Diabetická nefropatie - kontinuální vývoj změn v čase

Komplikace diabetu vyžadují mezioborovou spolupráci. Typickým příkladem, na němž lze názorně ilustrovat složitost vztahů, doložit nutnost mezioborové spolupráce a předvést, jak mnohem složitější je skutečnost oproti schematicky zjednodušenému vnímání, je diabetická nefropatie, zejména pak nález proteinurie u pacientů s diabetem. Simplifikovaná představa klade rovnítko mezi nález mikroalbuminurie či proteinurie u pacienta s diabetem a diagnózu diabetické nefropatie. Interpretace a vztahy však nejsou ani zdaleka tak jednoduché, jak by se mohlo zdát.

Podle údajů, které jsou k dispozici, se diabetická nefropatie vyvine u 25 až 45 % diabetiků 1. typu, neléčena progreduje nezadržitelně v ledvinné selhání. Diabetická nefropatie je dnes u dlouhodobě dialyzovaných nemocných příčinou selhání ledvin ve 20 až 40 % a podle světových statistik je jednou z nejčastějších příčin selhání ledvin. Narůstá především počet dialyzovaných diabetiků 2. typu. To patrně není jen důsledek rostoucí incidence diabetu, ale také zlepšení komplexní péče o diabetiky, která jim prodlužuje život, což znamená, že se častěji "dožijí renálního selhání".

Je to právě hyperglykémie, která vede k celé řadě metabolických změn, jež pak ústí ve změny klinické. Diabetická nefropatie jako základní, pro diabetes specifická komplikace - ať je jakkoli (správně) zdůrazňován význam hypertenze - nemůže vznikat a existovat bez přítomnosti diabetu, tedy hyperglykémie. Právě proto byla jednotlivá stadia vývoje precizně popsána a identifikována Mogensenem u diabetu 1. typu. Rozdělení se užívá dodnes, i když, jak se v poslední době ukazuje, je spíše vhodnou didaktickou pomůckou než definicí aplikovatelnou u každého pacienta s diabetem a přítomností albumin/proteinurie či renální insuficience.

K diferenciaci jednotlivých stadií diabetické nefropatie slouží albumin/proteinurie, případně glomerulární filtrace (GF), na základě jejichž vyšetření rozlišujeme jednotlivá klinická stadia diabetické nefropatie:

* Stadium funkčních změn, nazývané také stadium hyperfunkčně-hypertrofické. Je charakterizované vzestupem GF o 25 až 50 % nad normu. Při ultrasonografickém vyšetření bývají ledviny zvětšené. Hyperfiltrační stadium lze typicky diagnostikovat u diabetu 1. typu, odpovídá iniciální hyperglykémii.

* Latentní stadium, s již normální hodnotou GF a fyziologickým nálezem v moči.
V této fázi však už lze nalézt histologické změny glomerulů (ztluštění bazální membrány, zmnožení mesangia, glomerulární hypertrofii). Albuminurie je normální.

* Stadium incipientní diabetické nefropatie je charakterizované mikroalbuminurií mezi 30 až 300 mg/24 h. Bývá již často přítomna hypertenze, jsou známky ostatních diabetických mikrovaskulárních komplikací (především retinopatie, viz minulé díly seriálu). Pozitivní mikroalbuminurie je považována za rizikové znamení aterosklerotických komplikací, proto, zejména u pacientů s diabetem 2. typu, jsou často přítomny projevy kardiovaskulárních komplikací. V době přechodu do dalšího stadia je GF na dolní hranici normy. Zejména pro pacienty s diabetem 1. typu je důležité, že se zvyšující se mikroalbuminurií souběžně klesá GF v rozmezí intervalu považovaného za normální.

V tomto stadiu tak vystupuje do popředí kontinuální charakter vývoje diabetické nefropatie. Hranice, které vymezují jednotlivá klinická stadia, jsou tedy arbitrárně stanovené (byť opodstatněně), proces ale běží kontinuálně - zprvu klesá GF a zvyšuje se albumin/ proteinurie, která se u pokročilé redukce GF snižuje (graf 1).

* Stadium manifestní diabetické nefropatie, pro nějž je typická již přítomnost proteinurie nad 0,3 g/24 h, zprvu ještě s normální hodnotou glomerulární filtrace, ale později s různým stupněm renální insuficience, nejčastěji s hypertenzí a nálezem dalších mikro- i makrovaskulárních komplikací. Téměř u poloviny pacientů se rozvine nefrotický syndrom.

* Stadium selhání ledvin s nutností náhrady funkce ledvin či transplantací.

Tolik základní rozdělení.

Klinicky se velmi dobře můžeme orientovat podle vyšetření albuminurie či proteinurie (graf 2).

Klíčové pro prevenci rozvoje selhání ledvin je rozpoznání incidentní diabetické nefropatie a včasná intervence.

Pokud by platily poučky z učebnic, mělo by z důvodu diabetické nefropatie být v hemodialyzačním programu pouze mizivé procento pacientů.

Všechny statistiky hovoří o opaku. Pak je někde chyba, buď se statistiky mýlí, nebo učebnice nemají pravdu, anebo, jak už to tak bývá, je vše jinak.

Zdroj: Medical Tribune