Diabetická polyneuropatie – prevence syndromu diabetické nohy
Jak praví stará (možná lidová, možná filosofická) moudrost, zkušenost není přenositelná.
Všichni (aspoň si myslím, že všichni) vědí, že psi mají velmi dobrý čich. Kdesi jsem se dočetl, že pes vnímá (nevím, jak se na to přišlo, ale jako příklad je to velmi poučné a názorné) komplexně zrakové, sluchové a čichové vjemy. Takže když se podívá do krajiny, má propojeny všechny vjemy do jednolitého obrazu, čichá "prostorově" a možná i "vidí čichem". Možná to tak nějak je, podle chování psů soudím, že jistě nějak podobně, když ne přesně tak. Ale naše slova nedovedou přesně popsat a naše představivost nedokáže vytvořit stejnou zkušenost, jako mají psi.
Podobně tomu je, když má člověk propojené vnímání barvy a písmena nebo čísla. Takovouto situaci jistě všichni znáte z učebnic, nazývá se synestezie. Naučili jsme se tento pojem, víme, co znamená, ale jsem přesvědčen, že nikdo (vyjma nositelů synestezie) si nedovede představit, co skutečně synestetik cítí, jak vnímá. Jak je třeba pro něj obtížné orientovat se v metru, když on vidí písmena v jiné barvě, než jsou označeny linky metra. Snad pouze požití některých psychedelických substancí může navodit vzdáleně podobné pocity osobní zkušenosti.
Tak jsem se trochu delším úvodem dostal k dnešnímu tématu - porucha senzitivity (hypestezie, anestezie) u pacienta s diabetickou polyneuropatií. Algická forma polyneuropatie si o léčbu (kromě kompenzace a kyseliny thioktové však není moc účinná) řekne sama. Pacient totiž bolesti cítí. Ale jak se dozví pacient, potažmo lékař, o diabetické polyneuropatii, když ji necítí?
Bolest je základní obranný mechanismus. Bez schopnosti vnímat bolest se nedá dlouho přežít ve světě tak nebezpečném, jakým je náš - to si málokdy uvědomujeme, protože se automaticky vyhýbáme všemu, co bolest fyzickou přináší (masochismus není zlatým standardem lidského chování, i když by při četbě či zhlédnutí některých uměleckých děl mohl člověk této představy nabýt). Ale pokud necítíme ani bolest, ani dotek, ani tlak, není prakticky možné se vyhnout zranění.
Protože zkušenost není přenositelná, nejsou ani uvěřitelné historky, které jsou děsivé svým naturalismem a popisují, s jakými nálezy přijdou diabetici do ordinace, majíce diabetickou senzitivní polyneuropatii. Jsou pravdivé - byly zaznamenány v naší ambulanci. Opařeniny druhého stupně končící někdy plastikou (šťastnější konec), někdy amputací (nešťastný konec). Důvod?
Zahřívání "studených" nohou (pocit "studených" nohou byl projevem neuropatie). Zabodnutý hřebík v noze byl objeven při podrobném průzkumu hnisající rány na plosce. Popálenina plosky nohou, jejíž příčinou byla delší chůze po žhavém písku - ne jako testování fakírských schopností, ale jako důsledek těžké hypestezie a obhlížení pláže u moře při chůzi naboso. Smotané ponožky ve špičce boty (příčina otlaku vedoucího ke vzniku dlouho se nehojící otevřené rány na palci). Těmto příhodám věřte doslova a do písmene, viděli jsme je v naší ambulanci. Všichni nemocní, jimž se uvedené příhody staly, byli velmi dobře a opakovaně edukováni. Nicméně to, že necítí bolest, je skutečně velmi špatně přenositelná informace - vždyť oni nic necítí!!
Právě proto, že nemocný necítí, že stále méně a méně cítí nejen bolest, ale i dotyk a další vjemy kůží dolních končetin, vedlo k doporučení vyšetřování, a tedy aktivního vyhledávání nemocných s již přítomnou diabetickou senzitivní polyneuropatií dolních končetin.
Metody, které diagnostikují ohrožené jedince, a umožňují tak edukací, vhodnou obuví a komplexní léčbou snížit významně riziko amputace, jsou velmi jednoduché.
Monofilamenta (testuje se citlivost plosky nohou dotykem kalibrovaného silonového vlákna), ladička (testuje se hluboké čití - pokud je ladička kalibrovaná, umožňuje semikvantitativní hodnocení stupně poruchy), vjem studeného a teplého (zkumavky s vodou, váleček ze dvou materiálů různé vodivosti tepla).
Vyšetření jednoduché, avšak zachraňující mnohé.
Stále a stále se i v medicíně opakuje, že nejzásadnějšího prospěchu pro pacienty lze dosáhnout poměrně jednoduchými metodami. Identifikace pacientů s deficitem senzitivity (výše popsaným jednoduchým způsobem) a u těchto nemocných podrobná edukace, kontroly dolních končetin a správnosti používané obuvi, byly následovány snížením rizika amputací o 50 procent.
To je ohromné číslo, jeden pacient se syndromem diabetické nohy stojí systém okolo jednoho milionu korun. Pacientů s touto komplikací je v ČR přes 40 000. Vynásobte a počítejte. K neuvěření. Je to ale tak, jde o miliardy. Avšak utrpení pacientů vyčíslit nelze.
Zdroj: Medical Tribune