Diabetická neuropatie: jedinou pomocí je prevence

Pocty pronést Syllabovu přednášku se na letošních Diabetologických dnech v Luhačovicích dostalo MUDr. Petru Boučkovi, který pracuje jako vedoucí oddělení Kliniky diabetologie IKEM v Praze.

Jejím tématem byla diabetická neuropatie (DN), častá chronická komplikace diabetu, která významně alteruje kvalitu života nemocných a mívá závažné klinické důsledky. V patofyziologii DN hraje klíčovou roli hyperglykémie a délka jejího trvání, ale u některých typů DN také ischémie. Nejčastěji je DN dělena na neuropatii symetrickou a asymetrickou. Obě skupiny se mohou vzájemně kombinovat. Nejčastěji se vyskytuje symetrická senzitivně‑motorická polyneuropatie a autonomní neuropatie. Jak známo, nejzávažnější důsledky DN se projevují na dolních končetinách pacientů s diabetem. Neuropatické defekty v kombinaci s infekcí a ischémií mohou vést až ke gangrénám a amputacím. „Přirozený průběh diabetické neuropatie pravděpodobně začíná dědičnou dispozicí, dosud ale nevíme, jaký typ genetické vlohy se uplatňuje,“ uvedl MUDr. Bouček. Prvními změnami jsou změny funkční, řada z nich má již jasný morfologický podklad, jehož finálním stadiem je ztráta nervových vláken. MUDr. Bouček se dále zabýval úrovní klinických důkazů, které jsou dosud k dispozici v oblasti prevence a léčby DN. Připomněl, že o kvalitě sebraných dat rozhodují některé důležité faktory, jako jsou například populace pacientů ve studii (typ diabetu) či subtyp sledované DN a její závažnost. Klíčové je i to, jaké cílové ukazatele investigátoři zvolí: měly by být kvantifikovatelné a klinicky významné. „Důležité je i to, aby studie měly dostatečnou délku trvání. Kupříkladu se zjistilo, že nejčastější forma diabetické neuropatie, symetrická senzitivně‑motorická polyneuropatie, má pomalejší průběh, než se dosud soudilo. Je třeba také zohlednit, že u pacientů s neuropatiemi se velmi uplatňuje placebový efekt a že může docházet ke spontánním regresím,“ upozornil přednášející. Za nejobjektivnější způsob vyšetřování DN jsou považována elektrofyziologická vyšetření. Kvantifikovat DN lze i pomocí testů vegetativního nervového systému (např. testy kardiovaskulárních reflexů). Nejnovějšími metodikami jsou kožní biopsie, při nichž jsou kvantifikovány počty epidermálních nervových vláken, nebo konfokální korneální mikroskopie, při které jsou posuzovány hustoty a různé další parametry rohovkových vláken.

Kvalitní data o tom, jak prevenovat DN pomocí časné intenzifikované léčby diabetu, naštěstí existují, hlavním zdrojem poznatků je zřejmě studie DCCT prováděná u pacientů s diabetem 1. typu. Skupina pacientů, která byla léčena intenzivně, dosáhla velmi významného snížení rizika vzniku DN, a to o celých 64 %. Následná observační studie EDIC potvrdila existenci a význam jevu nazývaného glykemická paměť (to znamená, že úroveň glykémie v iniciálních fázích diabetu predikuje následný vývoj komplikací v pozdních stadiích nemoci). Ukázalo se, že pacienti léčení intenzivně profitovali z těsné kompenzace i po letech a riziko vzniku DN u nich bylo stále o třicet procent nižší.

Jak musel konstatovat MUDr. Bouček, v léčbě DN se dosud bohužel nedaří. Testované léčebné přístupy narážejí buď na nízkou účinnost, nebo na toxicitu, což jim neumožňuje rozšíření do klinické praxe. „Transplantace pankreatu, která bývá kombinovaná s transplantací ledviny, je jedinou metodou vedoucí u pacientů s diabetem 1. typu k dosažení normoglykémie a snížení výskytu diabetických komplikací. V IKEM jsme proto testovali vliv kombinované transplantace pankreatu na stav diabetické neuropatie. Zlepšení jsme ani po téměř dvaceti měsících od výkonu, kdy byli pacienti normoglykemičtí, nezaznamenali,“ uvedl MUDr. Bouček.

Lze tedy shrnout, že v oblasti prevence existují kvalitní kontrolované studie, ukazující, že dobrá glykemická kontrola má významný vliv na výskyt DN. Bohužel dosud nejsou k dispozici žádná léčiva ani léčebné přístupy, které by specificky zasahovaly do patogenetických mechanismů DN a které by se dostaly do praxe. „Poselství je jasné: pokud budeme léčebně intervenovat u pacientů s diabetem, musíme tak činit časně. Při ztrátě nervových vláken už nedochází k reparaci morfologických a funkčních změn, a to ani v případě, že se v této fázi podaří navodit normoglykémii,“ uzavřel MUDr. Bouček.

Ocenění za nejlepší monografii

Cenu prof. Syllaby za monografii převzala doc. MUDr. Kateřina Štechová, Ph.D., et al. za odbornou publikaci Dítě diabetické matky. Komplexní pohled na diabetes a těhotenství. Monografii vydalo nakladatelství Geum Semily v roce 2014 a jeho zástupci na místě prozradili, že za dva měsíce bude následovat vydání určené pro pacientky, které se stane užitečným pomocníkem lékařům a sestrám v edukaci nemocných. Vzhledem k nově přijatým přísnějším kritériím se bude gestační diabetes týkat většího počtu žen, a to až sedmnácti procent. Rizikovými faktory pro vznik gestačního diabetu (GD) jsou obezita, diabetes v rodinné anamnéze, současný životní styl a odkládání těhotenství do vyššího věku. V těhotenství se samozřejmě můžeme setkat i s pregestačním diabetem – jde o případy, kdy otěhotní pacientka s diabetem 1., 2. nebo jiného typu (MODY atd.). Doc. Štechová zdůraznila, že pacientky s diabetem se často v těhotenství velmi bojí a průběh těhotenství může být náročný. Nejméně častou klinickou situací je, že se v těhotenství manifestuje diabetes 1. nebo 2. typu. Kniha je určena nejen specialistům, ale též pediatrům, protože se ukázalo, že diabetes matky může mít pro dítě významné konsekvence až do dospělosti (především časnější vznik metabolického syndromu, vyšší riziko diabetu 2. typu, od narození jemnější poškození psychomotorického vývoje, vyšší riziko poruch autistického spektra). Jde o unikátní publikaci renomovaných autorů na dosud nezpracované téma. Autoři, specializací z oboru diabetologie, gynekologie a porodnictví, neonatologie, embryologie a psychologie, připravili komplexní přehled, jak pečovat o diabetickou matku a její dítě v prekoncepčním období, v těhotenství a po porodu tak, aby těhotenství diabetičky bylo radostnou události a neznamenalo riziko a ohrožení ani pro samotné dítě a jeho budoucí vývoj, ani pro jeho matku.

Cena za originální publikaci

Cenu prof. Páva za originální publikaci obdržel MUDr. Ondřej Cínek a kol. za práci v časopise s vysokým impakt faktorem (6,8). Práce nese název „Enterovirus RNA in longitudinal blood samples and risk of islet autoimmunity in children with a high genetic risk of type 1 diabetes: the MIDIA study“ a vyšla v časopise Diabetologia (2014 Oct;57(10):2193–2200). Práce se zabývá tím, zda mohou enterovirové infekce vyvolat autoimunitní reakci a vznik diabetu 1. typu. Cenu prof. Bartoše za originální publikaci pro autora ve věku do 40 let získala za publikaci taktéž v časopise Diabetologia (2014 Aug;57(8):1552–1560) MUDr. Hana Kahleová a kol. za práci „Eating two larger meals a day (breakfast and lunch) is more effective than six smaller meals in a reduced‑energy regimen for patients with type 2 diabetes. A randomised crossover study.“ Tato randomizovaná, otevřená a překřížená studie boří mýtus, že diabetici by měli jíst málo a často. Autorka rozdělila celý energetický denní příjem do dvou denních jídel, snídaně a oběda, každé obsahovalo 1 000 kalorií. Tímto způsobem se podařilo dosáhnout lepšího vlivu na hmotnost i kontrolu diabetu než při konzumaci šesti menších jídel denně. „Dietní intervence je bezpochyby základem léčby diabetu. Prvním krokem je složení stravy, druhým je její frekvence. Snídaně a oběd by měly být základem jídelníčku,“ říká MUDr. Kahleová.

Zdroj: Medical Tribune