potřebných terapeutických cílů, je nutné zvážit indikaci inzulinové léčby.

V poslední době se významně mění názor, že po zahájení léčby inzulinem se snižuje vlastní sekrece inzulinu – potlačení endogenního inzulinového vyplavování.

Dnes je opakovaně prokázáno, že u nemocných s DM 2. typu dochází po zahájení inzulinové léčby ke zvýšení vlastní sekrece inzulinu. Zvýšení nedostatečně vysoké koncentrace inzulinu v krvi vede ke zlepšení hepatální glukózové extrakce, ta zajistí snížení glykémií (snížení glukotoxicity), čímž dojde k ozdravení beta‑buněk, které jsou pak schopny lépe reagovat na hodnoty glykémií.

Jak se vyhnout nežádoucím účinkům inzulinové léčby u diabetiků 2. typu?

Hypoglykémie

U obou typů cukrovky úspěšnost a bezpečnost inzulinové léčby společně závisí nejenom na typu inzulinové léčby, její intenzitě, ale také na spolupráci nemocného.

Inzulinová léčba a riziko hypoglykémií u diabetiků 2. typu má svá další specifika: vyšší věk ovlivňuje kontraregulační mechanismy a symptomatickou odpověď organismu na hypoglykémii, starší jedinec má sníženou schopnost pomoci sám sobě (snížený glykemický práh), u diabetiků 2. typu dochází spolu s progresivní inzulinovou deficiencí i k rozvoji deficitu kontraregulačních hormonů a k poruše rozpoznávání hypoglykémií.

Ke snížení rizika hypoglykémií významně napomůže adekvátní edukace a informovanost nemocného o režimu dne, výběr správného inzulinového režimu i potřebných dávek inzulinu.

Zvýšení hmotnosti

BMI (body‑mass index) je opakovaně prokazován jako nezávislý rizikový faktor předčasné mortality! Zvýšení hmotnosti u již obézních diabetiků nepříznivě ovlivňuje jejich kardiovaskulární riziko. Zahájení inzulinové léčby bývá spojeno s přibýváním na hmotnosti z následujících důvodů: snížení/ zrušení glykosurie, zvýšení inzulinem stimulované lipogeneze, „zajídání“ hypoglykémií nemocným a přejídání se ze strachu z možné hypoglykémie.

Docílit uspokojivé kompenzace diabetu však lze i bez zvýšení hmotnosti, a to řádným poučením nemocného, použitím adekvátního terapeutického režimu (dlouze působící inzuliny používat přísně indikovaně), využíváním inzulinových analog, ponecháním (přidáním) metforminu k inzulinu, dodržováním dietních opatření a stravovacího režimu.

Neodkládat terapii inzulinem

Úkolem lékařů zahajujících léčbu inzulinem je dostatečně se seznámit se současně dostupnými typy inzulinů a s jejich mechanismem účinku. Měli bychom mít stále na paměti, že progrese poškození funkce beta‑buněk je u DM 2. typu nevyhnutelná, a je tedy limitující pro hypoglykemizující kapacitu ostatních léčebných prostředků.

Odkládání terapie inzulinem se tak může stát důvodem pro urychlení rizika cévních komplikací kvůli zbytečně dlouho trvající neuspokojivé kompenzaci diabetu.

Využití nových inzulinových preparátů (analog), aplikačních pomůcek a správně zvolených inzulinových režimů významně pomůže nemocným získat výhody této léčby s minimálním rizikem hypoglykémií i zvýšení hmotnosti.

Zdroj: Medical Tribune