Diabetická neuropatie si zaslouží kauzální léčbu

Celosvětový růst počtu diabetiků přechází z lineární do exponenciální křivky. Zatímco dnes jich je 370 milionů, v roce 2030 by už to mohlo být půl miliardy. Navzdory všem pokrokům v léčbě i ve vyspělých zemích více než třetina z nich má komplikace. Mezi nejzávažnější a nejčastější patří neuropatie, a to jak z hlediska dopadu na kvalitu života, tak zátěže zdravotnických systémů. O tom, jak tento mnohdy podceňovaný problém redukovat, se hovořilo na symposiu, které paralelně s výročním kongresem European Association for the Study of Diabetes pořádala společnost Wörwag.

Pod názvem „Diabetická neuropatie – jak přenést vědecké poznatky do klinické praxe“ proběhlo 4. října v Berlíně symposium, zaměřené na efektivní strategie redukce závažných diabetologických komplikací.

Diabetická neuropatie se v průběhu nemoci vyvine u každého třetího diabetika. Deset procent pacientů s diabetem pak má závažné symptomy – bolest, parestezie, allodynie (bolestivé reakce na běžně nebolestivé podněty), ztrátu citlivosti, to vše především na dolních končetinách, někdy i na rukou (obraz distální symetrické polyneuropatie). Toto postižení je také stěžejním rizikovým faktorem pro vznik diabetických ulcerací včetně syndromu diabetické nohy.

Stačí pacientovi sundat ponožky

Do problematiky přítomné uvedl prof. Salomon Tesfaye z Royale Hallamshire Hospital v britském Sheffieldu. Ve svém sdělení se zaměřil především na diagnostiku. „Trvá to deset minut, než diabetickou neuropatii diagnostikujeme. Pro prvotní diagnózu není potřeba drahé vybavení. Základem je posouzení výskytu symptomů v anamnéze, zhodnocení disability a fyzikální vyšetření, včetně kontroly základních reflexů. Všímáme si takových známek, jako je suchá kůže, rozšířené žíly, otok. Možná nejdůležitější krok je požádat pacienta, aby si zul boty a sundal ponožky. Tento zcela prostý požadavek je bohužel v praxi často opomíjen. Pro diagnostiku poškození malých vláken je pak zlatým standardem biopsie kůže.“

Amputace je podle něj u diabetiků patnáctkrát častější, navíc více než polovina nemocných, u nichž byl tento výkon nutný, bude muset být amputována i kontralaterálně. „Typicky u těchto nemocných vídáme, že nejsou schopni narovnat nohu, klenba je trvale abnormálně vyklenutá. Váha těla pak spočívá na velmi malé ploše, kde velmi snadno vzniká defekt. Test za použití 10 g monofilamenta je dobrý, jednoduchý a navíc levný prediktor ulcerace.“ Uvedl také, že zpočátku klinickému obrazu dominuje spíše ztráta citlivosti, později se ale přidává bolest. „Říká se, že diabetes nebolí. Bohužel to není pravda. Bolestivé symptomy se projevují u 16 až 26 % diabetiků. Neuropatická bolest přitom graduje a snižuje kvalitu života ve všech doménách. Navíc jsou pro ni typické noční exacerbace, což pochopitelně narušuje spánek,“ řekl prof. Tesfaye.

To hlavní, na co podle něj lékař musí myslet, je fakt, že neuropatie je progresivní. „Je tedy nutné, abychom ji léčili včas, každou dostupnou metodou. Neuropatické procesy začínají už u pacientů s porušenou glukózovou tolerancí. V budoucnu tedy velmi pravděpodobně budeme s léčbou začínat již v prediabetu,“ shrnul prof. Tesfaye.

Jestliže je neuropatie podceňovaná obecně, ještě více to platí pro její formu postihující vegetativní nervový systém. Na symposiu o ní hovořil prof. Vinzenza Spallone z Říma a ne nadarmo svému sdělení dal podtitul Autonomní neuropatie – tichý zabiják. Diabetes prokazatelně zkracuje celkovou délku života. Až 80 % diabetiků umírá na kardiovaskulární onemocnění. „Zvýšená mortalita u diabetu však není zcela kompletně vysvětlena zvýšenou kardiovaskulární úmrtnostní. Diabetická autonomní neuropatie je však nepochybně dalším faktorem. Je asociována především s tichou ischémií myokardu. Vede k perioperační nestabilitě, netoleranci zátěže, časté ortostatické hypotenzi a prodloužení QT intervalu, což je u diabetiků silným prediktorem mortality. Po prodělaném infarktu myokardu je autonomní deregulace myokardu významnějším prognostickým faktorem než snížená funkce levé komory. Může hrát velkou roli v rozvoji srdečního selhání u diabetiků.“ Existuje přitom podle něj i vztah mezi postižením periferních a autonomních nervů. „Například nepřítomnost fyziologického nočního poklesu krevního tlaku – tzv. non‑dipping – je u diabetiků asociována s bolestivou polyneuropatií,“ uvedl prof. Spallone s tím, že na přítomnost autonomní neuropatie mohou lékaře upozornit i další autonomní příznaky jako průjem či zácpa, inkontinence nebo erektilní dysfunkce.

Stejně tak stranou zájmu bývají centrální manifestace neuropatie. Těm se věnoval prof. Boris N. Mankovsky z kyjevského Institutu pro endokrinologii a metabolismus. „Mozek obvykle není nahlížen jako místo manifestace diabetických komplikací. U diabetiků, a to napříč věkovými skupinami, je však častější kognitivní deficit. Riziko Alzheimerovy demence je zvýšené, stejně jako deprese a úzkosti. Diabetes je nezávislým rizikovým faktorem pro CMP, a to nad rámec kardiovaskulárních rizikových faktorů. Nerozumíme úplně tomu, proč tomu tak je, ale neuropatie tu svoji roli hraje,“ řekl.

Základem terapie je léčba diabetu jako takového

Z hlediska zdravotnických systémů je diabetická neuropatie mimořádně nákladná. Na tyto farmakoekonomické aspekty se zaměřil prof. Leszek Czupryniak z Lodže. „Výdaje na léky zde nejsou dominující. Přímé náklady se týkají především hospitalizace. Co je však významné, jsou nepřímé náklady – ztráta produktivity, předčasný odchod do důchodu, závislost na sociálních dávkách. Celkové nepřímé náklady spojené s diabetem jsou přitom taženy hlavně neuropatií,“ řekl. Na symposiu mimo jiné prezentoval vlastní studii CODIP, z níž vyplývalo, že diabetici, pokud jen trochu mohou, snaží se podávat maximální pracovní výkon a v porovnání s jinými chronickými nemocnými v zaměstnání chybějí méně. „Diabetici jsou pravděpodobně lepší pracovníci, než si my i zaměstnavatelé myslíme. Práce si jednoznačně váží.“

Četnost neuropatických obtíží narůstá s dobou trvání diabetu a se zhoršující se metabolickou kompenzací. Řada nemocných však má diabetickou neuropatii i u lehké poruchy sacharidového metabolismu. A naopak – nemocní s dlouhodobě špatnou kompenzací diabetu neuropatii mít nemusejí. Stejně rozporuplné jsou i závěry některých studií, které se zaměřily na vztah mezi těsnou glykemickou kontrolou a přítomností neuropatie. Na vzniku a rozvoji diabetické neuropatie se tedy vedle hyperglykémie podílejí i další faktory. Tomu odpovídá i spektrum terapeutických intervencí.

Základem terapie diabetické neuropatie je léčba diabetu jako takového a souvisejících kardiovaskulárních rizikových faktorů – hypertenze, hyperlipidémie a obezity. K tomu přistupuje individualizovaná symptomatická léčba – podle potřeb konkrétního nemocného se podávají především analgetika, antikonvulziva a antidepresiva. Za kauzální léčbu se pak považuje podávání vitaminů skupiny B, dnes především derivátu vitaminu B1 benfothiaminu, jehož přeměna v účinnou formu kokarboxylázy je vyšší než u dosud známých forem vitaminu B1. Absence dostatečného množství kokarboxylázy v krvi má za následek hromadění intermediárních produktů odbourávání jako pyruvátu, laktátu a ketoglutarátu v krvi a tkáních, na které reagují obzvlášť citlivě svalstvo, myokard a CNS. Benfothiamin působí proti kumulaci těchto toxických látek.

Na tuto léčbu, orientovanou na patofyziologickou podstatu onemocnění, se zaměřil prof. Peter Kempler z Univerzity I. Semmelweise v Budapešti. Uvedl, že i když je benfothiamin užívaný již po celá desetiletí, jeho mechanismus účinku byl popsán až v posledních letech: „Benfothiamin zasahuje do celé řady důležitých komponent hyperglykemického poškození – metabolismu hexosaminu, diacilglycerol‑protein kinázy C i do dráhy pro vznik advanced glycation end‑products, tedy bílkoviny, vznikající glykosylací (zejména při diabetu). Předpokádá se také, že blokuje dráhu pro polyol. Všechny tyto mechanismy mají společnou produkci volných kyslíkových radikálů a oxidační stres, který souvisí s postižením endoneurální perfuze. Společným mechanismem je aktivace transketolázy, již právě benfothiamin snižuje.“

Prof. Kempler také připomněl, že plazmatická koncentrace thiaminu je u diabetiků nižší než u zdravých osob, a to až 75 procent. Deficit thiaminu tak může být kauzální příčinou diabetické neuropatie a může být považován za jeden z markerů vaskulárního postižení.

Efekt benfothiaminu je závislý na dávce, i krátká intervence (3 až 6 týdnů) může mít významný vliv na bolest, citlivost a práh vnímání vibrací. To dokládá například studie BE NDIP (BE Nfotiamine in DIabetic Polyneuropathy). Zde byl efekt terapie hodnocen nástrojem Neuropathy Symptom Score. Šestitýdenní léčba benfothiaminem v dávce 200 mg dvakrát denně snížila hodnotu této škály o 1,47 bodu a u dávky dvakrát 100 mg došlo k poklesu 0,75 bodu, zatímco u placeba byl pokles 0,67. „Největší zlepšení bylo zaznamenáno u bolesti, následovala ztráta citlivosti a pocit pálení,“ uvedl prof. Kempler.

Zdroj: Medical Tribune