Diabetická nefropatie: kdy, jak a co v terapii

Umění léčit, ars medici, spočívá nejen v umění dobře stanovit diagnózu, zvládnout prevenci, schopnosti navázat kontakt s nemocným, zvolit správnou léčbu či postup, ale i ve schopnosti správně se rozhodnout, kdy je dobré konzultovat kolegu.

Zvláště v případě významné proteinurie, resp. renální insuficience u pacientů s diabetem, bude vhodné konzultovat neurologa častěji, než bylo doposud zvykem. Neboť, jak jsem popsal v předchozích dílech, nelze klást rovnítko mezi nález proteinurie, resp. renální insuficience u pacienta s diabetem a diagnózu diabetické nefropatie.

U nemocného s diabetem 1. typu a nálezem mikroalbuminurie jsou postupem volby těsná kompenzace a inhibitory ACE (nejsou-li snášeny, pak sartany).

Cílem, vedle normoglykémie, je dosažení co nejnižšího krevního tlaku, jejž pacient bezpečně toleruje.

U pacienta, u nějž došlo po fázi mikroalbuminurické k rozvoji proteinurie, je cílem dosažení krevního tlaku pod 125/75 mm Hg. Přínos normoglykémie pro zpomalení progrese poškození ledvin je sporný.

Nicméně část informací, které jsou v dostupném a seriózním písemnictví v současnosti k dispozici, naznačuje, že kvalitní a těsná metabolická kompenzace patrně zpomalí progresi diabetické nefropatie ve stadiu manifestním.

Je však třeba přiznat, že existuje téměř shodný počet vědeckých prací, které zásadní význam kompenzace diabetu na vývoj diabetické nefropatie v pokročilém stadiu popírají (jako obvykle, věda je totiž hledání cesty). Nedorozumění pravděpodobně spočívá v tom, že se na celou tuto otázku díváme nesprávně - z hlediska exaktní vědy, z hlediska snahy o jasný důkaz ve smyslu potvrzení efektivity léčebného postupu.

Avšak z klinického hlediska je cílem dosáhnout maximální možnou úroveň bezpečné metabolické kompenzace bez ohledu na to, zda můžeme či nemůžeme prokázat, že tato kompenzace zlepší prognózu ve smyslu snížení nebo zpomalení poklesu glomerulární filtrace.

Pokud jsme přesvědčeni, že proteinurie je u pacienta důsledkem diabetické nefropatie, má nemocný jistě i jiné mikrovaskulární komplikace a pro zpomalení jejich progrese do závažných klinických následků je snížení glykémie prokazatelně přínosné (retinopatie, neuropatie).

Podle mého názoru si nemůže žádný poctivý a soudný klinik dovolit říci, že pacient proto, že poškození jeho ledvin, resp. deteriorace jejich funkce, nebude ovlivněno zlepšením metabolické kompenzace (reálně normalizací glykémie a zejména glykovaného hemoglobinu), nemusí být léčen všemi racionálními a dostupnými prostředky tak, aby bylo dosaženo optimálně těsné kompenzace (s přihlédnutím k tomu, jaká je očekávaná životní prognóza nemocného a jaké jsou případné hrozící komplikace vyplývající z těsné kompenzace - zejména závažné hypoglykémie při pokročilé poruše včasného rozpoznávání této komplikace).

Zdůrazňuji tedy, že z klinického pohledu na problematiku vztahu normalizace glykémie a progrese manifestní diabetické nefropatie, tedy v naprosté většině klinických situací, nelze rezignovat na snahu o dosažení dobré metabolické kompenzace.

Mikroalbuminurie u pacienta s diabetem je, jak bylo zmíněno, příznakem zejména vysokého kardiovaskulárního rizika. Proto by terapie měla být orientována zejména směrem k prevenci cévních komplikací. Naštěstí se tato intervence kryje s prevencí progrese diabetické nefropatie.

U 50 až 60 % pacientů s diabetem 2. typu se rozvine renální insuficience bez předchozí fáze mikroalbuminurické. U těchto nemocných je dominantní příčinou poškození funkce ledvin ateroskleróza, arterioloskleróza, tubulointersticiální nefritida a podobně. Z tohoto důvodu nepřekvapí některé výsledky klinických studií s hypolipidemiky, které prokazují jejich dobrý efekt. Klinicky nelze totiž vždy dobře rozlišit, jaký podíl na snížení funkce ledvin má jeden každý patologický proces - naopak, logickým se jeví předpoklad, že u většiny pacientů s diabetem 2. typu se z hlediska etiologie podílí více faktorů (viz obrázek).

Efekt statinů není konstantní, studie ACCORD lipid přinesla důkazy o pozitivním vlivu fenofibrátu. Závěrem kapitolky o možnostech terapie diabetické nefropatie přidám zmínku o aliskirenu, přímém inhibitoru reninu. Pro efektivitu kombinace inhibitor ACE a sartan u pacientů s proteinurií při diabetické nefropatii není dosti jednoznačných důkazů. Kombinace přímé inhibice reninu (aliskiren) a blokáda AT1 receptoru je účinnější z hlediska ovlivnění zpětných vazeb. Aliskiren snížil ve studii AVOID albuminurii o 20 % u pacientů s diabetem léčených standardní dávkou sartanu. To je velmi nadějný výsledek.

Zdroj: Medical Tribune