Diabetes mellitus a arteriální hypertenze

SOUHRN

Současný výskyt diabetu a arteriální hypertenze potencuje kardiovaskulární riziko. Průkaz mikroalbuminurie představuje u diabetiků důležitý nezávislý ukazatel zvýšeného rizika morbidity a mortality. Progresi diabetické nefropatie ovlivňuje rozhodujícím způsobem arteriální hypertenze. Základem léčby pacientů s diabetem 2. typu a s arteriální hypertenzí jsou intervence týkající se životního stylu. Obecně platí, že s farmakoterapií antihypertenzivy by se mělo začít při hodnotách krevního tlaku nad 140/90 mm Hg, přičemž cílová hodnota krevního tlaku je nižší než 130/80 mm Hg, při manifestní diabetické nefropatii nižší než 125/75 mm Hg. K nejdůležitějším terapeutickým cílům u pacientů s diabetickou nefropatií patří zpomalení progrese albuminurie, oddálení stadia selhání ledvin a snížení vysokého rizika kardiálních a cerebrovaskulárních příhod. Antihypertenzivy první volby jsou inhibitory angiotensin konvertujícího enzymu (ACE ) a blokátory angiotensinových receptorů, které zpomalují progresi nefropatie účinněji než léčiva z jiných skupin, a proto by měly být v kombinační léčbě arteriální hypertenze vždy zastoupeny. Obezita viscerálního typu vyvolává prostřednictvím různých neuroendokrinních mechanismů zvýšenou aktivaci systému renin‑angiotensin‑aldosteron a vzestup sympatického tonu v ledvinách i v rezistenčních tepnách.

Resümee

Diabetes mellitus und Hypertonie potenzieren bei gleichzeitigem Vorliegen das kardiovaskuläre Risiko. Der Nachweis einer Mikroalbuminurie ist ein wichtiger unabhängiger Risikomarker für eine erhöhte Morbidität und Mortalität bei Patienten mit Diabetes mellitus. Die arterielle Hypertonie ist ein entscheidender Progressionsfaktor für eine diabetische Nephropathie. Lebensstilinterventionen sind Grundlage jeder antihypertensiven Behandlung und bei Patienten mit Typ‑2‑DM und Hypertonie besonders effektiv. Eine medikamentöse Therapie sollte generell ab einem Blutdruck > 140/90 mm Hg initiiert werden. Der Zielblutdruck liegt bei < 130/80 mm Hg. Bei manifester diabetischer Nephropathie liegt der Zielblutdruck bei < 125/75 mm Hg. Die vorrangigen therapeutischen Ziele sind die Progressionshemmung der Albuminurie, Verzögerung der Niereninsuffizienz sowie Senkung des deutlich erhöhten kardialen und zerebrovaskulären Risikos. ACE‑Hemmer und AT1‑Blocker sind Antihypertensiva der ersten Wahl; sie hemmen die Progression der Nephropathie effektiver als andere Substanzgruppen und sollten fester Bestandteil jeglicher Kombinationstherapie sein. Die viszerale Adipositas führt über verschiedene neuroendokrine Mechanismen zu einer RAAS‑Aktivierung und Steigerung des vasokonstriktorischen und renalen Sympathikotonus.

Plnou verzi článku najdete v: Medicína po promoci 1/2010, strana 17

Čtenářům našich stránek se omlouváme, ale licenční smlouva s našimi zahraničními zdroji nám nedovoluje publikovat plné verze převzatých článků na internetu. Děkujeme za pochopení.

Redakce

LITERATURA

1. Hypertension in Diabetes Study (HDS): I. Prevalence of hypertension in newly presenting type 2 diabetic patients and
the association with risk factors for cardiovascular and diabetic complications. J Hypertens 1993;11:309–317.
2. Agabiti‑Rosei E. From macro‑ to microcirculation: benefits in hypertension and diabetes. J Hypertens 2008;26(Suppl 3): S15–S21.
3. Arauz‑Pacheco C, et al. The treatment of hypertension in adult patients with diabetes. Diabetes Care 2002;25:134–147.
4. Barnett AH, et al. Angiotensin‑receptor blockade versus converting‑enzyme inhibition in type 2 diabetes and nephropathy. N Engl J Med 2004;351:1952–1961.
5. Bramlage P, et al. Frequency of albuminuria in primary care: a cross‑sectional study. Eur J Cardiovasc Prev Rehabil
2007;14:107–113.
6. Bretzel RG, et al. Hypertonie beim Diabetes mellitus. Diabetol Stoffw 2008;3(Suppl. 2):S143–S146.
7. Carmines PK. The renal vascular response to diabetes. Curr Opin Nephrol Hypertens 2010;19:85–90.
8. Catena C, et al. Insulin sensitivity in patients with primary aldosteronism: a follow‑up study. J Clin Endocrinol Metab
2006;91:3457–3463.
9. Chatzikyrkou C, et al. How to achieve renal protection in the light of ONTARGET? J Hypertens 2009;27(Suppl 2):S15–S17.
10. de Galan BE, et al. Lowering blood pressure reduces renal events in type 2 diabetes. J Am Soc Nephrol 2009;20: 883–892.
11. de Zeeuw D, et al. Albuminuria, a therapeutic target for cardiovascular protection in type 2 diabetic patients with
nephropathy. Circulation 2004;110:921–927.
12. Dodt C, et al. Glukokortikoide und Hypertonie. Internist 2009;50:36–41.
13. Esler M, et al. Mechanisms of sympathetic activation in obesity‑related hypertension. Hypertension 2006;48:787–796.
14. Gaede P, et al. Effect of a multifactorial intervention on mortality in type 2 diabetes. N Engl J Med 2008;358:580–591.
15. Gerstein HC, et al. Albuminuria and risk of cardiovascular events, death, and heart failure in diabetic and nondiabetic
individuals. J Am Med Assoc 2001;286:421–426.
16. Hasslacher C, et al. Diabetische Nephropathie. Diabetol Stoffw 2008;3(Suppl. 2):S143–S146.
17. http://www.hochdruckliga.de/guidline.htm.
18. Iwen KA , et al. 40‑jähriger Patient mit Erstdiagnose Diabetes mellitus und zunehmenden Migräneattacken. Dtsch
Med Wochenschr 2009;134: 307–308.
19. Jamerson K, et al. Benazepril plus amlodipine or hydrochlorothiazide for hypertension in high‑risk patients. N Engl J
Med 2008;359:2417–2428.
20. Krum H, et al. Catheter‑based renal sympathetic denervation for resistant hypertension: a multicentre safety and
proof‑of‑principle cohort study. Lancet 2009;373:1275–1281.
21. Lanfranchi PA, et al. Arterial baroreflex function and cardiovascular variability: interactions and implications. Am J
Physiol Regul Integr Comp Physiol 2002;283:R815–R826.
22. Lehnert H, et al. Regression of microalbuminuria in type 2 diabetics after switch to irbesartan treatment: an observational study in 38 016 patients in primary care. Clin Drug Investig 2004;24:217–225.
23. Lohmeier TE. Interactions between angiotensin II and baroreflexes in long‑term regulation of renal sympathetic
nerve activity. Circ Res 2003;92:1282–1284.
24. Mann JF, et al. Renal outcomes with telmisartan, ramipril, or both, in people at high vascular risk (the ONTARGET study): a multicentre, randomised, double‑blind, controlled trial. Lancet 2008;372:547–553.
25. Marchesi C, et al. Role of the renin‑angiotensin system in vascular inflammation. Trends Pharmacol Sci 2008;29: 367–374.
26. Messerli FH, et al. Risk/benefit assessment of beta‑blockers and diuretics precludes their use for first‑line therapy in
hypertension. Circulation 2008;117:2706–2715.
27. Parati G, et al. Sleep apnea: epidemiology, pathophysiology, and relation to cardiovascular risk. Am J Physiol Regul
Integr Comp Physiol 2007;293:R1671–R1683.
28. Parving HH, et al. Prevalence of microalbuminuria, arterial hypertension, retinopathy and neuropathy in patients with insulin dependent diabetes. Brit Med J (Clin Res Ed) 1988;296:156–160.
29. Parving HH, et al. The effect of irbesartan on the development of diabetic nephropathy in patients with type 2 diabetes. N Engl J Med 2001;345:870–878.
30. Parving HH, et al. Aliskiren combined with losartan in type 2 diabetes and nephropathy. N Engl J Med 2008;358:
2433–2446.
31. Patel A, et al. Effects of a fixed combination of perindopril and indapamide on macrovascular and microvascular outcomes in patients with type 2 diabetes mellitus (ADVANCE trial): a randomised controlled trial. Lancet 2007;370:829–840.
32. Patel SB, et al. Leptin: linking obesity, the metabolic syndrome, and cardiovascular disease. Curr Hypertens Rep
2008;10:131–137.
33. Quack I, et al. Niere und Hypertonie. Internist 2009;50: 410–422.
34. Rüster C, et al. Nieren und Diabetes. Dtsch Med Wochenschr 2008;133:1848–1852.
35. Sharma AM , et al. High prevalence and poor control of hypertension in primary care: cross‑sectional study. J Hypertens 2004;22:479–486.
36. Spiegel K, et al. Sleep loss: a novel risk factor for insulin resistance and Type 2 diabetes. J Appl Physiol 2005;99:
2008–2019.
37. Straznicky NE, et al. Mediators of sympathetic activation in metabolic syndrome obesity. Curr Hypertens Rep 2008;10: 440–447.

KOMENTÁŘ

Prof. MUDr. Štěpán Svačina, DrSc. 3. interní klinika 1. LF UK a VFN, Praha

Článek Sayka a spoluautorů je velmi aktuálním přehledem problematiky hypertenze u diabetiků pro německé lékaře. Německá populace má podobný výskyt diabetu, obezity a hypertenze a má z hlediska hypertenze podobně nezdravé návyky (např. vysoký příjem uzenin) jako populace naše. Problematika je tedy velmi významná i pro situaci u nás a v tomto smyslu je článek velmi aktuální.

V přehledu je zdůrazněn význam korekce krevního tlaku u diabetiků obou typů a význam sledování mikroalbuminurie. V terapii je pak zdůrazněn význam volby antihypertenziv s důrazem na význam inhibitorů ACE. K většině textu velmi přehledného, věcného a dobře napsaného článku není třeba připojovat komentář a následující poznámky jen doplňují problematiku o některé úhly pohledu.

U diabetu 1. typu je hypertenze skutečně vázána jen na výskyt nefropatie. Vyloučíme‑li pacienty s diabetickou nefropatií, je výskyt hypertenze stejný jako v kontrolní populaci (podrobně v citaci 1 a 2).

Až příliš je zdůrazňována obava z hyperkalémie při léčbě inhibitory ACE. Diabetici jsou však běžně léčeni dvojkombinací až čtyřkombinací antihypertenziv. Právě kombinace inhibitoru ACE s malou dávkou diuretika udržuje kalémii obvykle v normě. Tato kombinace antihypertenziv je běžně dostupná i ve fixních kombinacích. Článek se nezmiňuje o výhodnosti podání indapamidu, který neovlivňuje negativně inzulinorezistenci jako doporučovaný hydrochlorothiazid. To je však českým lékařům dobře známo.

Článek upozorňuje na nutnost vyšetřování reakce na ortostázu u diabetiků s ohledem na diabetickou viscerální neuropatii. U nás je málo využíván v „německé tradici“ uváděný Schellongův test. Rozhodně však platí, že změření tlaku po postavení pacienta a posouzení, zda dochází k tachykardii, by mělo patřit k běžnému vyšetření diabetiků.

Problematika málo invazivní radiofrekvenční ablace renálního sympatiku je na všeobecný přehledový článek zdůrazněna až příliš. Chirurgické ovlivnění renálního sympatiku lze literárně dohledat již od počátku 80. let, ale i po třiceti letech nejde o metodu klinicky významnou. Jakkoli mohou neinvazivní formy tohoto postupu být perspektivní, přece jen do přehledového článku zatím spíše nepatří.

Je třeba doplnit, že inhibitory ACE mohou mít významný pozitivní účinek nejen na nefropatii, ale i na diabetickou retinopatii (podrobně v citaci 1 a 2).

V části o dietách je zcela opomenuta tzv. DASH dieta, která spočívá ve vysokém příjmu zeleniny u hypertoniků. Tato studie pochází již z poloviny 90. let minulého století, ale téma je intenzivně publikováno dosud. Jde o dietu v mnohém významnější, než je dieta neslaná.

Jistě by bylo vhodné připomenout i tzv. extenzi studie UKPDS, která ukázala i pozdější vliv zlepšené kompenzace diabetu na mikroangiopatické i makroangiopatické komplikace i na mortalitu v odstupu deseti let, i když v těchto letech následujících po ukončení studie již byla kompenzace diabetu srovnatelná. Podobný pozdní účinek však nemá snížení krevního tlaku, které bylo velmi úspěšnou prevencí komplikací ve vlastní studii. Snížení krevního tlaku u diabetiků 2. typu je tedy velmi významné v prevenci mikrovaskulárních i makrovaskulárních komplikací, účinek je však krátkodobý a závisí jen na aktuální výši krevního tlaku.

Opomenuty jsou ještě dvě významné otázky farmakoterapie, a to, že moderní antidiabetika významně snižují hodnotu krevního tlaku. To platí zejména o inkretinových analogách exenatidu a liraglutidu, u nichž je tento účinek až srovnatelný s běžnými antihypertezivy. V menší míře to pak platí i o některých gliptinech (vildagliptinu a saxagliptinu), a také o inzulinových senzitizérech.

Dále bylo opomenuto, že metabolicky výhodná do kombinační terapie hypertenze je zcela jistě i skupina blokátorů imidazolinových receptorů rilmenidin a moxonidin.

V článku není vůbec zmíněna problematika Alzheimerovy choroby. Je známo, že právě kombinace hypertenze a diabetu zejména ve středním věku významně zvyšuje riziko Alzheimerovy choroby. Léčebná strategie by tedy měla zahrnovat léčivo snižující krevní tlak a současně snižující riziko Alzheimerovy choroby, jako kalciový blokátor nitrendipin.

Závěrem je třeba upozornit, že v tomto článku stejně jako v mnoha článcích u nás je zdůrazňován význam pravděpodobně nejdůležitějšího moderního antihypertenziva významně ovlivňujícího diabetickou nefropatii – přímého inhibitoru reninu aliskirenu.

Ten je bohužel s ohledem na preskripční omezení našim lékařům a pacientům mnohem méně dostupný než například na Slovensku či v Německu.

Největší chybou v péči o diabetiky s hypertenzí je u nás zcela jistě nedostatečné vyšetřování mikroalbuminurie. Článek doporučuje provedení tohoto vyšetření (dnes snadno proveditelného i papírkovou metodou) u diabetiků jedenkrát ročně, a toho bychom měli dosáhnout i u nás. Je totiž známo, že u pacientů s metabolickým syndromem (s diabetem i bez diabetu) je mikroalbuminurie nejlepším prediktorem mortality, a přitom jde o faktor, který podle mnoha studií s inhibitory ACE, sartany, kalciovými blokátory i aliskirenem dokážeme významně ovlivnit.

Literatura

1. Williams B. (ed.) Hypertension in diabetes. London: Martin Dunitz, 2003.

2. Svačina Š. Hypertenze při obezitě a diabetu. Praha: Triton, 2007.

3. Blumenthal JA, et al. Effects of the DA SH diet alone and in combination with exercise and weight loss on blood pressure and cardiovascular biomarkers in men and women with high blood pressure: the ENCORE study. Arch Intern Med 2010;170:126–135.

4. Holman RR, et al. Long‑term follow‑up after tight control of blood pressure in type 2 diabetes. N Engl J Med 2008;359:1565–1576.

5. Svačina Š. Antidiabetika a krevní tlak. In: Widimský J jr, et al. (eds.). Arteriální hypertenze – současné klinické trendy. Praha: Triton, 2009, s. 11–17.

6. Svačina Š. Metabolické účinky blokátorů imidazolinových receptorů. Farmakoterapie 2006;6:664–668.

7. Widimský J jr, Slíva J. Přímé inhibitory reninu: nová léková skupina antihypertenziv. Farmakoterapie 2008;8:569–571.

8. Tesař V. Inhibitor reninu, aliskiren, nová naděje pro pacienty s diabetickou nefropatií. Med Promoci 2009;10(2): 85–89.

9. Svačina Š. Přínos léčby aliskirenem u diabetiků v Č eské republice. Med Promoci 2009;10(5):106–108.

10. Purnell C, et al. Cardiovascular risk factors and incident alzheimer disease: a systematic review of the literature. Alzheimer Dis Assoc Disord 2009;23:1–10.

11. Forette F, et al. The prevention of dementia with antihypertensive treatment: new evidence from the Systolic Hypertension in Europe (Syst‑Eur) study. Arch Intern Med 2002;162:2046–2052.

12. Isomaa B, et al. Cardiovascular morbidity and mortality associated with the metabolit syndrome. Diabetes Care 2001;24:683–689.

Zdroj: Medicína po promoci