Depresi pomohla zdolat výměna SSRI
V krizovém centru byla nemocné kromě intervence psychologické a následné skupinové psychoterapie poskytnuta i léčba medikamentózní, a to sertralinem, který jí zpočátku výrazně ulevil, ale zhruba po dalších třech měsících se psychický stav zhoršil a zhoršoval se i nadále, přestože docházela po dimisi z centra na individuální konzultace k psycholožce. Z anamnézy vyplynula značná psychická hereditární zátěž.
Matka nemocné trpěla bipolární poruchou a její nemoc velmi ovlivňovala atmosféru v rodině a citový život obou jejích dětí: mé pacientky i jejího o rok staršího bratra. Už jako malá pociťovala, že matka není v pořádku, hodně plakala, bála se o ni, snažila se jí dělat radost, neuměla však bojovat a čelit matčiným stavům. Když jí bylo 14 let, matka spáchala sebevraždu zastřelením. Po smrti maminky žil otec po čase s přítelkyní, kterou pacientka hodnotí jako skvělou, protože však otec už i před matčinou smrtí celou situaci občas řešil i za pomoci alkoholu, po oné nešťastné události začal pít postupně víc. Nakonec ho přítelkyně opustila, to už však byla pacientka i její bratr dospělí. Otec, jenž byl inženýr a hodně podnikal (nadělal však také obrovské dluhy), byl opakovaně léčen v protialkoholních pobytech.
Pacientka i její bratr brzy po dosažení dospělosti odešli do USA, kde se živili pomocnými pracemi. Nedlouho po jejím návratu do ČR, těsně v časové souvislosti s rozvojem deprese, se otec nemocné v bilanční sebevraždě otrávil pesticidy a zemřel. Pacientka nikdy vážněji nestonala, neprodělala žádné operace ani úrazy.
Není alergická, menstruuje pravidelně, porodila jednu zdravou dcerušku; je nekuřačka, asi třikrát vyzkoušela marihuanu, jinak neguje užití jiných psychoaktivních látek, alkohol pouze výjimečně a příležitostně. Je několik let šťastně vdaná, seznámila se s manželem v Americe, on pracuje jako manažer, žijí harmonicky. Ona je vyučená kuchařka, ale v oboru nepracovala, spíše jako hosteska, recepční, je na mateřské dovolené. Při přijetí dominoval psychomotorický útlum, poruchy spánku, anhedonie, smutná nálada, stísněnost, plačtivost, výčitky, že své malé dcerušce není dobrou mámou, je-li po psychické stránce taková, strach, že se stav nezlepší.
Vzhledem ke skutečnosti, že užívala půl roku sertralin, avšak v dávce 100 mg, snažila jsem se nejdříve vylepšit stav zvýšením dávky daného léku. Avšak 200 mg sertralinu po dobu dalších dvou týdnů nepřineslo zlepšení, naopak stav se ještě zhoršil a deprese prohloubila. Následovalo vysazení sertralinu a nasazení clomipraminu s cílem atakovat zejména útlum a úzkostnost. Další tři týdny však přinesly jen nežádoucí účinky.
Následovalo vysazení a změna na milnacipram s postupně zvyšující se dávkou, která přinesla částečný efekt v podobě zklidnění a projasnění nálady, po třech týdnech byl přidán ještě lamotrigin vzhledem k faktu, že nemocná byla už tři čtvrtě roku léčena i medikamentózně a bylo nabíledni uvažovat o farmakorezistentní depresi. Kombinace lamotriginu v dávce 100 mg s Ixelem v dávce 150 mg na rozhraní dubna a května roku 2008 přinesla tolik očekávanou úlevu, trvala pouze však přibližně čtyři až pět týdnů a následoval opět tentýž stav jako na začátku léčby.
Přes neúspěch se sertralinem opět uvažuji o SSRI a na začátku července postupně vyměňujeme Ixel za Cipralex. Zpočátku bez efektu, v dalších dvou týdnech jsem se rozhodla vysadit postupně lamotrigin a od začátku srpna byl pak přidán bupropion - Wellbutrin. Až po dalších třech týdnech přichází pacientka s úlevou: konečně se může zajímat o dění kolem sebe, je veselejší, plačtivost ustoupila, je opět skoro taková, jako byla předtím, než vypukl stav deprese. Od srpna 2008 dál je stav pacientky stabilizovaný, nálada vyrovnaná, stenické postoje zahrnují optimismus a chuť se porvat s dalším životem.
Medikace zůstává trvale na Cipralexu 10 mg denně ráno a Wellbutrinu 150 mg při večeři. Samozřejmě po celou dobu jak u psycholožky, tak u mě je při setkáních věnována pozornost intenzivnímu zpracování traumatického dětství a vyrovnávání se s těžkými událostmi v původní rodině. Byl u mě na konzultaci i bratr nemocné, který přijel na návštěvu z Ameriky, je také velmi výrazným adeptem zejména psychoterapie.
Pacientka si na mé doporučení domluvila další intenzivní léčbu v psychoterapeutickém středisku v rámci uzavřené skupinové terapie v denním stacionáři. Další průběh léčby byl nadále příznivý. Na uvedené medikaci z listopadu 2008 setrvala do ledna 2009, poté se svěřila s přáním znovu otěhotnět a domluvily jsme se na postupném snižování antidepresiv.
Nejdříve jsme snižovaly bupropion, každý druhý den vynechávala jednu tabletu, posléze si brala několik týdnů pouze jednu tabletu týdně a v dubnu 2009 začala se snižováním dávky Cipralexu. Během května a června při postupném snižování dávky užívala už pouze 2- až 3krát týdně půl tablety Cipralexu.
V létě 2009 otěhotněla. Docházela na pravidelné kontroly a konzultace podpůrné psychoterapie, občas užila Neurol půl tablety 0,25 mg. Až na jeden výkyv v listopadu 2009, jejž jsme řešily intenzivními návštěvami a telefonáty v ordinaci a pravidelnějším užitím alprazolamu, nedošlo ke zhoršení stavu. Těhotenství a následně porod, po kterém jsme byly v telefonickém kontaktu, proběhly dobře, bez závažnějších psychických potíží. Narodila se zdravá dceruška, která byla kojena, a dosud jsme s klientkou ve sporadickém, ale srdečném kontaktu.
Pokud jde o medikamentózní zhodnocení, Cipralex se ukazuje jak v tomto případě, tak obecněji v mé praxi vhodný při výměně jednoho SSRI za jiný a dále jako velmi vhodný při kombinaci s antidepresivy ovlivňujícími i jiné transmitery než serotonin.
Zdroj: Medical Tribune