Diabetický pacient nesmí být lékařský turista

* Co pro vás znamená obor diabetologie? Jak byste jej charakterizovala?

Diabetologie je nádherný, košatý obor, s velmi širokým záběrem. Je jediný z původního oboru vnitřní lékařství, který obsahuje téměř celou internu a zasahuje do řady dalších medicínských oborů, např. chirurgie, radiologie, oftalmologie, neurologie a dalších. To je dáno tím, že nemocní s diabetem současně mají s vysokou glykémií další metabolické projevy a onemocnění je provázeno rozvojem dlouhodobých orgánových komplikací.

* Jaké je postavení oboru v České republice? Máme se čím chlubit?

Máme a není toho málo. Obor diabetologie má u nás dlouhou tradici. Z hlediska péče o pacienta je v naší zemi nastaven systém, který není v jiných zemích Evropy, ale ani Spojených státech vůbec běžný a který budu jako předsedkyně společnosti jednoznačně hájit. Jsem přesvědčena, že má své oprávnění, že většina pacientů je po záchytu onemocnění sledována ve specializovaných diabetologických ambulancích, s nimiž superkonsiliárně spolupracuje řada dalších odborníků, a že v rámci České republiky existuje síť specializovaných diabetologických center.

* Mluvíte o superkonsiliárním postavení řady dalších odborníků. Se kterými dalšími odbornostmi musí diabetolog spolupracovat?

Uvedu jako příklad diabetickou nohu. Péče o nemocného se syndromem diabetické nohy musí být velmi komplexní, součástí týmu musí být nejen diabetolog, ale i speciálně vyškolená podiatrická sestra a protetik, ambulance musí dále spolupracovat s angiologem, chirurgem, cévním chirurgem, ortopedem, intervenčním radiologem. Musím v této souvislosti také připomenout, že systém péče o diabetickou nohu je v České republice zcela unikátní, a to díky prof. Jirkovské, která se problematikou dlouhodobě zabývá. Dnes máme v celé České republice přes 35 podiatrických ambulancí, podiatrická sekce je jednou ze samostatných sekcí České diabetologické společnosti, sestry mají možnost absolvovat specializované kursy.

* Když mluvíme o úspěších české diabetologie, v čem ještě Česká republika vyniká?

Přestože jsme malá země, máme největší počty transplantací pankreatu a Langerhansových ostrůvků v Evropě v přepočtu na obyvatele. Transplantace pankreatu má v IKEM Praha dlouholetou tradici. V kombinaci s transplantací ledviny se provádí už od počátku osmdesátých let u nemocných s diabetem 1. typu a selháním ledviny a v posledních deseti letech je samostatným výkonem řešícím labilitu diabetu.

Na tomto místě si dovolím připomenout, že jsme jednou z prvních zemí, kde diabetes přestal být kontraindikací transplantace ledviny.

Velmi progresivní jsme také ve využívání různých nových technologií v aplikaci inzulinu. Naši pacienti mají již od osmdesátých let k dispozici inzulinové pumpy.

V současné době se počet takto léčených nemocných pohybuje v ČR kolem 6 000. Již dlouhodobě, řekla bych tradičně, máme zkušenosti s intenzifikovanými inzulinovými režimy, monitorací glykémie a propagací edukačních programů, což je věc, která zdaleka není běžná a dostupná např. ve Velké Británii nebo USA pro všechny diabetiky, u nichž by byl tento přístup indikován.

* Zeptám se podobně, ale v rámci České republiky, co se povedlo v posledních letech?

Diabetes přestal být chápán jako nemoc s jedním biochemickým projevem. Nepochybně se také zlepšila komplexní péče od diabetika, která zahrnuje i léčbu hypertenze, dyslipidémie, obezity a další specifické postupy. Výsledkem zlepšení péče je prodloužení života nemocných s diabetem a pokles mortality diabetiků, jež v posledních letech podle statistických údajů ÚZIS a VZP dosahuje zhruba stejných hodnot jako u osob bez diabetu.

Stále je ale co zlepšovat! Například podle standardů péče o diabetiky by měl každý nemocný mít nejméně dvakrát za rok vyšetřen glykovaný hemoglobin a my podle údajů VZP víme, že na jednoho nemocného připadá pouze 0,8 vyšetření za rok. Stejně tak záznam o vyšetření mikroalbuminurie mělo v letech 2005 až 2007 pouze 10 % diabetiků, přestože by se toto vyšetření mělo provádět pravidelně jedenkrát za rok. Prakticky to znamená, že 90 % nemocných nemá řádně prováděný screening diabetické nefropatie, a tak bychom mohli pokračovat.

Mám-li se vrátit zpět k tomu, co se povedlo, určitě je dobře, že jsme obor v posledních letech zviditelnili. Na tom má obrovskou zásluhu prof. Kvapil, jenž dokázal diabetologii nasadit "ostruhy". V oboru jsou totiž tradičně velmi slušní lidé, kteří nevystupují v jednáních agresivně a jsou připraveni naslouchat názorům druhých a také, někdy zbytečně, ustupovat. V posledních letech se však podařilo nasmlouvat řadu nových výkonů (např. edukace, kontinuální monitorace glykémií, ošetření syndromu diabetické nohy) a vyjednat úhradu u řady přípravků. Samozřejmě problémem v současném systému úhrad, který zvýhodňuje intervenční obory, je absence intervenčních výkonů v diabetologii.

Další relativní novinkou pro diabetologii je bariatrická (metabolická) chirurgie, jejíž úspěšnost v léčbě diabetu 2. typu dosahuje až 90 % a která se bohužel málo využívá. Jsem toho názoru, že by měla být zařazena do standardních postupů léčby DM 2. typu. Přes svoje fantastické výsledky naráží však na problém ze strany nemocných, již nejsou ochotni podstoupit operaci, pokud je nic nebolí nebo nemají jasný kosmetický problém. Již jsem mluvila o diabetické noze, péče o ní je u nás v Evropě unikátní.

Při ČDS vznikly nové sekce, jednou z nich je již zmíněná podiatrická, ale máme nově také sekci psychologickou, která je velmi důležitá, protože psychologové často chybějí i v diabetologických centrech. Zásluhou psychologické sekce vznikla síť spolupracujících psychologů a psychiatrů, jejich seznam lze najít na www.diab.cz (více viz samostatný článek na str. C2), a brzy vznikne sekce pro diabetickou nefropatii. Významnou praktickou změnou, k níž došlo počátkem letošního roku a která by mohla přinést ovoce ve zvýšeném záchytu nemocných s diabetem, je možnost použití glykovaného hemoglobinu jako screeningového a diagnostického parametru.

* Glykovaný hemoglobin jako screeningová metoda?

Ano, vysvětlím. V nedávné minulosti se glykovaný hemoglobin využíval pouze jako parametr kompenzace. K diagnostickým a screeningovým účelům se používala pouze glykémie nalačno nebo orální glukózový toleranční test (oGTT). Při využití glykémie nalačno však dochází k podhodnocení a mnoho pacientů uniká záchytu. Proto byl jako screeningová metoda u rizikových osob zařazen oGTT. Jeho provedení je však poměrně náročné především pro pacienta, který musí vypít odporně chutnající sladkou tekutinu.

Pacienti z rizikové skupiny, tj. ti, kdo mají v anamnéze kardiovaskulární příhodu a ženy po prodělaném gestačním diabetu, by měli podle doporučení projít screeningem, a tudíž absolvovat oGTT alespoň jedenkrát ročně. Je logické, že se tomuto vyšetření vyhýbali. Proto je zařazení glykovaného hemoglobinu jako screeningové a diagnostické metody, kterou lze použít namísto o GTT, výhodné.

* Kdo podle vás má screening dělat?

Pacienti, jichž se screening týká, navštěvují ve většině případů především svého praktického lékaře. Screening by tedy měl dělat praktický lékař.

* Tím se dostáváme možná na tenký led. Jak vnímáte problematiku spolupráce diabetologů a praktických lékařů?

Neřekla bych, že se pohybujeme po tenkém ledě. Nastalou situaci považuji pro obor dokonce za velmi pozitivní. Jejím důsledkem je, že se o věci na jedné straně začalo více mluvit, což pomůže diabetologii, na straně druhé se zaktivovali praktici, což je dobré pro screening, který silně chybí. Třetí věcí je provětrání vod a dohodnutí určitých pravidel mezi oběma stranami, která se mohou následně praxí modifikovat.

* Jak daleko je ČDS v jednání se Společností všeobecného lékařství ČLS JEP?

Momentálně probíhají citlivější jednání na úrovni společností, kdy se snažíme nastavit pravidla péče tak, aby především nebyl poškozen pacient a dostal péči, jakou má mít. Je jasné, že praktičtí lékaři budou mít v současné době větší zájem převzít zodpovědnost za péči o nekomplikovaného diabetika, a to také proto, že mají nově možnost nasmlouvat tuto péči s pojišťovnami. Cílem by však měl být maximální prospěch pacienta.

* Co se bude dít v případě, že zachytí pacienta s diabetem?

Prozatím neexistuje pravidlo, že by měl praktický lékař pacienta předat ihned ke kontrole do diabetologické ordinace, může jej začít léčit sám a předat až ve chvíli, kdy pacient bude mít glykovaný hemoglobin 5,3 % a výše. Avšak to je mnohdy pozdě, výsledky nedávno publikovaných studií ukázaly, že pokud intervenovat, tak co nejdříve. Jsem přesvědčena, a v této chvíli hovořím za výbor ČDS, že by to tak mělo být, protože diabetik by měl být adekvátně léčen již od počátku.

K tomu jsou diabetologické ambulance kompetentnější už z toho důvodu, že mají za sebou zkušenosti s mnoha pacienty a jsou na tento problém přímo specializovány. Mají možnosti hlubší edukace a také širší možnosti farmakologické. Optimální by byla pravděpodobně varianta, aby praktický lékař po prvním záchytu diabetu pacienta odeslal na kontrolu do diabetologické ambulance a poté jej konzultoval jednou ročně s diabetologem.

* Co tedy s tím?

Důležité je zajistit, že diabetik dostane péči, kterou má mít, ale také to, aby se výkony nedublovaly a nemocní neprocházeli zbytečně mnoha pracovišti. Vztah praktik versus diabetolog nevnímám jako největší problém.

Tím je pro mne skutečnost, že diabetes zasahuje mnoho orgánů, a vytváří tak velké množství komorbidit a komplikací, což vede k tomu, že lékař, a to nejen praktik, ale často i diabetolog, doslova rozesílá pacienta po mnoha pracovištích, jakmile se objeví nějaký problém. Zcela standardně vypadá situace tak, že diabetik 2. typu chodí k diabetologovi kvůli glykémii, navštěvuje kardiologa kvůli hypertenzi, lipidologa kvůli tukům, nefrologa, protože má mikroalbuminurii, která je součástí onemocnění, neurologa pro diabetickou neuropatii, kromě toho navštíví čas od času angiologa či gastroenterologa a endokrinologa. Vše může dělat jeden odborník, diabetolog, ale i praktický lékař či internista.

Dokončení na str. C2

* Kolik máme v České republice diabetologických ordinací? Stačí pokrýt péči o všechny diabetiky?

Podle ÚZIS bylo na konci roku 2008 evidováno asi 470 diabetologických ambulancí. Na jednoho diabetologa připadá něco málo přes 2 000 nemocných. Počet diabetiků každoročně přibývá, v současné době je registrovaných 850 000 diabetiků a předpokládá se jejich další nárůst. Také se ví na základě výsledků ze studie MONIKA, že minimálně třetina nemocných není podchycena vůbec. Záchytu pak naprosto unikají pacienti s poruchou glukózové homeostázy, která se do diabetu výhledově rozvine.

* Bez velkého počítání, diabetologické ordinace jsou přetížené, že?

Diabetologické ambulance mají hodně pacientů, je jasné, že na péči se musejí podílet i praktičtí lékaři. Část nekomplikovaných diabetiků, tím myslím diabetiky na dietě a metforminu (byť je nutno vzít v potaz, že i u nich běží rozvoj komplikací stejně jako u "těžkých" diabetiků na inzulinu), by mohla být léčena praktickými lékaři, ale také internisty a endokrinology. Opět ale musím dodat, že i v tomto případě by byla vhodná jedenkrát ročně kontrola v diabetologické ordinaci, a to i v případě optimální kompenzace pacienta.

Věci by měly jít paralelně, diabetologové by lege artis předávali nekomplikované pacienty praktikům, ale současně by se zlepšila úhrada péče o "těžší" diabetiky, kteří zůstávají v jejich ordinacích a potřebují náročnější výkony a finančně náročnější farmakoterapii. To zatím nefunguje a diabetologové jsou bohužel nuceni "ředit" svoje ordinace těmi "lehčími". Je jasné, že mají strach "lehčí" pacienty pustit, protože jim pak nezbudou prostředky na léčbu "těžších".

* Co říkáte argumentu praktických lékařů, že na rozdíl od diabetologů léčí pacienta komplexně?

To je dle mého názoru zcela zavádějící argumentace. Je jeden pacient a jedny standardy platné stejně pro diabetologa, tak i pro praktického lékaře. Není pravda, že by diabetolog nemusel léčit pacienta komplexně, naopak, má stejné povinnosti vycházející ze stejných základů jako praktický lékař. Tak jako se najdou individuální rozdíly v přístupu k povinnostem ve standardním vzorku populace, tak existují i v populaci diabetologů či praktických lékařů.

Pokud praktický lékař bude dělat vše tak, jak má, což znamená, že bude komunikovat s diabetologem - a já bych si ideálně představovala, že každého pacienta odešle ihned po prvozáchytu k diabetologovi, který nasadí léčbu a odešle pacienta zpět do péče praktického lékaře, který bude nadále s diabetologem ve spojení, a v případě vzestupu glykovaného hemoglobinu nad 5,3 % nebo při rozvoji komplikací pacienta předá do diabetologické ordinace -, nevidím problém.

* Myslíte, že je na místě nějaká důslednější kontrola, zda se lékař o svého diabetika stará řádně?

Důsledná kontrola kvality péče o diabetické pacienty přináleží pojišťovnám.

* Myslíte, že by se osvědčil model vídaný v jiných zemích, kdy v případě, že lékař nenasadí adekvátní léčbu pacientovi, mu pojišťovna výkon vůbec neproplatí?

Docela by se mi to líbilo.

* Přesuňme se od problematiky diabetolog versus praktický lékař do oblasti vzdělávání. Je tu všechno v pořádku nebo s novým systémem přišly zároveň i nové těžkosti?

Každoročně se do oboru hlásí kolem třiceti absolventů. V rámci nastavení nového systému vzdělávání došlo ke spojení diabetologie s endokrinologií, kam se hlásí ročně kolem 15 až 20 absolventů.

Vznik oboru Diabetologie, endokrinologie má podle mne jak svá pozitiva, tak ale i negativa. Pozitivní stránkou je jistě fakt, že vznikl jeden hodně silný obor, který v sobě snoubí problematiku metabolismu, výživy, rizikových faktorů aterosklerózy, endokrinologie, diabetologie, metabolických kostních problémů, je to vlastně taková malá interna. Celý trvá pět let, absolventi budou mít poměrně široký základ a budou se moci uplatnit všude v Evropě. Bohužel tím, jak se obor rozšířil, současně ztratil možnost dostatečně se vzdělávat ve vnitřním lékařství. Dvouletý základní kmen, jenž musí pojmout i obory, jako je chirurgie či gynekologie, potřebu diabetologa orientovat se v celém spektru interních onemocnění nenaplní. Oboru rozhodně také nepřispěje způsob, jakým je vzdělávání nastaveno z hlediska nutnosti kroužení školenců po akreditovaných pracovištích s tím, že naprosto není vyřešena finanční stránka věci.

Velmi pozitivně hodnotím znovuotevření problému počtu a náplně vzdělávacích kmenů i specializačního vzdělávání, k němuž přistoupilo MZ na popud děkanů lékařských fakult a které umožní znovu požadavky na délku stáží přehodnotit. Naopak, úmysl převést postgraduální vzdělávání z dosud centralizovaného systému na osm subjektů lékařských fakult považuji za velmi nešťastný. Tento krok sám o sobě neřeší problémy struktury kmenů ani financování a jenom povede k rozbití jednotného systému registru lékařů a organizace atestací. Zvláštní je, že ve stejné době voláme po "státních maturitách".

* Myslím, že už jsme vyčerpaly většinu témat, snad o vědě výzkumu jsme ještě nehovořily?

V praktické medicíně se v současné době pohybujeme na poli manifestovaného diabetu a jeho komplikací. Z hlediska vědy je zásadní prohloubení poznatků o etiopatogenezi diabetu včetně genetického pozadí choroby, které umožní kauzální léčbu. Zatím se slibně ukazuje, že budeme mít větší možnosti v ovlivnění autoimunitního procesu u diabetiků 1. typu, v současné době probíhá řada studií epidemiologických i intervenčních zabývajících se imunosupresivy, modulátory imunologické odpovědi, již teď jsme částečně schopni poznat rizikové jedince, které je třeba intervenovat.

Co se týče léčby, stále se hledají možnosti náhrady funkce beta-buněk, na našem pracovišti v IKEM se rozvoji těchto metod také věnujeme. Ať jsou to způsoby v oblasti nových technologií (inzulinové pumpy, kontinuální monitorace glykémií) či v transplantační léčbě. Transplantace inzulin produkující tkáně je v současné době jedinou metodou, jež dovede navodit trvalou normoglykémii bez rizika hypoglykémií. U transplantace pankreatu či buněk Langerhansových ostrůvků však v současné době narážíme především na nedostatek vhodných dárců, proto se vyvíjejí metody, jak získat buňky jiným způsobem. Další širokou oblastí je výzkum inzulinové rezistence a možností jejího ovlivnění v prevenci diabetu 2. typu a zejména kardiovaskulárních chorob. Konečně je to výzkum nových metod léčby již rozvinutých orgánových komplikací, například diabetické neuropatie, syndromu diabetické nohy či diabetické retinopatie. 

Zdroj: Medical Tribune