Diabetická neuropatie: spolupráce diabetologa s neurologem je nezbytná
Diabetická neuropatie je komplikací, která se v nějaké formě vyskytuje u více než poloviny lidí s diabetem, v České republice tedy může postihovat až půl milionu nemocných. U čtvrtiny z nich má závažný, výrazně bolestivý průběh. Přitom se stále jedná o podceňovaný a tedy i značně poddiagnostikovaný problém. Terapie diabetické neuropatie se opírá především o symptomatické zvládání příznaků. Možnosti kauzální léčby diabetu jsou omezené a využívají zejména nefarmakologické postupy. Pro management bolesti se používají tricyklická antidepresiva, inhibitory zpětného vychytávání noradrenalinu a serotoninu a v poslední době stále častěji modulátory kalciového kanálu, k nimž patří také novější lék – pregabalin. O nejnovějších trendech v terapii diabetické neuropatie se na satelitním sympoziu společnosti Pfizer hovořilo také na 49. diabetologických dnech v Luhačovicích.
Sympoziu předsedal prof. MUDr. Zdeněk Rušavý, Ph.D., z I. interní kliniky LF a FN Plzeň, který hned v úvodu zdůraznil nezbytnost spolupráce diabetologa s neurologem. Ten totiž neuropatie diagnostikuje, klasifikuje a ohodnocuje jejich tíži, případně se podílí i na jejich terapii. Diabetolog je ale často ten, kdo neuropatii odhaluje a nemocného dále posílá na specializované vyšetření. „Důležité je, že pacientům musíme především věřit.
Pokud udávají dlouhodobou bolest, jejíž jinou příčinu jsme již klinicky vyloučili, pak musíme vždy myslet na neuropatický původ. Následně si můžeme vybrat z palety léků na její zvládnutí, kde mají modulátory kalciového kanálu výsadní pozici, protože – na rozdíl od tricyklických antidepresiv – neprodlužují QT interval. To má zásadní význam právě u diabetiků, protože QT interval prodlužují rovněž hypoglykémie. Také léky ze skupiny inhibitorů zpětného vychytávání monoaminů mají vliv na srdce a neměli bychom je tak používat u pacientů s kardiálním rizikem,“ upozorňuje Z. Rušavý.
Klíčová je včasná diagnostika postižení tenkých vláken
Patofyziologii diabetické neuropatie se věnoval prof. MUDr. Josef Bednařík, CSc., z Neurologické kliniky LF MU a FN Brno, který zdůrazňuje, že pro její rozvoj není nutný přímo diabetes, ale stav může vzniknout i při pouhé poruše glukózové tolerance a na základě výskytu syndromu bolestivých nohou může být dokonce diabetes poprvé diagnostikován. Zde J. Bednařík zmiňuje studii provedenou na pacientech s kryptogenní bolestivou polyneuropatií, u kterých nebyla běžnými metodami odhalena příčina. U třetiny z nich byla následně zjištěna právě porucha glukózové tolerance. Klíčem k správné léčbě neuropatií zůstává i podle J. Bednaříka včasné odhalení onemocnění: „Samozřejmě ne každá bolest nohou u diabetika je způsobená neuropatií, v úvahu přicházejí například bolesti kloubů nebo klaudikační bolesti. Současná klasifikace rozděluje onemocnění podle postižení buď tenkých, nebo silných vláken. Problém je v tom, že v praxi poškození tenkých vláken pravděpodobně předchází poškození vláken silných a v rozvinutém onemocnění se obě formy kombinují. Proto má smysl vyhledávat a diferenciálně diagnostikovat už postižení tenkých vláken, a tím zachytit nemoc v časném stadiu.“
Diagnostická kritéria
Některé důsledky neuropatie, jako jsou poruchy citlivosti a hybnosti, snad kromě pokročilých trofických změn či paréz, většinou výrazně nesnižují kvalitu života. Bohužel jsou ale velmi často komplikovány řadou komorbidit, mezi které patří anxieta, deprese či poruchy spánku. A právě tyto sdružené diagnózy mají na kvalitu života pravidelně vyšší vliv. Výhodou může být, že léky ze skupiny modulátorů kalciového kanálu působí mírně tlumivě a současně potlačují i projevy těchto komorbidit.
Diagnostická kritéria neuropatické bolesti se opírají o čtyři body. První dva vycházejí z anamnézy, hodnotí se charakter a distribuce bolesti. Typická neuropatická bolest je pálivá a je distribuována symetricky na akrech dolních končetin. To ale není přímo podmínkou, například pro proximální diabetickou amyotrofii je typická bolest na přední straně stehen.
Druhým diagnostickým bodem je přítomnost nemoci nebo léze postihující nervový systém, v případě bolestivé diabetické neuropatie tedy diabetes či prediabetes. Kromě toho jsou pacienti klinicky vyšetřováni. „Zjišťuje se funkce somatosenzorického systému, standardně vyšetření mikrofilamenty a vibrací ladičkou. Při podezření na neuropatii se používá také EMG. Problém je, že všechny tyto testy registrují funkci silných vláken, jejichž postižení nastupuje až později. Bylo by tedy vhodné zařadit i percepci bolesti a tepla nebo chladu, protože právě tyto informace přenášejí vlákna tenká. Posledním hodnotícím bodem je klinický průkaz etiologicky relevantní příčiny choroby či léze právě tenkých vláken speciálními testy. K tomu dnes používáme stanovení termického prahu nebo kožní biopsie. Při splnění prvních dvou bodů je neuropatická bolest možná, pokud je k tomu splněn ještě jeden další bod, je pravděpodobná, při splnění všech je jistá,“ udává J. Bednařík.
Bude se měnit klasifikace diabetické neuropatie?
Kožní biopsie má dobrou výpovědní hodnotu pro poškození tenkých vláken, její nevýhodou je však relativní obtížnost testu. Pomocí průbojníku se odebírají cca 4 mm vzorku, aplikuje se jeden steh na zašití. Vzorek je barven imunohistochemicky nebo imunofluorescenčně, počítá se hustota tenkých C vláken v epidermis. Další metodou, kterou lze s výhodou použít a která se snad časem dostane do běžné praxe, je konfokální korneální mikroskopie, která nám poskytuje analogickou informaci, ale je zcela neinvazivní. Hodnotí se hustota tenkých vláken v rohovce.
Ve světle těchto poznatků doufá J. Bednařík ve změnu klasifikace diabetické neuropatie. Dosud je základním laboratorním parametrem abnormální EMG nebo kondukční studie. Podle doporučení skupiny z Toronta se ale už dostává do praxe nutnost stanovení validovaného ukazatele postižení tenkých vláken s průkazem evidence třídy 1. Tuto podmínku splňuje ale v současné době jenom kožní biopsie, a to navíc pouze v Evropě. Přínos testování dokládá J. Bednařík na závěr vlastním výzkumem: „Vyšetřili jsme pacienty s prediabetem a s časným diabetem druhého typu. Zatímco bez kožní biopsie bylo odhaleno pouhých 15 procent abnormit, s jejím použitím 37,5 procenta. Subklinické postižení bylo diagnostikováno pomocí EMG pouze u dvou pacientů, pomocí biopsie pak u třinácti, a pokud se přidalo ještě stanovení termického prahu, nalezli jsme je u devatenácti nemocných.“
Zdroj: Medical Tribune