Dětská onkologie se musí opírat o spolehlivá data

Léčbě zhoubných nádorů a hematologických malignit se věnuje dětská onkologie, která patří mezi nejmladší medicínské obory, avšak i přes relativně krátkou dobu své existence zaznamenala dramatické zlepšení celkového přežití, nemající podobné srovnání v ostatních oborech medicíny.

Význam dětské onkologie je především v objektu jejího zájmu – život ohrožujících nemocech u nejmladší části populace. O kvalitě poskytované pediatricko‑onkologické péče nevypovídá pouze počet vyléčených pacientů, ale neméně významná je i kvalita jejich života po ukončení léčby.

Vzhledem k faktu, že dlouhodobých remisí se daří dosahovat u 83 až 85 % dětí se zhoubným onemocněním, počet „bývalých dětských onkologických pacientů“ v populaci narůstá. Vzhledem ke „stáří“ oboru je v současnosti třetina vyléčených dětských onkologických pacientů mladších 20 let, 46 % je ve věku mezi 20 a 40 lety a 18 % je starších 40 let.

Věková struktura populace a demografický vývoj v České republice podtrhuje nutnost péče o zdraví mladé generace. V ČR žilo dle údajů Českého statistického úřadu z roku 2009 celkem 10 506 813 obyvatel. Dle věkového složení obyvatelstva je dětí ve věku 0 až 14 let celkem 1 494 370. Adolescentů ve věku 15 až 19 let je 615 991. Dětí a dospívající do 19 let věku je celkem 2 110 361, což představuje 20 % populace.

Vymezení dětské onkologie vůči klinické onkologii je založeno na poznání zásadních rozdílů mezi nádory dětského a dospělého věku. Spektrum histologických typů nádorů se zásadně liší od spektra nádorů jiných věkových kategorií. Karcinomy (typické nádory dospělého věku) jsou u dětí a dospívajících velmi vzácné. Zcela odlišná je incidence dětských a juvenilních nádorů, jejich etiologie, biologické chování a s tím související klinické dopady. Rovněž je nutno respektovat specifika dětského věku (růst, funkční vývoj orgánů atd.).

Současný stav a organizace dětské onkologie v České republice

Péče o děti a dospívající se solidními nádory a maligními lymfomy je v České republice organizována a kvalita péče garantována Pediatricko‑onkologickou sekcí České onkologické společnosti (POS‑ČOS), péče o pacienty s leukémií a dalšími hematologickými malignitami Pracovní skupinou dětské hematologie (PSDH) České hematologické a České pediatrické společnosti. V letech 2007 až 2009 se tato pracoviště starala o 958 nově diagnostikovaných dětí a mladistvých.

V České republice byla věstníkem ministerstva zdravotnictví z roku 2008 ustanovena dvě komplexní centra dětské onkologie – Klinika dětské hematologie a onkologie FN Motol a Klinika dětské onkologie FN Brno, které poskytují komplexní onkologickou péči pro všechny typy maligních nemocí (solidních nádorů i hematologických malignit) v dětském věku včetně transplantační péče. Význam adekvátní centralizace péče se zachováním potřebné dostupnosti péče je nesporný jak v oblasti odborné, tak ekonomické.

Tato dvě komplexní dětská onkologická centra se dominantním způsobem podílejí na péči o děti se solidními nádory a lymfomy – v Praze bylo léčeno 389 pacientů se solidním nádorem a/nebo lymfomem, v Brně 316 pacientů, v Plzni 7 pacientů a v Olomouci 4 pacienti (obr. 1).

Téměř polovina všech dětí s leukémií (45 %) byla léčena v Praze, 22 % v Brně a zbývajících 23 % bylo léčeno v šesti krajských/ fakultních centrech v České republice (obr. 2)..

Metody, klasifikační systém, databáze

Informace o aktuální situaci a vývoji incidence onemocnění v čase, o změnách, v jakémkoli medicínském oboru poskytují různé databáze a registry. V České republice epidemiologická data o zhoubných onemocněních monitoruje Národní onkologický registr (NOR) a webový portál SVOD (Software pro Vizualizaci onkologických dat, www.linkos.cz). NOR podává epidemiologická data zhoubných nádorů v ČR, zahrnuje celou populaci a poskytuje informace o struktuře diagnóz, pohlaví, věku pacientů, způsobu léčby, úmrtnosti atd. SVOD analyzuje demografická data české populace a jejich trendy.

Pro nádory dětského věku a dětskou onkologii je ovšem struktura databáze NOR (vzhledem k výše uvedeným specifikům dětských a juvenilních nádorů) nevyhovující a data NOR jsou pro dětskou onkologii nepřesná, zkreslená, a neodrážejí skutečnou situaci v dětské onkologii.

Problém představuje především odlišný klasifikační systém dětských a dospělých typů nádorů. Mezinárodní klasifikace nádorů dětského věku – ICCC s (International Classification of Childhood Cancer) – je založena na morfologii a nádory jsou zařazeny do 12 hlavních kategorií a podskupin. Nádory typické pro dospělý věk jsou klasifikovány dle lokalizace primárního nádoru na základě Mezinárodní klasifikace nemocí, IC D‑O klasifikace (International Classification of Diseases for Oncology). Dalším problémem je skupina dospívajících, protože nádory v tomto věku představují přechodnou formu mezi oběma typy nádorů (dětského a dospělého typu) a v jejich klasifikaci jsou používané oba systémy.

V ČR je při hlášení do NOR používána klasifikace zhoubných nádorů dle IC D‑O s kódy nemocí C00–C96. Kromě NOR existují v ČR i klinické registry, které jsou hlavním zdrojem relevantních klinických dat. Nepřesnost dat NOR týkající se dětských nádorů se projevila i v rámci mezinárodních srovnávacích studií EUROCARE (EUROpean Cancer REgistries). Jedná se o největší kooperativní panevropskou studii založenou na sledování incidence, přežívání a úrovně onkologické péče v Evropě. Cílem je analýza, monitor a trendy v onkologii, přežívání a srovnání rozdílů mezi různými státy v Evropě. Studie EUROCARE 4 publikovaná v roce 2009 analyzovala údaje z 83 registrů z 23 participujících evropských států včetně části ČR. Data z ČR vycházela z tzv. West Bohemian Registry, který reflektuje méně než čtvrtinu léčených pacientů.

Data z tohoto registru byla poskytnuta do zahraničí bez konzultace či spolupráce odborných společností, které se léčbou onkologicky nemocných dětí v ČR zabývají, tedy POS‑ČOS a PSDH. Studie EUROCARE 4 na základě přesné analýzy nepřesných dat ukazuje naprosto neodpovídající výsledky nejen o epidemiologii, ale i o výsledcích léčby onkologicky nemocných dětí v ČR. Tyto publikované výsledky bohužel zcela zkreslily úroveň péče poskytované v ČR.

Z výše uvedených důvodů požádala POS‑ČOS v roce 2008 Ministerstvo zdravotnictví ČR o podporu při vzniku celostátního registru nádorových onemocnění dětského věku v ČR. Tato podpora byla v roce 2010 jednorázově ze strany MZ ČR pro POS‑ČOS přidělena.

Předkládaná analýza představuje první reálná data z tohoto registru zahrnující období 2007 až 2010. Incidence nádorových onemocnění Zhoubné nádory a hematologické malignity dětského věku jsou vzácné a představují kolem 1 až 1,5 % celkového počtu zhoubných nemocí v populaci České republiky. Z více než 70 000 zhoubných nádorů diagnostikovaných ročně v České republice onemocní nádorem pouze 300 dětí do 15 let věku a přibližně stejný počet dospívajících do 19 let věku. Registr dětských nádorů ČR v letech 2007 až 2009 shromáždil data o 958 dětech a mladistvých s nově diagnostikovaným onemocněním.

Incidence dle věku

Věkově specifická incidence je založena na faktu, že incidence nádorů roste s věkem. Adolescenti mají tedy teoreticky vyšší exponenciální riziko rozvoje nádoru než děti do 15 let na základě předpokladu delší karcinogenní expozice, stárnutí buněk a s tím spojených změn (pokles telomeráz, somatické mutace atd.). Přesto jsou zejména u solidních nádorů dětského věku jednoznačné dva vrcholy výskytu nádorů: první vrchol je v nejmladším věku od 0 do 2 až 3 let, druhý vrchol je v období puberty a dospívání. S věkem se rovněž mění zastoupení a spektrum jednotlivých typů nádorů – v časném dětském věku převažují nádory embryonální, v období dospívání převažují lymfomy, germinální nádory, sarkomy, leukémie.

Incidence dle pohlaví

V registru malignit v dětském a dospívajícím věku v České republice za sledované období je v incidenci maligních onemocnění mírná převaha chlapců, poměr chlapců a dívek je 1,3 : 1 a celkově se v průběhu věku nemění. Rozdíly v zastoupení a poměru pohlaví u jednotlivých typů nádorů tento poměr v celkovém pohledu nezměnily.

Incidence dle geografie

V rámci České republiky byla velmi zajímavá analýza distribuce incidence dle jednotlivých krajů a okresů. Nejvyšší výskyt solidních nádorů a lymfomů byl v Jihomoravském, Moravskoslezském a ve Středočeském kraji. Při analýze dle geografické distribuce se nepodařilo dohledat údaje od osmi pacientů (obr. 3).

Rovněž zastoupení jednotlivých typů nádorů se lišilo dle geografie (obr. 4).

Při pátrání po příčinách geografických rozdílů v incidenci dětských nádorů v rámci České republiky jsme srovnávali výskyt malignit a stupeň znečištění ovzduší v České republice dle dostupných zdrojů a na základě srovnání kartogramů lze jednoznačně konstatovat, že stupeň znečištění prostředí neodpovídá zvýšenému riziku vzniku dětských typů nádorů obr. 5).

Tento fakt jen potvrzuje odlišnosti dětských typů nádorů od nádorů dospělého věku a omezený (nepřímý) vliv faktorů zevního prostředí na etiologii dětských nádorů. Je však nutno zdůraznit, že se jedná o pilotní data zachycující pouze tři roky a nejsou zde zahrnuty děti s leukémií.

Incidence dle typu malignity

V období od 1. 1. 2007 do 31. 12. 2009 bylo na pracovištích PSDH a POS‑ČOS v ČR diagnostikováno a léčeno 958 dětí a mladistvých se zhoubným onemocněním (242 onemocnělo leukémií, 121 maligním lymfomem, 595 dětí onemocnělo některým typem solidního nádoru).

Ročně to představuje 318 dětí a mladistvých. Je však třeba předpokládat, že zejména některé hematologické, urologické či gynekologické malignity u adolescentů mohou být léčeny na pracovištích pro dospělé. Nicméně i tak představuje náš soubor nejreprezentativnější soubor takto nemocných prezentovaný v posledních 20 letech (tab. 1 a 2, obr. 6 a 7).

Spektrum jednotlivých typů nádorů v závislosti na věku velmi dobře dokumentuje klesající podíl embryonálních nádorů u dětí s narůstajícím věkem. Opět chybějí kompletní údaje od čtyř dětí.

Trendy v incidenci

Dle údajů ze SEER i EUROCARE 4 má incidence nádorů u dospívajících a mladých dospělých pomalu narůstající trend. Z celoevropských dat vyplynul meziroční nárůst incidence nádorů 1,3 % u dětí pod 15 let věku a 2 % u adolescentů do 20 let. Největší nárůst incidence je u non‑hodgkinských lymfomů, CNS nádorů, germinálních gonadálních nádorů a maligního melanomu.

Celkové přežívání a mortalita

Standardem léčby nádorových onemocnění u dětí je léčba v rámci akademických (non‑profitních), léčbu optimalizujících klinických studií. V léčbě maligních onemocnění dětského věku a u dospívajících jsou v České republice používány standardní diagnostické a léčebné protokoly, schválené POS‑ČOS a/nebo PSDH. Jde buď o protokoly mezinárodních kooperativních skupin dětské onkologie, na nichž

Česká republika participuje jako plnohodnotný partner, nebo z těchto studií vycházejí. V posledních letech má česká dětská onkologie i tu čest některé mezinárodní studie a aktivity v dětské onkologii i sama organizovat a řídit.

Jasně specifikovaný protokolární způsob diagnostiky a léčby dává největší šanci onkologicky nemocným na standardní výsledky dnes a na zlepšování těchto výsledků v budoucnu. Léčebné protokoly jsou vytvářeny na základě výsledků multicentrických studií, vzhledem ke vzácnosti dětských nádorů většinou na mezinárodní úrovni.

Čeští dětští onkologové mají dnes zcela legální přístup ke kompletnímu „know‑how“ v oboru a aktivně participují v těchto mezinárodních studiích, ale v řadě případů se dětští onkologové z Prahy i Brna na tvorbě těchto protokolů aktivně podílejí v rámci celoevropských a celosvětových organizací dětské onkologie.

Léčebné výsledky dosažené v dětské onkologii v České republice jsou srovnatelné se špičkovými pracovišti v západní Evropě a USA, dosahují špičkové evropské či světové úrovně a řadí českou dětskou onkologii mezi vyspělé státy světa.

Celkové přežívání ve sledovaném období (overall survival = OS) u solidních nádorů a lymfomů dosahuje v České republice více než 85 % při mediánu sledování dva roky. Při hodnocení celkového přežívání nejsou kompletní údaje od osmi dětí (obr. 8).

U jednotlivých typů solidních nádorů se výsledky přežívání liší, ale srovnatelné výsledky jsou publikovány i špičkovými zahraničními pracovišti. Z celkového počtu 716 pacientů se solidními nádory a lymfomy zemřelo za sledované období 76 pacientů (11 %). Rozbor mortality dle jednotlivých diagnóz je na obr. 9.

Léčebné výsledky odpovídají standardním západoevropským datům i při specifikaci na jednotlivé diagnózy. U hemoblastóz (leukémií) celkové přežívání ve dvou letech dosahuje téměř 90 % (obr. 10 a 11). Za sledované období zemřelo celkem 28 pacientů s hematologickou malignitou, což představuje 12 % ze sledovaného souboru v daném časovém období.

Závěry

Dětská onkologie v České republice má velmi vysokou odbornou úroveň a péče o nádorem nemocné děti a dospívající dosahuje výsledků srovnatelných se špičkami v oboru na světě. Prezentovaná analýza recentních dat tento fakt jednoznačně potvrzuje.

Incidence jednotlivých typů nádorů a hematologických malignit se neliší od zbytku Evropy. Zajímavý je ovšem fakt kolísání incidence uvnitř ČR, který nekopíruje všeobecně známé rizikové faktory prostředí. Tyto údaje však mohou být zkresleny krátkým, pouze tříletým sledováním vývoje incidence, a tedy i možným kolísáním v čase.

Významným negativem v ČR byla až dosud absence spolehlivého registru nádorových onemocnění dětí a mladistvých, stejně jako absence jasné podpory zapojení české dětské onkologie do mezinárodních akademických klinických studií ze strany organizátorů a plátců péče.

Zde předkládaná analýza reálných dat a dosavadní krátká existence registru dětských nádorů jasně potvrzují smysl této aktivity. Bez spolehlivých analytických dat a bez trvalého a spolehlivého sledování situace v dětské onkologii nelze dostatečně hodnotit výsledky a úroveň poskytované péče, nelze odpovědně plánovat další směřování a rozvoj v této oblasti medicíny.

Zdroj: Medical Tribune