Diabetes 2. typu a ischemická choroba srdeční

Farmakoekonomická studie Diabetické asociace ČR prokázala, že celkové náklady na léčbu pacientů s diabetes mellitus činí v ČR 20 miliard korun ročně.

Tato suma odpovídá i analýze přímých nákladů, kterou provedla VZP. Odpovídá i (při zohlednění ceny práce zdravotníků a HDP) procentuálně vyjádřeným nákladům na diabetes, jež jsou udávány v jiných evropských zemích. Je to nesmírně velká suma, kterou lze ovlivnit intenzivnější terapií diabetu. Ta prokazatelně snižuje náklady na léčbu komplikací.

Diabetes mellitus 2. typu je chronická, progresivní nemoc, jejímž konstantním následkem jsou cévní komplikace. Již před časem bylo jasně prokázáno, že vyšší glykémie znamená vyšší riziko komplikací diabetu.

Prognóza pacienta s recentně diagnostikovaným diabetes mellitus 2. typu byla ještě v minulé dekádě kritická, v průměru se dožil sedmi až osmi let od doby stanovení diagnózy. Epidemiologické studie ukázaly, že nejčastější příčinou smrti jsou kardiovaskulární onemocnění, z nichž je nejčastější ischemická choroba srdeční (příčina smrti v 50–60 % případů).

Ischemická choroba srdeční

Podle WHO je prevalence ischemické choroby srdeční u diabetiků mezi 26–35 %, přičemž je vyšší u žen a stoupá s věkem. Roční incidence fatální nebo nefatální koronární příhody je u diabetiků v epidemiologických studiích 1–3 %, což je dvakrát více než u ostatní populace. Klasické studie zejména z přelomu 80. a 90. let udávají riziko úmrtí (mortalita obecná i mortalita kardiovaskulární) u diabetiků ve srovnání se stejně starými osobami bez diabetu významně vyšší, a to 2,5krát u mužů, a dokonce až čtyřikrát u žen. Incidence akutního koronárního syndromu je u diabetiků čtyřikrát vyšší a mortalita příhody je dvakrát vyšší jak v akutní fázi, tak v poinfarktovém období než v ostatní populaci.

Populace pacientů s diabetem 2. typu je z hlediska kardiovaskulárního rizika velmi heterogenní skupina, absolutní riziko i relativní významnost jednotlivých faktorů se individuálně liší. Hlavními rizikovými faktory pro rozvoj aterosklerózy jsou u diabetu hyperglykémie, hypertenze, dyslipidémie (hypercholesterolémie), prokoagulační stav.

Hyperglykémie

Hyperglykémie je hlavním základním diagnostickým symptomem diabetes mellitus. Je jedním z faktorů, které zodpovídají za časný rozvoj aterosklerózy (důkazem je incidence kardiovaskulárních příhod u pacientů s diabetem 1. typu v relativně nízkém věku). Hyperglykémie poškozuje arteriální stěnu relativně pomalu. Vliv těsné kompenzace na snížení kardiovaskulárního rizika je prokazatelný po snížení glykémie trvajícím nejméně čtyři až pět let, ale přetrvává delší dobu (efekt „dědictví“ nebo „paměti“).

K téměř dokonalému zamezení vzniku cévních komplikací diabetu je třeba dosáhnout normoglykémie. To je v reálné praxi obtížné, neboť čím více se glykémie blíží normální hodnotě, tím více se do popředí dostávají nežádoucí účinky léčby, a to zejména riziko hypoglykémie. Hypoglykémie byla doposud vnímána zejména jako překážka bránící dosažení těsné kompenzace.

Data, jež jsou nyní k dispozici, však ukazují ještě jiné, a velmi závažné nebezpečí. Vyšší incidence (riziko) hypoglykémie znamená vyšší riziko smrti. Vyhnout se mu lze pouze racionálním vedením terapie (pozvolná kompenzace podle glykémie nalačno a postprandiálně, ne pouze podle glykovaného hemoglobinu), využitím terapie snižující riziko vzniku hypoglykémie (metformin, glitazony, inkretinová léčba, bazální inzulin, resp. inzulinová analoga, gliklazid).

Posouzení vlivu snížení hyperglykémie, respektive normalizace glykémie na incidenci ICHS a kardiovaskulární mortalitu bylo jedním z hlavních cílů široce citované studie UKPDS. V první fázi studie byl prokázán vliv na snížení rizika ICHS pouze hraniční. V roce 2008 byly uveřejněny výsledky následného sledování, ve kterém byl jednoznačně prokázán přínos těsné kompenzace pro snížení rizika ICHS. Došlo k relativní redukci rizika náhlého úmrtí (o 9 %, p = 0,04), mikrovaskulárních komplikací (o 24 %, p = 0,001), infarktu myokardu (o 15 %, p = 0,01) a smrti z jiných příčin (o 13 %, p = 0,0007). Ve skupině pacientů léčených metforminem byl výsledek ještě přesvědčivější, došlo k redukci rizika náhlé smrti (o 21 %, p = 0,01), infarktu myokardu (o 33 %, p = 0,005) a smrti z jiných příčin (o 27 %, p = 0,002). Pacient s těsnou kompenzací je z hlediska rizika infarktu myokardu v jednoznačně mnohem příznivější situaci než pacient s trvale špatně kompenzovaným diabetem.

Význam kompenzace diabetu pro snížení rizika kardiovaskulárních komplikací tak potvrdil i výsledky dlouhodobého sledování pacientů ze studie DCCT. Tato známá studie poprvé prokázala v roce 1993, že intenzifikovaný režim léčby diabetu 1. typu (systém kombinující malé dávky rychle působícího inzulinu aplikované před jídlem s dlouhodobě účinným inzulinem jakou náhradou bazální inzulinové sekrece) snižuje riziko vzniku a rychlost progrese mikrovaskulárních komplikací (retinopatie, nefropatie). Při dlouhodobém sledování, jehož výsledek byl zveřejněn v prosinci 2005 (studie EDIC), se ukázalo, že osoby, které jsou lépe kompenzovány na intenzifikované léčbě inzulinem, mají i snížené dlouhodobé riziko kardiovaskulárních komplikací (snížení rizika pro kombinovaný výstupní ukazatel – IM, AP, CMP, smrt a revaskularizace – o 42 %, p = 0,02; snížení rizika pro IM, CMP a smrt o 57 %, p = 0,02). Ze zveřejněných údajů můžeme vyvodit, že riziko makrovaskulárních komplikací bude tím vyšší, čím déle trvá diabetes a čím vyšší je hyperglykémie (což je prokázáno).

Naopak intervence hyperglykémie z hlediska snížení rizika kardiovaskulárních komplikací (infarktu myokardu a smrti z kardiovaskulárních příčin, resp. revaskularizace) může být nejefektivnější zejména u osob, které ještě nemají aterosklerózu věnčitých tepen v pokročilém stadiu. To znamená, u mladších osob, těch, u nichž diabetes netrvá dlouho, jež jsou celkem dobře kompenzovány. K průkazu vlivu těsné kompenzace také potřebujeme dostatečně dlouhý čas intervence – nejméně pět let.

Postprandiální hyperglykémie

Jako postprandiální glykémii označujeme (na základě konsensu) glykémii změřenou v době 60–120 minut po jídle. U zdravého jedince dosahuje glykémie po jídle maximální hodnoty v době okolo jedné hodiny po jídle, u pacienta s diabetem 2. typu je to naopak v době blížící se 120. minutě po jídle. V posledních letech se právě postprandiální glykémie dostala do středu pozornosti. Důvodem pro to jsou fakta o významu postprandiální glykémie jako významného a nezávislého kardiovaskulárního rizika.

Zvýšení postprandiální glykémie o pouhý 1 mmol/l relativní riziko úmrtí zdvojnásobuje, osoby s lačnou glykémií v rozmezí normálních hodnot a postprandiální glykémií vysokou mají stejné relativní riziko smrti jako osoby s hodnotami lačné glykémie nad 7 mmol/l a vysokou postprandiální glykémií. Postprandiální glykémie by měla být měřena, vždy když je nalezen rozpor mezi hodnotami glykémie nalačno a hodnotami glykohemoglobinu, vždy když dojde ke zhoršení kompenzace (zvýšení hodnoty glykohemoglobinu), vždy když se objevují, případně rychle progredují mikrovaskulární komplikace. Stanovujeme ji po běžném nebo definovaném jídle v rozmezí 60–120 minut.

Stanovení postprandiální glykémie má také veliký význam pro taktiku terapie diabetu 2. typu. Podle rozdílu mezi glykémií nalačno a postprandiálně je indikována léčba zaměřená buď zejména na snížení glykémie nalačno či na snížení glykémie postprandiálně.

Význam kompenzace diabetu pro snížení rizika ICHS

Intenzivní léčbou je možno dlouhodobě zlepšit kompenzaci pacientů s diabetem 2. typu. Z důvodu progrese nemoci je třeba extenzivní terapie antidiabetickými léky. Léčba musí být vedena s rozmyslem a postupnou titrací podle glykémie k cílovým hodnotám, které musejí být stanoveny individuálně (podle věku, délky trvání nemoci, přítomných komplikací mikro‑i makrovaskulárních, rizika hypoglykémie a přítomnosti rizikových faktorů).

U jedinců mladších, s kratší dobou trvání diabetu (do 15 let) považujeme za prokázanou skutečnost, že normalizace glykémie dobře vedenou a bezpečnou léčbou sníží i kardiovaskulární riziko. Naopak u osob s pokročilými změnami na věnčitých tepnách, s dlouhým trváním diabetu může zvýšené riziko hypoglykémie vyplývající z intenzivní léčby vést ke zvýšenému riziku úmrtí. Proto zejména u těchto osob je nutno volit individuální cíle léčby a vybírat takovou terapii, která minimalizuje riziko hypoglykémie.

Terapie hypercholesterolémie a diabetes 2. typu

Cholesterol je považován za jeden z hlavních rizikových faktorů rozvoje ICHS v obecné populaci, nicméně průměrné koncentrace cholesterolu v séru jsou u diabetiků blízké nediabetické populaci. Klinický význam intervence statiny u pacientů s diabetes mellitus byl prokázán dvěma velkými studiemi – HPS a CARDS – na základě jejichž výsledků je nutno zařadit léčbu statiny mezi základní intervence u pacientů s diabetes mellitus 2. typu.

Diabetická dyslipidémie

V důsledku inzulinové rezistence se u pacientů s diabetem 2. typu vyvíjí typický obraz kvalitativních a kvantitativních změn v lipidovém spektru, který je obvykle označován jako diabetická dyslipidémie. Tato je charakterizována snížením HDL cholesterolu, zvýšením triacylglycerolů, tzv. denzními, oxidovanými LDL částicemi. Snížení HDL cholesterolu o 0,0256 mmol/l zvyšuje riziko ICHS o 2 %, hypertriacylglycerolémie koreluje s inzulinovou rezistencí, sama o sobě je však rizikem pro ischemickou chorobu srdeční pouze v přítomnosti sníženého HDL cholesterolu (tedy jako příznak právě inzulinové rezistence). I když je v současnosti prokázáno, že většina statinů kladně ovlivňuje jak triacylglyceroly, tak HDL cholesterol, historicky byly užívány k léčbě diabetické dyslipidémie zejména fibráty. Důkazy o jejich efektu na snížení kardiovaskulárního rizika jsou však v současnosti méně přesvědčivé než u statinů.

Prokoagulační stav a diabetes 2. typu

Pro diabetes mellitus 2. typu je typický prokoagulační stav. Trombocyty vykazují zvýšenou adhezivitu a hyperagregabilitu. V současné době však není jednotný názor na podání antiagregační léčby (kyselina acetylsalicylová – ASA) v primární prevenci, neboť se zdá, že její efekt je nižší než u nediabetiků. Proti sobě stojí rizika krvácení do gastrointestinálního traktu a prokázaný přínos. Některé práce poukazují na skutečnost, že pro účinnou prevenci je u pacientů s diabetem třeba podat vyšší dávku ASA. Nepochybnou indikací je však sekundární prevence.

Závěr

Jakkoli byla prognóza pacientů s diabetes mellitus špatná, výsledky klinických studií, které testují jednotlivé intervenční postupy, přinášejí naději. V souhrnu lze říci, že s využitím všech dostupných a současně racionálních postupů lze mortalitu diabetické populace na kardiovaskulární nemoci přiblížit populaci nediabetické.

Podle současného názoru by měla komplexní primární prevence kardiovaskulárních onemocnění u pacientů s diabetem zahrnovat důslednou snahu o těsnou kompenzaci diabetu, podání metforminu v dostatečné dávce nad 2 g denně jako léku první volby u obézních jedinců, podání inhibitorů angiotensin konvertujícího enzymu (nebo sartanů) a důslednou léčbu hypertenze, podání statinů. Toto vše jako racionální nadstavbu nad základními opatřeními v úpravě životosprávy (dieta, pohyb, redukce tělesné hmotnosti).

Prostředky jsou k dispozici, stranou však nelze nechat problémy vyvstávající v běžné klinické praxi. Intenzivní intervence je provázena vyšší incidencí nežádoucích účinků, nutností užívat větší množství tablet, což zpětně snižuje compliance nemocných.

Reálná data dokládají, že nelze dosáhnout u všech pacientů cílových hodnot. Do popředí se tak dostává potřeba stratifikace nemocných, popřípadě přebudování standardů tak, aby bylo možno terapii individualizovat s cílem maximálního prospěchu a minimálního rizika pro daného jedince při stanovení reálně dosažitelných cílů.

Zdroj: Medical Tribune