Diabetes a thyreopatie – klinický význam
Kombinace diabetu a thyreopatií je častější, než by odpovídalo jejich individuálnímu výskytu v populaci, a znamená nové problémy – jak pro pacienta, tak pro jeho lékaře. Vztahu mezi thyreopatiemi a diabetem se na symposiu společnosti MerckSerono, které se konalo v polovině června v pražském hotelu Olympik, věnoval prof. MUDr. Karel Vondra, DrSc., z Endokrinologického ústavu v Praze.
Význam tohoto tématu dokládá několik skutečností. V první řadě je to rychlý nárůst počtu diabetiků v ČR, aktuálně je více než 800 000 dispenzarizováno a podle výsledků studie MONICA lze předpokládat, že cca 250 000 osob o své chorobě dosud neví. Thyreopatie se pak podle odhadů vyskytují v naší populaci u 5 až 7 % osob, avšak společný výskyt obou nemocí je vyšší, než by odpovídalo statisticky odhadované kombinaci těchto chorob v populaci.
Thyreopatie i diabetes představují nehomogenní skupiny chorobných stavů různé etiologie a patogeneze i klinického významu. Diabetes je hlavním rizikovým faktorem pro vznik a rozvoj onemocnění štítné žlázy. Jejich prevalence je u diabetiků dvoj‑ až trojnásobná v porovnání s nediabetickou populací. „Z praktického hlediska je důležité, že při současném sloučení oborů diabetologie a endokrinologie dojde v budoucnosti zřejmě k užší návaznosti péče o osoby s diabetem a thyreopatiemi, což platí především o specializovaných ordinacích. Diagnostiku a léčbu thyreopatií a diabetu bude nutné zkvalitnit i v ordinacích praktických lékařů, a také dalších specialistů, kteří s těmito pacienty pravidelně přicházejí do kontaktu,“ upozorňuje K. Vondra.
Nález specifických autoprotilátek má význam diagnostický i prediktivní
Autoimunitní choroby odvozené od HLA systému mají tendenci se sdružovat. V tomto vyniká právě diabetes 1. typu (DM1), který asociuje s autoimunitním postižením nejen štítné žlázy, ale i gonád, nadledvin, a také orgánů a tkání mimo endokrinní systém. U thyreopatií se DM1 sdružuje nejčastěji s autoimunitní thyreoitidou. Při současném výskytu dvou autoimunitních chorob je splněna definice autoimunitního polyglandulárního syndromu. Podle K. Vondry je však dobré připomenout, že název tohoto syndromu je poněkud nepřesný, protože postihuje i orgány a systémy mimo endokrinní žlázy. Charakteristickým projevem autoimunitního procesu je tvorba protilátek. V první fázi je pacient asymptomatický. Přítomnost autoprotilátek (proti thyreoglobulinu, thyreoidální peroxidáze) může předcházet měsíce i roky klinickým projevům onemocnění. „Interval mezi diagnózou DM1 a prvním záchytem thyreoidálních protilátek bývá typicky 6 až 13 let, i když jsou známy případy, kdy se protilátky objevily až po několika desítkách let, proto je nutné diabetika i z tohoto aspektu trvale sledovat,“ nabádá K. Vondra a dodává, že ve výskytu těchto protilátek existují pohlavní rozdíly. Větší výskyt je pozorován u žen (5 : 1) a zvyšuje se s věkem.
Nález thyreoidálních protilátek má význam diagnostický – upozorňují na probíhající autoimunitní proces –, ale také prediktivní. „Pokud jsou protilátky zachyceny u diabetika 1. typu, predikce vývoje hypothyreosy daleko převyšuje nediabetickou populaci.Existují doklady, které uvádějí, že při výskytu thyreoidálních protilátek u nediabetiků se cca u čtvrtiny do 10 let vyvine hypothyreosa. U dospělých diabetiků typu 1 jsme do 10 let zjišťovali subklinickou nebo manifestní hypothyreosu až v 70 % případů. Vzhledem k asymptomatickému průběhu však může thyreoidální autoimunita zpočátku unikat pozornosti, pokud se na tyto souvislosti nemyslí. V tom případě na toto autoimunitní postižení může upozornit až pozdější porucha funkce štítné žlázy vedoucí ke zhoršené kompenzaci diabetu a jeho zvýšené labilitě,“ říká K. Vondra.
Při podezření na autoimunitní thyreoiditidu s poruchou funkce pomůže stanovení TSH a ultrasonografie
Thyreoidální hormony ovlivňují glukoregulaci přímo i nepřímo tím, že působí na hormony, jež se účastní regulace metabolismu glukózy. Také platí, že hormony štítné žlázy jsou považované za jedny z nejvýznamnějších disruptorů metabolismu glukózy jak u diabetiků, tak u nediabetické populace.
V případě hypothyreosy jsou většinou klinické příznaky nespecifické a u diabetika mohou imitovat jiné onemocnění, nebo dokonce samotný špatně kompenzovaný diabetes. „Pokud budeme mít na hypothyreosu podezření, diagnózu můžeme potvrdit laboratorním vyšetřením hypofyzárního thyreotropního hormonu (TSH) a ultrasonografií. U části pacientů lze sonografickým vyšetřením odhalit projevy autoimunity dokonce dříve, než se objeví vlastní produkce protilátek. Jestliže na základě výsledků vyšetření potvrdíme, že za labilitou diabetu stojí hypothyreosa, prvním terapeutickým krokem je substituce hypothyreosy, nikoli intenzifikace ‚klasické‘ diabetické léčby. Korekce poruchy štítné žlázy pak s sebou přinese také lepší kompenzaci diabetu a snížení dávek inzulinu,“ vysvětluje K. Vondra a upozorňuje, že kvůli latentní mikro‑ a makroangiopatii u diabetiků je nutné substituční léčbu thyroxinem zahajovat malými dávkami (25 mg denně), které lze podle tolerance zvyšovat po několika týdnech o 25 mg až k plné substituční dávce.
U thyreotoxikózy a diabetu podat thyreostatika, následuje thyreoidektomie
Gravesova‑Basedowova thyreotoxikóza je coby příčina dekompenzace diabetu mnohem vzácnější, na druhou stranu je jejím následkem podstatně výraznější labilita diabetu s většími výkyvy směrem k hypoi hyperglykémiím. Onemocnění může vest také k opakovaným akutním dekompenzacím diabetu s rozvojem ketoacidózy. Často dochází k nápadnému poklesu hmotnosti a ke zvýšené spotřebě inzulinu. Ostatní příznaky, jako je nervozita, třes, neklid, nespavost, intolerance tepla, teplá opocená kůže, svalová slabost, tachykardie, sklon k arytmiím, vzestup systolického tlaku atd., jsou obdobné jako u samotné thyreotoxikózy, navíc ale s výskytem těžších forem endokrinní orbitopatie s postižením nervus opticus. Diagnózu ozřejmí zvýšená koncentrace hormonů štítné žlázy a výrazná suprese TSH, průkaz specifických autoprotilátek a sonografické vyšetření.
Podle K. Vondry vyžaduje léčba v první řadě zklidnění thyreotoxikózy pomocí thyreostatik, po iniciálním zklidnění je obvykle indikována totální thyreoidektomie a následná trvalá substituční léčba thyroxinem: „Terapie radiojódem, která je v některých zemích preferovaná, je obvykle spojená s tendencí k dlouhodobému zhoršení kompenzace diabetu. Její výsledky se dostavují až po delší době a nepravidelně, a proto u nás není, vyjma velmi specializovaných situací, doporučována. Také je třeba zdůraznit, že diabetik s toxikózou, který je odeslán na operaci, by měl být v rámci její přípravy sledován celým týmem specialistů,“ doplňuje. Přítomnost orbitopatie je pak podle něj indikací k úvaze o podání intravenózních kortikosteroidů v pulsním režimu. Nepříznivý vliv thyreotoxikózy (stejně tak i hypothyreosy) na kompenzaci diabetu však může přetrvávat i několik měsíců po úspěšném zahájení léčby.
A co převážně určuje dlouhodobou prognózu diabetika s onemocněním štítné žlázy? „Z těchto dvou chorob je pro pacienta a jeho dlouhodobou prognózu závažnější přítomnost diabetu a zvláště jeho cévní a orgánové komplikace, nicméně v běžné denní rutinní klinické praxi převažují problémy s vlivem thyreoidálních hormonů na kompenzaci diabetu, a opačně. Kromě toho máme zkušenost, že u diabetiků 1. typu s asociovanou autoimunitní thyreoiditidou bývá mnohem více vyjádřena autoimunitní aktivita i v Langerhansových ostrůvcích a daleko rychleji u nich zaniká vlastní sekrece inzulinu v porovnání s diabetiky bez thyreopatie,“ popisuje K. Vondra.
Vliv hormonů štítné žlázy na metabolismus glukózy
„Hypothyreosa je spojena s tendencí k nízkým glykémiím nalačno. Je to dáno především poklesem kapacity glukoneogeneze. Obleněná funkce gastrointestinálního traktu spolu se sníženou aktivitou kontraregulačních hormonů u pacienta s hypothyreosou se podílí na protrahovaných hypoglykémiích a často na nemožnosti jejich spontánní korekce. V důsledku obleněné funkce gastrointestinálního traktu se vliv požitého slazeného nápoje či jídla při řešení hypoglykémie neprojeví za obvyklých 20 minut, ale mnohem později. Je třeba zdůraznit, že i subklinické hypothyreosy, zejména u dětských diabetiků typu 1, mohou být spojeny s vysokým rizikem symptomatických hypoglykémií, proto je i v těchto případech doporučeno neodkladné zavedení substituce thyroxinem,“ doporučuje K. Vondra.
Naopak hyperthyreosa má u diabetika na metabolismus glukózy opačné účinky. Je přítomná zvýšená endogenní produkce glukózy, kvůli vystupňované glukoneogenezi v důsledku nadměrného působení glukagonu a katecholaminů. To vede k tomu, že diabetik s hyperthyreosou má tendenci k hyperglykémiím, a to i při zvýšených dávkách inzulinu, a dále k labilitě a vzniku ketoacidózy.
Čím je diabetik s autoimunitní thyreopatií ještě ohrožen? Podle K. Vondry je třeba vedle postižení štítné žlázy a Langerhansových ostrůvků dávat pozor i na možnou přítomnost dalších endokrinních i neendokrinních autoimunitních onemocnění, která jsou typická pro polyglandulární syndrom. Pro ten je charakteristický velmi pestrý klinický obraz a mimořádné nároky na lékaře při sledování takového nemocného.
Diabetes 2. typu a thyreopatie
Epidemiologické studie potvrzují, že kombinace diabetu 2. typu a thyreopatií bez prokazatelné autoimunity jsou rovněž častější, než by odpovídalo jejich výskytu v běžné populaci, častěji se vyskytuje zejména struma. „Příčina není jasná, může jít o relativně častější výskyt nedostatečné saturace jódem, různé dietní vlivy, ev. přímý účinek inzulinu a růstových faktorů. Klinické projevy se neliší od obrazu u osob bez přítomnosti diabetu, nebývá ovlivněna kompenzace diabetu. Na druhou stranu, pokud se poruchy funkce štítné žlázy u diabetiků 2. typu vyskytnou, vždy je nutné je chápat jako další rizikový faktor pro rozvod diabetických specifických orgánových a cévních komplikací,“ zdůrazňuje K. Vondra.
K diagnóze slouží kromě fyzikálního vyšetření také ultrasonografie. U diabetiků se rovněž uvádí zvýšený výskyt jódopenie v důsledku nadměrných ztrát jódu v moči a různých dietních restrikcí. Chronická jódopenie následně obvykle vede k růstu štítné žlázy, její nodulizaci a ev. k vývoji mechanického syndromu. Tato nově vytvořená tkáň je podle K. Vondry velmi citlivá na zátěž jódem, s níž se pacient nejčastěji setká ve zdravotnictví v podobě podání RTG kontrastních látek či užití amiodaronu.
Za upozornění také stojí, že léčbu metforminem doprovázejí nízké hodnoty TSH. Tento stav je reversibilní po vysazení metforminu.
Léčba poruchy štítné žlázy má přednost
Lze konstatovat, že léčba uvedených asociovaných onemocnění se v principu neliší od terapie izolovaných chorob, výrazně je však odlišná taktika léčby. „Vždy je nutné nejprve řešit poruchu funkce štítné žlázy. Navzdory své závažnosti i snahám endokrinologů upozorňovat na problematiku thyreopatií u diabetiků jsou u nich poruchy štítné žlázy diagnostikovány pouze v necelých 50 procentech.
Podle našeho mínění je to způsobeno nedostatečnou pozorností a částečnou podobností subjektivních potíží obou těchto onemocnění. Proto navrhujeme pravidelný selektivní screening thyreoidálních protilátek a TSH. Ten by se měl týkat především diabetiček 1. typu v prekoncepční fázi (a v časné graviditě), a také malých dětí v časné fázi po stanovení diagnózy diabetu s cílem zachytit počáteční fázi thyreoidální autoimunity a odkrýt rozvíjející se pokles funkční rezervy, která se ještě nemusí projevovat elevací TSH,“ doporučuje K. Vondra. U diabetiků 2. typu, především žen vyššího věku, se doporučuje stanovovat TSH 1× ročně s cílem zachytit (sub)klinickou hypothyreosu jako možnou příčinu problémů s kompenzací nemocného. Obdobný přístup lze nalézt například ve Spojených státech, jak vyplývá z guidelines, publikovaných v letošním lednovém čísle Diabetes Care (Suppl. 1/2012). S tím podle K. Vondry kontrastují aktuální doporučení České diabetologické společnosti ČLS JEP, podle nichž by se měla u diabetika při diagnóze diabetu vyšetřit pouze štítná žláza, a až při podezření na její postižení následně TSH. Štítná žláza je zejména u autoimunitních thyreopatií většinou malá a asymptomatická, takže pouze klinické vyšetření nebývá průkazné. K. Vondra považuje za chybu také to, že guidelines národní odborné společnosti se vůbec nevyjadřují k preventivním doporučením ve vztahu ke štítné žláze. Včasné zachycení přidružených onemocnění štítné žlázy u diabetiků by nepochybně mohlo pomoci zlepšit celkové nelichotivé procento dobře kompenzovaných diabetiků v ČR.
Zdroj: Medical Tribune