Dermatologický update aneb co nového v léčbě psoriázy u obézních pacientů

Obor dermatovenerologie se po terapeutické stránce každým rokem rozvíjí. Přibývá nových léčebných postupů i molekul, nových indikací i lékových forem. Podobně jako v zahraničí reagoval na tento vývoj i výbor České dermatovenerologické společnosti ČLS JEP, který v čele se svým předsedou prof. MUDr. Petrem Arenbergerem, DrSc., MBA, připravil na 7. březen 2014 konferenci nazvanou Dermatologický update. Z úst povolaných expertů se na něm rychlou a přístupnou formou přítomní lékaři dozvěděli řadu novinek z oblasti léčby. Problematice obézních pacientů s psoriázou se věnovala as. MUDr. Nina Benáková, Ph.D., z Dermatovenerologické kliniky 1. LF UK a VFN a dermatoalergologické ordinace Immunoflow Praha.

Otázky obezity u psoriázy přesahují psoriázu samotnou, protože se obecně týkají chronických zánětů a jejich vlivu na léčebné výsledky. „V České republice na tom sice nejsme tak špatně jako například ve Spojených státech, ale průměrná hmotnost (BMI) se pohybuje u horní hranice rozptylu, tedy na hranici s nadváhou. Když si uvědomíme, že to je průměr, situace u nás tedy příznivá není,“ upozorňuje MUDr. Benáková. Nadváha české populace zůstává sice přibližně stejná, ale poměr obézních v posledních letech narůstá. Obezita se pojí i s mnoha jinými chorobami než s jen s psoriázou.

Vztah psoriázy a obezity

Je prokázáno, že zatímco v ostatní populaci se obezita vyskytuje asi ve 20 % (evropské údaje), u psoriatiků až ve 35 %, což je signifikantní rozdíl. Abdominální obezita se u psoriatiků udává v 63 %. To už je varovný údaj. S tím pojící se metabolický syndrom (hypertenze, diabetes, hepatopatie, dna, dyslipidémie, arteriální hypertenze, hyperkoagulace) bývá diagnostikován u 40 % psoriatiků, zatímco u běžné nepsoriatické populace pouze ve 23 %. Spojitost obezity a psoriázy mapuje řada studií týkajících se nejenom biologické, ale i jiné léčby. Vztah příčiny a následku ovšem není jednoduchý. Obézní pacienti mají horší prognózu průběhu a častější nežádoucí účinky, což se týká hlavně celkové léčby. Častěji potřebují systémovou léčbu, protože daná choroba je prostě těžší, a bohužel, a to se týká nejenom biologik, ale i celkové léčby konvenční, zaznamenáváme u nich nižší účinnost a také kratší setrvání na léčbě.

Kteří psoriatici mají horší prognózu?

Jsou to ti, u nichž byla diagnostikována psoriáza 1. typu, a většinou osoby mužského pohlaví (velmi záleží na etniku). Horší prognózu signalizuje i aktivita psoriázy v obličeji, souběžný výskyt psoriatické artropatie a dalších komorbidit, mezi které patří zmiňovaná obezita (metabolický syndrom, zejm. kardiovaskulární choroby), Crohnova choroba, ulcerózní kolitida, dále pak lymfomy, roztroušená skleróza a deprese.

Proč je obezita pro psoriázu nepříznivá?

Tuková tkáň bohužel není pasivním elementem, který se jen ukládá pod naši kůži. Je to tkáň aktivní. Tukové buňky produkují hormony (leptin, adiponektin, resistin, visfatin), které samy o sobě jsou skutečně aktivní ve smyslu zánětlivém. Tuková tkáň má vlastní enzymatické vybavení, které dokáže aktivovat steroidy; někdy se proto používá termín viscerální Cushingův syndrom. Obezita aktivuje v buňkách soubor proteinů, který spouští zánět (inflamazom). Jako známe u atopického ekzému termín atopický pochod, podobně se popisuje i pochod psoriatický: obezita, popřípadě další faktory, jako je kouření, akcentují již přítomný psoriatický zánět, vzniká inzulinová rezistence, rozvíjí se metabolický syndrom, v jehož důsledku dochází k aterosklerotickým onemocněním – mrtvice, infarkt, obliterující choroba dolních končetin.

Inflamazom a zánětlivé choroby

Inflamazom hraje ústřední roli u různých chronických neinfekčních chorob. Jedná se o komplex bílkovin v buňce s řadou receptorů. V jádře buňky se syntetizuje předforma interleukinu 1, která je pak přítomná v cytoplazmě. A díky aktivaci enzymem kaspázou (ten je aktivován právě zmíněným inflamazomem) se z ní stává plnohodnotný interleukin 1. A to je ústřední, evolučně patrně nejstarší prozánětlivý cytokin, který se podílí na veškerých zánětech. Fyziologicky je pro nás inflamazon důležitý, protože představuje určitý dozor, signální systém registrující nebezpečí pro buňku. Smyslem je zachování integrity, kde zánět slouží jak k eliminaci patogenu či jiného nebezpečí, tak k hojení a obnově funkce buňky. Umožňuje tedy přežití buňky i celého organismu. Vzhledem ke složitosti a komplexnosti celého systému inflamazomu není divu, že zde existuje i množství polymorfismů (mutací). Ty mohou vést k tomu, že buňka zánět buď snadněji a nepřiměřeně zahajuje, nebo ho špatně reguluje (tzv. autoinflamatorní choroby).

Jak s tím souvisí obezita?

Receptory inflamazomu mohou být aktivovány nejen prostřednictvím mikrobů, ale bohužel také hyperglykémií, mastnými kyselinami, ceramidy aj. V rámci obezity jsou to tedy tyto signální molekuly, které mohou nastartovat „sterilní“ zánět. To je jeden z mechanismů vysvětlujících, proč obezita u jakéhokoli chronického neinfekčního zánětu daný zánět a danou chorobu zhoršuje a proč účinnost celkové léčby těchto chorob bývá u obézních horší.

Co zajímá ošetřujícího lékaře

Kteří pacienti a proč reagují na daný lék hůře? Jelikož je psoriáza choroba heterogenní, odpověď na lék logicky nebude u všech stejná. Dle obecné farmakologie by mělo platit, že když silnější pacient dostane úměrně své hmotnosti vyšší dávku, bude reagovat na daný lék stejně dobře jako pacient štíhlý, který dostává standardní hmotnostně průměrnou dávku. U psoriázy to ovšem takto lineárně nefunguje. Jedním z potenciálních vysvětlení je prozánětlivá aktivita tukové tkáně jako takové. Z praxe i ze studií je známo, že obézní pacienti, kuřáci a konzumenti alkoholu mají horší reakci než štíhlí nekouřící abstinenti, a to hlavně na celkovou a biologickou léčbu.

Proč se má dermatolog mimo centra orientovat v biologické léčbě?

Vývoj jde vpřed a připravují se již i biologické léky v perorální formě. Praktický dermatolog, i když s biologiky nepracuje, by se měl v této oblasti orientovat alespoň proto, aby mohl pacientům poskytnout základní informace. Měl by také umět poznat vhodné kandidáty na danou léčbu. „Situace s úhradami je náročná a výbor České dermatovenerologické společnosti průběžně jedná se zdravotními pojišťovnami. Nicméně nepřestávejte indikované pacienty posílat do center. Je to důležitý signál pro pojišťovny, že takoví pacienti existují a že léčbu potřebují, i když ji třeba nedostanou hned,“ vyzývá MUDr. Benáková.

Biologická léčba infliximabem je jednou z možností léčby psoriázy u pacientů, u nichž nemá standradní léčba požadovaný účinek nebo je kontraindikovaná. Jedná se o monoklonální protilátku proti TNF (dávkování 5 mg/kg v 0., 2. a 6. týdnu, pak à 8 týdnů). Velkou výhodou je, že odpověď na léčbu tímto přípravkem je konzistentní, ať byl pacient předléčen jiným celkovým lékem, či nikoli. Z praxe víme, že většinou ti, kteří prošli mnoha způsoby léčby, jsou pacienty těžšími, je pak logické, že pravděpodobně nebudou tak dobře na další léčbu reagovat.

Díky mechanismu účinku i cestě podání má Remicade rychlý nástup účinku. Co nás v souvislosti s obezitou zajímá, je skutečnost, že se jedná o jediné biologikum, které lze dávkovat přesně podle váhy. Účinnost má velmi dobrou a konzistentní i mezi různými váhovými skupinami. Biologika s fixním dávkováním nemívají u obézních (> 100 kg) optimální účinnost.

S infliximabem byla provedena řada studií s dobrými výsledky nejen na psoriázu klasickou ložiskovou, což je standardní indikace všech stávajících antipsoriatických biologik, ale i na formy méně běžné, jako je psoriatická onychopatie (Reich K et al., Lancet 2005), erytrodermie (Zattra E et al. Erythroderma in the era of biological therapies. Eur J Dermatol 2012; Viguier M et al. Efficacy and safety of biologics in erythrodermic psoriasis. Br J Dermatol 2012) nebo pustulózní psoriáza (Robinson et al. Treatment of pustular psoriasis. JAAD 2012). Je to jediné biologikum registrované na našem trhu, které je u souběžné psoriatické artropatie účinné i na axiální postižení a také na entezitidy a daktylitidy.

V hlavní roli praktický dermatolog

Kromě aktivního vyhledávání rizikových pacientů (screening komorbidit) a nasazení včasné a dostatečné celkové léčby spočívá úloha dermatologa i mimo centra biologické léčby v posilování compliance nemocného – edukace, vtažení do spolurozhodování, vedení k odpovědnosti za vlastní zdraví, povzbuzení v průběhu léčby, ocenění, vytvoření partnerského vztahu lékař–pacient.

Screening metabolického syndromu a kardiovaskulárních chorob představuje aktivní pátrání ohledně krevního tlaku, lipidů, glykémie, obezity a kouření. Při screeningu psoriatické artropatie se ptáme na zánětlivou bolest, ranní ztuhlost a otoky v oblasti kloubů, úponů i páteře, případně doporučujeme revmatologické či ortopedické vyšetření. V anamnéze se ptáme na postižení lokalizací, které jsou častěji asociované s psoriatickou artropatií, zejména postižení nehtů či anogenitálně. Při screeningu depresivních příznaků se orientačně ptáme na poruchy nálady a emocí. A zpozorníme, říká‑li pacient věty typu: nic mě netěší, vše mě unavuje, jsem smutný, mám strach, co bude, horší je to po ránu, jsem neschopný, nic nezvládám, nemám chuť k jídlu ani na sex, špatně spím… V posledních letech se ukazuje, že deprese se zánětem souvisejí dosti úzce.

„Efekt infliximabu, účinné látky přípravku Remicade, je i u obézních pacientů velmi dobrý, a to nejenom proto, že umožňuje dávkování podle váhy, ale také proto, že na léčbu reagují i jiné formy psoriázy velmi dobře,“ uzavírá MUDr. Benáková.

Zdroj: Medical Tribune