Dětský detox. Boj se závislostí lze i vyhrát

V uzavřeném dětském a dorostovém detoxikačním centru v Nemocnici Milosrdných sester sv. Karla Boromejského v Praze, které je jediným zařízením svého druhu v ČR, je celkem čtrnáct lůžek. V době naší návštěvy na třech z nich pospávali chlapci, další pacienti byli na terapiích. Prostory neustále monitorované kamerou jsou zařízeny prostě, původní dřevěný nábytek dnes vystřídaly klasické kovové nemocniční postele, kovové stolky a bytelné plastové židle. Nábytek, který odolá všemu a usnadňuje nalezení ukrytých drog. V terapeutické dílně jsou rozdělané košíky a šperky, v relaxační místnosti pingpongový stůl, stolní fotbal, posilovací stroje a boxovací pytel. Funguje zde škola, kde děti průběžně probírají příslušné učivo. Není výjimkou, že zdejší výuka je tou jedinou, které se některým v jejich dětství dostane. O vrácení dětí závislých na drogách do normálního života se zde již dvanáct let snaží tým lékařů a terapeutů.

Do doby, než bylo oddělení otevřeno, ale nezřídka ještě i dnes jsou závislé děti stále ještě umisťovány do dětských psychiatrických léčeben nebo na klasické dětské kliniky. Ačkoli všichni vědí, jak je péče v detoxikačním centru potřebná, je těžké přesvědčit některé rodiče, aby své dítě na detox umístili, když může být „schováno“ v klasické dětské nemocnici, kde není problém zakrýt před okolím skutečný důvod hospitalizace. Ročně jsou jich zde hospitalizovány tři stovky, ambulantně vyšetřených, kteří odmítají zůstat a léčit se, je ještě více. Během svého dospívání se sem řada z nich vrací klidně osmkrát…

„Dnes víme, že celých 95 procent všech případů závislosti, které jsou v dospělém věku, vznikají již v adolescentním období, proto je důležité malým a mladým se zkušeností a závislostí na psychotropních látkách nabídnout pomoc a ukázat cestu,“ říká v rozhovoru pro MT primář oddělení MUDr. Marian Koranda.

• Je kapacita centra dostatečná pro celou republiku?

Vzhledem k charakteru oddělení, které je vysokoobrátkové, protože pobyt je zhruba čtrnáctidenní, počet lůžek stačí. I když jsou chvíle, kdy by jich bylo třeba o něco víc. Ale na druhou stranu pro lepší koordinaci práce s dětmi by bylo lépe počet lůžek naopak snížit. Jsou‑li všechna lůžka obsazena, je to na takto zátěžovém oddělení až příliš. Běžná detoxikační centra pro dospělé mají obvykle čtyři až šest lůžek.

• Jak jsme na tomto ohledu v porovnání se světem?

Zařízení tohoto typu je ve světě velmi málo. Jsou v Severní Americe, ve Velké Británii, Lucembursku, nové vzniklo v Německu. Jsou menší a většinou jsou součástí psychiatrických klinik, které pracují s dětmi a mládeží a vyčlenily si část kapacity speciálně pro problematiku detoxikací a práce se závislými mladistvými.

• V některých oborech je kritický nedostatek lékařů, jak je to u vás?

Problém je v tom, že pro práci, která je třeba se závislými, není úplně jednoduché sehnat lékaře, kteří by se tomu chtěli věnovat naplno a dokázali tuto práci dělat. Obtíž je i to, že nemůžeme absolventům nabídnout plnohodnotnou přípravu, která by byla pro jejich kmen, protože máme úzká portfolia výkonů. Jde o psychiatrické oddělení, ale k zajištění péče, kterou poskytujeme, potřebujeme krom psychiatrů i pediatra a intenzivistu. Jde o kombinaci několika aprobací několika vysoce atestovaných lékařů, kteří se této problematice věnují. Oddělení pracuje i terapeuticky, takže vedení terapeutické činnosti má na starosti klinická psycholožka řídící tým terapeutů, kteří s dětmi pracují během celého dne.

• Jaký je v současné době průměrný věk vašich pacientů?

Posledních zhruba deset let se pohybuje okolo patnácti a půl roku. Nejčastěji jsou u nás hospitalizovány děti mezi patnáctým a šestnáctým rokem, přičemž je třeba chápat, že to už drogy užívají po určitou dobu. Trvá obvykle až rok, než se dovyvinou do stavu, kdy je potřeba léčba na detoxu a kdy je závislost tak závažná, že si toho všimne okolí a někdo, ať je to sociální kurátor, pediatr nebo škola, udělá intervenci. Problém s drogou je tedy nejčastější zhruba kolem čtrnáctého roku. Nejmladším pacientem byl šestiletý chlapec na heroinu. První dávku mu aplikovali starší sourozenci a případ nedopadl dobře.

• Která skupina návykových látek je nejrozšířenější?

Pro nás je v rámci omamných a psychotropních látek jedničkou amfetamin. To zdaleka nekopíruje realitu, která je ve společnosti, kde je na prvním místě marihuana. Vzhledem k tomu, že bereme pacienty, kteří mají opravdu závažné problémy, je to právě pervitin, který společnost, rodina i samotný pacient akceptuje jako něco už tak závažného, že je to potřeba řešit. Děti ve věku kolem patnácti let marihuanu za drogu nepovažují, je to pro ně bylinka. Takže z jejich pohledu po nich nikdo, ať kurátor, lékař nebo rodič, nemůže chtít, aby se šly léčit.

• Vaši pacienti přicházejí dobrovolně, nebo na základě soudního rozhodnutí?

Všechny varianty. Chodí dobrovolně z principu, že nejsme vězení, ale je to dobrovolnost se skřípáním zubů, kdy vědí, že kdyby nešly dobrovolně, musely by rovnou do diagnostického ústavu. Pak by stejně prošly námi, ale už by to bylo z nařízení soudu. Pak jsou samozřejmě děti, které přicházejí s předběžným opatřením od soudu a po detoxikaci pokračují nejčastěji do diagnostického nebo výchovného ústavu. A pak jsou zde akutní příjmy, které vozí záchranná služba nebo policie. Jde o děti zadržené na útěku, intoxikované a opilé.

Ale objeví se i opravdu dobrovolný pobyt. To ovšem není v případě prvního pobytu, ale tehdy, když už dotyčný s námi má nějakou zkušenost, ví, do čeho jde a co od nás může očekávat. V tom okamžiku se stane, že dítě přijde opravdu samo i bez domluvy s rodiči, zazvoní a přizná, že jsme měli pravdu, že to dopadlo špatně a teď opravdu chce jít do léčby.

• Lze ohodnotit úspěšnost vaší léčby?

Úspěšnost detoxu je hodnota, která se nedá vyjádřit tím, co by asi každý chtěl slyšet, tedy „vyléčili jsme tolik a tolik dětí, které se již určitě k droze nevrátily“. To nejde. My jsme ta první instance, se kterou se dítě setkává a která mu nastavuje nějakou budoucnost, ať je to léčba ambulantní, hospitalizační, ústavní, či v komunitách. Úspěšnost se u nás hodnotí procentem dokončení detoxu a procentem zařazení do následné léčby. Na to, že převážně k nám chodí pacienti nedobrovolně, je úspěšnost překvapivě vysoká.

To znamená, že programem, s jakým se zde pracuje, se nám daří děti namotivovat. Velmi důležité je, jak se k nim chováme, jak s nimi dokáží pracovat terapeuti, jak spolupracujeme s rodinou. Úspěšnost je vysoká v tom smyslu, že jsme schopni děti zařadit do další péče, která je většinou ambulantního charakteru, kdy docházejí do ordinace psychiatra, psychologa nebo adiktologa. Tyto děti nikdy předtím kontakt s těmito službami neměly.

• Spolupráce s rodinou musí být pro vaši práci zásadní…

Ano, je obrovsky důležitá. Často je samotná diagnóza právě rodina. Říct rodině, že problém je především v jejich vzájemných vztazích a komunikaci, není snadné… Ke každému přistupujeme individuálně, podstatnou roli hraje věk i to, co berou za drogu. Třetí věc, která udává diferenci mezi způsoby léčby, je, zda dítě přijde ve fázi akutní intoxikace, nebo odvykacího stavu.

• Jak konkrétně vaše práce vypadá?

Má zhruba tři fáze. První je čistě zdravotnická, kdy dítě přichází a potřebuje intenzivní zdravotní péči. Je to péče mezi internou, psychiatrií a ARO. Jakmile se stabilizuje a jeho klinický stav dovolí přesun do druhé, terapeutické části, snažíme se je tam přesunout. Třetí fáze je resocializační, ale často zasahuje již do první – když přiveze dítě například policie, ono je nahé, bez dokladů, nekomunikuje… Již tady musí sociální poradna zajišťovat kontakt s policií, se sociální službou atd. Jinak hlavní úlohou třetí fáze je zajištění pokračující léčby, což v některých případech bývá velmi složité. My navrhneme, co si myslíme, že by bylo nejlepší, a snažíme se zajistit návaznost. Hlavní je ale komunikace s pacientem, ten s tím totiž musí souhlasit. Poslat ho proti jeho vůli třeba na psychiatrii je mnohdy nesmysl – buď uteče, nebo začne hned po propuštění znovu, aby všem ukázal, jak to bylo zbytečné.

• Jak se za dvanáct let trvání změnila struktura pacientů?

Když jsme centrum otvírali a dělali si průzkum, získali jsme ze všech zdrojů informace, že dětí, které mají skutečný problém se závislostí, je naprosté minimum, převážně budeme pracovat s dětmi, které jsou spíše experimentátoři. Záhy jsme zjistili, že nebudeme mít co do činění s těmi, kteří občas kouří marihuanu a výjimečně si na taneční party dají extázi. Velmi rychle přišla realita, tedy že děti mají extrémní problémy především s amfetaminem. Dnes je 82 procent našich pacientů na pervitinu a z nich minimálně 78 procent má diagnostikovánu závislost. Nejde tedy o žádné experimentování.

V průběhu let docházelo ke snižování věku naší klientely. Jestliže na počátku převládali sedmnácti‑ a osmnáctiletí, dnes jsou to patnáctiletí. Třetí neblahý trend nám ukazuje, že se ztrácí obava z intravenózních aplikací. Osvěta a prevence jsou velmi podhodnoceny. Dalším trendem je kombinování drog. Dnešní děti jsou schopny vyzkoušet celé spektrum drog, které společnost nabízí. Nejčastěji si vyberou jednu základní, což bývá marihuana, z hlediska našich pacientů je to pervitin, v kombinaci s marihuanou a nikotinem.

• Změnil se za ta léta nějak odborný přístup?

Zásadní změnou je zkrácení doby pobytu, kdy jsme od 21 dnů přešli ke dvěma týdnům. Důvodem byla snižující se spolupráce pacientů a nízké platby pojišťoven v rámci DRG systému. Tři týdny byly pro děti moc. Jde o uzavřené zařízení, možnost pobytu venku je omezena; pro děti, které do té doby byly zvyklé na absolutní volnost, kdy jim nikdo nedával žádné mantinely, to bylo najednou drsné. Zjistili jsme, že čtrnáct dní je ideálních jak pro motivační terapii, tak i na to, aby se oni sami dokázali soustředit na léčbu. Dokonce u pacientů, kteří přicházejí naprosto nemotivovaní a negativističtí k léčbě, máme ultrakrátký detox trvající dva až tři dny. Snahou je přesvědčit děti, které mají intenzivní kontakt s drogou, aby pochopily, že je důležité absolvovat alespoň krátký pobyt, kdy se udělají odběry a potřebná vyšetření, protože je velké riziko nejrůznějších interních či infekčních onemocnění.

Principem naší práce je, že se v ničem nelže. Opravdu je po dvou až třech dnech pustíme a 50 procent z nich se rozhodne pokračovat, protože jejich tenze a úzkosti či třeba pocity frajeřiny, které jim zpočátku bránily detox přijmout, ustoupily a oni zjistili, že chování jak ze strany personálu, tak ostatních dětí je natolik vstřícné, že zůstanou. Druhá polovina jich odejde, ale do dvou měsíců se vesměs vracejí, protože samozřejmě v užívání pokračují. To už ale přicházejí se sklopeným zrakem a právě oni jsou jedněmi z nejlepších pacientů. Přicházejí s pocitem: fakt jste měli pravdu, nezvládl jsem to, jak jsem si myslel. A přijdou v podstatě dobrovolně.

• Jak častý je u vašich pacientů výskyt infekčních chorob?

Děti jsou v terénu nesmírně dobře informovány o tom, co jaká droga může způsobit i jakými chorobami se mohou nakazit, ale stejně ji vezmou. U toxikomanů se samozřejmě automaticky počítá se žloutenkou a HIV. Co se týče žloutenky, její výskyt je mnohem větší, než jsme předpokládali. Již bohužel chronickou formu hepatitidy C má 15 až 20 procent našich pacientů. Zatím jsme neměli nikoho s HIV pozitivitou. Velmi často přicházejí pacienti, kteří mají infekce kůže, urologické komplikace, u dívek infekce genitální, velice časté jsou stomatologické komplikace. A není výjimkou, že první dávku amfetaminu vzaly děti právě pro utišení bolesti zubů, a bohužel už na tom zůstaly.

• Přichází k vám o hodně více chlapců než dívek?

Překvapivě je poměr 75 procent dívek a 25 procent chlapců. Je to dáno tím, že dívka velmi často dostane pervitin od svého kamaráda nebo kluka, s kterým chodí, a to jsou často dealeři, vařiči a také toxikomani. Dávají jim velké dávky drog, což má za následek, že se dívky rychle dostanou do stavu rozvinuté závislosti. U kluků je proces pozvolnější, procházejí relativně dlouhou etapou, kdy jsou na marihuaně, a až pak přijde zkušenost s pervitinem, na který si musejí získat peníze. A je velmi mylná představa veřejnosti i odborníků, že drogy jsou drahé. Bohužel jsou extrémně levné a pro většinu nejen dívek jsou zcela zdarma, alespoň na počátku užívání. Není náhodou, že 45 procent našich pacientek bylo sexuálně zneužito.

• Z jakého sociálního zázemí mladí pacienti přicházejí?

Často si lidé představují, že k drogám inklinují jen děti ze sociálně slabých rodin. Není to tak. Průřez naší klientelou je naprosto totožný jako průřez celou společností. To je i důvod, proč jsme zavedli uniformní kázeň v oblékání pacientů. Na začátku, když mohly mít svoje oblečení, přišly děti z opravdu sociálně slabých rodin v roztrhaných teplácích a mezi nimi byli pacienti z rodin miliardářů, docházelo ke sporům a hlavně ke krádežím drahého značkového oblečení. To se zavedením našeho oblečení, které všichni obdrží při příjmu, zmizelo.

• Liší se nějak přístup rodin?

Jsou čtyři základní druhy rodin, kterých se problematika týká. První je rodina hyperprotektivní, která má příliš intenzivní péči o dítě a snaží se mu zametat cestičky, což je často záležitost maminek, které opičí až patologickou láskou udělají dítěti medvědí službu. To není schopno vybít své emoce a končí na drogách. Velmi intenzivně to funguje u alkoholismu. Dalším typem je perfekcionistická rodina, kde je to spíš záležitost tatínků, kteří chtějí mít ze svého potomka špičkového inženýra nebo sportovce. Dítě ale nemusí nároky vždy unést a v rámci kolektivu se stává outsiderem. Snadno pak zapadne do party, jejíž součástí je droga. Mezi našimi klienty není výjimkou, když je někdo špičkový reprezentant v ledním hokeji nebo tenise. Řada dětí má za sebou velmi úspěšnou kariéru, ale pak přišel nějaký zlom… Pak je zde rodina kriminální a tzv. závadová, která nemá dostatek stimulu pro dítě, často jde o děti z romské menšiny. Objevuje se i stav, který nazývám závislost podvědomí v rodině. Dochází k němu u dětí, které jsou druhé v rodině, přičemž jejich starší sourozenec je nesmírně úspěšný. Druhé dítě, které se narodilo často do již finančně zajištěné rodiny, dělá od malička potíže. My musíme zjišťovat, co se v rodině děje, a ukazuje se, že podvědomě jak dítě, tak rodiče touží po tom, aby nějaké problémy v rodině byly. Rodiče si tak utvrzují svoji představu o tom, že ještě má smysl žít jako rodiče, přestože jejich vztah již dávno vyšuměl a žijí spolu jen kvůli dítěti. To si všímá, že rodiče se o ně zajímají a rodina komunikuje pouze v případě, že se řeší nějaký jeho problém. Jde o zajímavý fenomén, který odhadujeme u minimálně 50 procent našich klientů.

• Setkal jste se ve své praxi s tragickým koncem?

Samozřejmě. Naštěstí nikdy dítě nezemřelo přímo na našem oddělení, ale informace o tom, že naši pacienti jsou po smrti, k nám občas doputují. Nedokážeme zachránit každého, ale naší povinností je nabízet záchrannou síť, kde se dítě může zachytit. A pokud tuto šanci využije, můžeme mu dát maximum péče a informací, aby se posunulo do dalšího života. To, že děti končí tragicky, je bohužel součást života s drogou. Je to život na dluh, který se někdy zaplatí až po smrti…

Ale máme i příběhy se šťastným koncem, kdy krásná mladá žena zazvoní s tím, že nám nese ukázat svého potomka, a chce poděkovat, že jsme jí restartovali život. Takže to neznamená, že naše práce by neměla žádnou satisfakci. Sice se zpožděním, ale existuje.

Zdroj: