Deprese u seniorů – vidíme jen špičku ledovce

Dvoudenní symposium zaměřené na problematiku farmakoterapie v gerontopsychiatrii proběhlo na jaře v netradičním prostředí akvaparku v Praze‑Čestlicích. O jeho první části, věnované léčbě demencí a úzkosti, jsme již informovali, nyní se vracíme k posledním dvěma sekcím programu, které se soustředily na problematiku deprese ve stáří a schizofrenie.

Úlohy moderátora celého setkání se ujal prof. MUDr. Jiří Horáček, Ph.D., z Psychiatrického centra Praha. K roli přistoupil tvořivě, pro každou oblast si připravil krátkou historickou kasuistiku. Pro problematiku deprese zvolil příběh Johanna Wolfganga Goetha, jenž pravděpodobně trpěl touto chorobou celý život, zřejmě u něj šlo o periodickou rekurentní depresi. Jakýmsi obrazem jeho prožívání nemoci může být román Utrpení mladého Werthera – ve své době nesmírně populární dílo, které dokonce vyvolalo vlnu sebevražd. „Síla vůle a kreativní činnost, které umožnily Goethovi vyrovnat se s duševním onemocněním, byly také předmětem odborných prací, v poslední době vyšel například podrobný článek v časopisu Journal of Affective Disorders,“ upozornil prof. Horáček.

Depresi u seniorů v širším kontextu geriatrických syndromů se věnovala doc. MUDr. Iva Holmerová, Ph.D., předsedkyně České gerontologické a geriatrické společnosti. Mimo jiné hovořila o původní české práci, která sice byla primárně zaměřena na hodnocení přínosu reminiscenční terapie a tanečních aktivit, přinesla však některá zajímavá a znepokojující data o prevalenci a léčbě deprese u seniorů žijících v institucích a také o vlivu deprese na kvalitu života.

Do tohoto šetření bylo zařazeno 329 obyvatel 12 různých domovů pro seniory. Kromě jiného u nich byla použita geriatrická škála deprese (GDS) – a podle tohoto vyšetření bez známek deprese nebyla ani polovina z rezidentů (48 %). „Pro nás, kteří poskytujeme služby pro seniory, jde o alarmující výsledek a poukázání na to, že bychom se na tuto velice znevýhodněnou skupinu lidí měli více zaměřit,“ řekla doc. Holmerová.

V institucích je závažná deprese léčena jen u poloviny seniorů

Ještě více zarážející je však podle ní skutečnost, že více než polovina lidí se závažnou depresí (tedy s GDS nad 11) nebyla léčena antidepresivy. „To hodně hovoří o kvalitě života – a podle našich zjištění kvalita života a míra depresivity korelují téměř absolutně.“

Farmakoterapii u seniorů se systematicky dostává pozornosti až v posledních letech, teprve nyní ve větší míře přicházejí přehledy, na které (nejen) geriatři dlouho čekali. „Bohužel se množí poukazování na nedostatek důkazů, což platí i pro nefarmakologické metody prevence a terapie deprese, jako jsou nejrůznější psychosociální intervence a sociální aktivity. Data o jejich statisticky významném efektu stále nejsou, osobně si však myslím, že na jejich význam musíme věřit. Jedinou možností s doloženým účinkem však je šetrná a moderní farmakoterapie.“

V této souvislosti doc. Holmerová zmínila široce citovanou metaanalýzu Andrey Ciprianiho, jež vyšla v roce 2009 v Lancetu. Jednotlivá antidepresiva zde byla srovnána na základě účinnosti a bezpečnosti do grafu připomínajícího schéma sportovního turnaje, ve kterém hraje každý s každým. Na první místa se v porovnání účinnosti dostaly mirtazapin, escitalopram, venlafaxin a sertralin (uvedeno od prvního do čtvrtého místa), při hodnocení bezpečnosti pak nejlépe dopadly v pořadí za sebou escitalopram a sertralin. „Naše každodenní praxe není s touto prací v rozporu. Geriatři si většinou vystačí s escitalopramem či citalopramem, někdy používáme venlafaxin a mirtazapin,“ komentovala doc. Holmerová.

Ve stáří deprese jen málokdy představuje izolovaný problém – je podmíněna a podmiňuje celou řadu okolností a velmi často není jasné, jaká je příčinná souvislost, a to ať už jde o komorbidity nebo pacientův životní příběh. „Například soběstačnost a depresivita se potencují navzájem, podobný složitý vztah vidíme u bolesti či mobility. V našem výzkumu jsme to viděli při hodnocení testu get‑up and go, což je nejjednodušší vyšetření mobility starších lidí. Zcela jasně platí, že čím méně jsou mobilní, tím jsou depresivnější a naopak – což také velmi výrazně koreluje s rizikem pádu.“

Deprese je proto významnou (i když těžko kvantifikovatelnou) komponentou geriatrických syndromů. Nejvýznamnějším z nich je syndrom geriatrické křehkosti. „Deprese je zde nedílnou součástí řetězce, který, když jej nepřerušíme, může mít pro nemocného fatální následky,“ upozornila doc. Holmerová. Anamnéza v takovém případě vyžaduje velkou zkušenost. „Starší lidé nejsou ochotni se svěřovat se svými psychickými potížemi, považují je za ostudu a slabost. Lékař musí aktivně jít za nabízenou somatickou symptomatologií. To také odpovídá pojetí geriatrie jako medicíny za diagnózami.“

Deprese zasahuje například i do syndromu špatného zacházení se starými lidmi – čím je senior depresivnější, tím menší je jeho schopnost na svou situaci upozornit a najít adekvátní pomoc. Podobně je tomu u syndromu anorexie a malnutrice. „Častou příčinou malnutrice, zvláště u lidí, kteří žijí sami, je právě neléčená deprese. K dosažení dobrého výživového stavu je nutné, aby nemocný alespoň minimálně spolupracoval. První intervencí je samozřejmě zajištění vhodné a chutné stravy, esteticky upravené a správně načasované. Pokud to není dostatečné, můžeme udělat terapeutický pokus se SSRI – někdy je výsledek skutečně překvapivý. To ostatně v geriatrii vidíme často. Když nám něco nejde, ukáže se, že základní příčinou je deprese.“

Doc. Holmerová také připomněla, že se často zapomíná na depresi u pečovatelů. „To je významná skupina, nesledovaná a podceňovaná. Součástí naší nabídky by měla být i respitní péče, která pečujícím rodinám dočasně uleví.“

Přes všechny zmíněné problémy zakončila doc. Holmerová své sdělení pozitivně: „I když je deprese ve stáří častá, nemusí toto období života doprovázet. Pokud se objeví, lze ji léčit. A pokud ji správně léčíme, zlepšíme tím zdraví a kvalitu života, zmírníme bolest a utrpení.“

Senioři nestůňou podle knih

Na některá specifika léčby deprese u seniorů se zaměřil primář MUDr. Richard Krombholz z Psychiatrické léčebny Bohnice. Svou prezentaci nazval Léčba deprese ve stáří – zdroj uspokojení i frustrace lékaře. „Ve stáří se setkáváme s depresemi, které přicházejí z minula, nejčastěji jde o periodickou depresi nebo bipolární poruchu. Zde pro lékaře obvykle není problém adekvátně reagovat. Časté jsou však také první ataky deprese – a po těch bychom měli aktivně pátrat. Je přitom třeba si uvědomit, že zvláště u seniorů platí, že lidé nestůňou podle knih,“ uvedl. I on připomněl, že staří pacienti častěji somatizují – deprese se u nich může skrývat v podstatě za jakýmkoli tělesným onemocněním. „Obvykle nepřijdou s tím, že jsou smutní. Spíše vyjadřují úzkost. Více pláčí, vidíme tendence k emoční labilitě, ta může být dána organickými změnami, i když nemusí jít přímo o demenci.“

Etiologie deprese ve stáří bývá multifaktoriální. „Podílí se na ní řada faktorů bilančních, může jít o depresi reaktivní i navozenou nevhodnou farmakoterapií stejně jako o funkční depresivní poruchu. Bez ohledu na mnohdy nejasnou etiologii bychom ji vždy měli léčit,“ řekl MUDr. Krombholz.

Deprese u seniorů mají přitom tendence k chronifikaci, pacienti na léčbu reagují později, odpověď bývá horší. „Trpělivost musí prokázat jak lékař, tak nemocný. Efektu léčby antidepresivy se můžeme dočkat třeba až za šest, sedm týdnů. Musíme však být dostatečně razantní. Všichni víme, že u seniorů bychom měli začínat nižšími dávkami, důležité však je na nich nezůstat. Pokud zjistíme, že pacient léčbu toleruje, musíme lék vytitrovat na skutečně účinnou dávku.“

Velkou skupinu tvoří nemocní, u nichž k rozvoji deprese dochází v souvislosti se somatickým onemocněním. „Například pacienti po cévní mozkové příhodě trpí po půl roce depresí dvakrát častěji než obecná populace, mezi šestým a dvanáctým měsícem je to téměř každý druhý, poté začíná výskyt deprese klesat. Tento rok je přitom obdobím, kdy by měl nemocný rehabilitovat a vrátit se do normálního života. Deprese mu neumožní, aby toto okno vhodné pro rehabilitaci využil. Stejně tak je depresivní čtvrtina pacientů po infarktu myokardu. Podílejí se na tom faktory biologické i psychologické. Mortalita mezi depresivními je přitom výrazně vyšší než u nemocných ve stejně závažném fyzickém stavu, ale bez deprese.“

Častou chybou podle prim. Krombholze je, když se lékař spokojí s konstatováním, že deprese k závažnému onemocnění prostě patří, a ani se nepokouší intervenovat. „Lékem volby u somaticky nemocných starších pacientů jsou antidepresiva třetí generace (SSRI) – escitalopram, citalopram či sertralin. Při nedostatečném efektu přichází v úvahu kombinace s mirtazapinem, mianserinem či trazodonem, alternativou je venlafaxin v denní dávce nad 150 mg.“ Obtížný problém někdy v praxi představuje diferenciální diagnostika deprese a demence. Kritéria jsou přitom stále pouze klinická. „U depresivních pacientů rodina většinou zaznamená, kdy se něco změnilo, a zpravidla říká, že k této změně došlo řádově před týdny nebo několika málo měsíci. Psychiatrická anamnéza je bohatší, nemocný sám je ve zřejmé nepohodě. U demence není začátek zřetelný. Dementní pacient subjektivně nemá problém s pamětí, typicky říká, že je otázkou jen zaskočený. Většinou sám ani nevyhlíží znepokojeně.“

Deprese a demence se přitom často prolínají v určitém kontinuu – až 60 % pacientů s demencí je někdy v průběhu choroby depresivních. „Není vzácné, že pacienta přijmeme do péče s depresivní poruchou, pak se propadne do kategorie depresivní demence, poté už na zobrazovacím vyšetření najdeme známky organické demence a na konci nám zůstane degenerativní demence bez deprese.“

Ani zde není prostor na terapeutický nihilismus – je racionální léčit depresi i u dementního nemocného. „Rovněž tady se jako léky první volby uplatňují antidepresiva třetí generace – SSRI s výjimkou fluoxetinu pro jeho dlouhý biologický poločas. Paroxetin má zase slabý anticholinergní efekt, proto se mu spíše vyhýbáme. Ze čtvrté generace nejvíce používáme mirtazapin, venlafaxin a milnacipram, z druhé generace trazodon, mianserin a bupropion. Nevhodná jsou tricyklika a inhibitory MAO.“ V praxi je někdy téměř nemožné zajistit adekvátní léčbu pro starší nemocné se závislostí – a deprese provází závislost skoro vždy. „Bohužel závislí senioři nejsou pro nikoho zajímaví. Když přijde 70letý alkoholik, tak se ho každý rád zbaví. Řada z nich už skutečně není vhodná ke standardní režimové léčbě, ale přesto jim můžeme pomoci. Měli bychom jim nabídnout detoxikaci a léčbu komorbidní deprese. Každý den abstinence je dobrý, i když víme, že léčba samotné závislosti je úspěšná jen u jednotlivců.“

U žen je pak nejčastější závislost na lécích, především na benzodiazepinech. Také u té je deprese spíše pravidlem než výjimkou. „Depresogenní potenciál závislý na dávce a délce podávání mají všechny benzodiazepiny, taková deprese pak má poměrně vysoké riziko suicidia.“ Mnoho seniorů je závislých i na tzv. Z hypnoticích (zolpidem). „Při léčbě závislosti na benzodiazepinech a „Z hypnoticích“ s výhodou používáme bezpečná hypnotika melatoninová a antidepresiva s hypnotickým účinkem. Jinak jsou v léčbě závislostí u seniorů opět léky první volby SSRI, i proto, že nejvýrazněji potlačují craving – bažení.“ Dominanci SSRI poněkud narušuje indikace antidepresiv u nemocných s algickým syndromem, kdy se antidepresiva uplatňují jako koanalgetika. „Ukazuje se, že v této situaci antidepresiva třetí generace fungují nejméně, je to zřejmě daní za to, že je jejich účinek tak specifický. Zde stále svůj význam mají tricyklika, případně antiepileptika novějších generací. Dávkování je zpravidla nižší než v antidepresivních indikacích,“ uvedl MUDr. Krombholz.

U schizofrenie symptomatická remise nemusí znamenat lepší funkční stav

Další z prezentací se už týkaly léčby schizofrenie. Toto téma uvedl prof. Horáček popisem psychopatologie Ludvíka II. Bavorského. „Tento král z rodu Wittelsbachů se po několika málo letech úspěšného vládnutí začal měnit, byl stále více vztahovačný, uzavíral se do sebe, vyhýbal se sociálním kontaktům. Jeho biografie postupně připomíná téměř kompletní přehled psychiatrických symptomů.“ Nakonec byl zbaven trůnu na základě posudku nejvýznamnějšího německého psychiatra 19. století prof. Bernharda von Guddena. Ten odvezl krále na zámek Berg. Hned následující den šli bez doprovodu na procházku a pozdě večer byli oba dva nalezeni mrtví v mělkém jezeře. Jejich smrt je jednou z velkých záhad německé historie a také příkladem, jak špatně může psychiatr skončit.“

Docent MUDr. Radovan Přikryl, Ph.D., a doc. MUDr. Tomáš Kašpárek, Ph.D. (oba z Psychiatrické kliniky FN Brno a LF MU), poté hovořili o výsledcích neintervenční studie, zaměřené na bezpečnost, účinnost a funkční stav pacientů léčených antipsychotikem Serdolect (sertindol). Její design byl navržen tak, aby se co nejvíce blížila běžné klinické praxi, i proto denní dávkování a doprovodná medikace plně závisely na uvážení lékaře. Délka sledování byla šest měsíců, během nichž proběhlo pět návštěv. Zařazeni byli pacienti, u kterých v minulosti proběhl minimálně jeden neúspěšný terapeutický pokus s jiným antipsychotikem, než je sertindol. Velkou převahu mezi jinými diagnózami vykazovala schizoafektivní porucha. Soubor měl stejnoměrné zastoupení mužů a žen.

Výsledky shrnující bezpečnost a účinnost na symposiu prezentoval doc. Přikryl. Bezpečnostní data byla hodnocena u všech zařazených pacientů. Sledovaly se výskyt nežádoucích účinků, počty a důvody předčasného ukončení, zvláštní pozornost se věnovala prodloužení QTc intervalu. Z 330 pacientů sledování dokončilo 302. U deseti nemocných byla léčba vysazena pro neúčinnost, u stejného počtu pro nespolupráci. U šesti pacientů bylo důvodem vysazení prodloužení QTc intervalu, jen u dvou z nich však došlo k rizikovému prodloužení nad 500 milisekund. Nežádoucí účinky se vyskytly u dvaceti nemocných.

„V průběhu sledování jsme dokumentovali pokles tělesné hmotnosti (průměrně o 0,75 kg) a obvodu pasu (v průměru o dva cm). To je důležitá zpráva ve vztahu k ostatním antipsychotikům druhé generace. Ani sledované metabolické parametry nebyly negativně ovlivněny.“ Účinnost byla hodnocena jen u pacientů se schizofrenií (n = 246). V této podskupině výrazně převažovala paranoidní schizofrenie, studii předčasně ukončilo 23 subjektů. Na léčbu zareagovali téměř tři čtvrtiny (72 %) nemocných (škála CGI v šesti měsících 3 a méně). „Snažili jsme se definovat klinické nebo demografické parametry, jež by byly spojeny s dobrou terapeutickou odpovědí na sertindol. V demografických údajích (pohlaví, věk, vzdělání) jsme žádný takový prediktivní parametr nenašli. Respondeři měli statisticky významně méně hospitalizací před zařazením do sledování, užívali před vstupem méně antipsychotik a na začátku studie u nich bylo méně vyjádřené schizofrenní onemocnění,“ uvedl doc. Přikryl.

Z výsledků této studie podle něj vyplývá, že Serdolect představuje bezpečnou a účinnou alternativu léčby schizofrenie. Doc. Kašpárek se poté zaměřil na sledování funkčních parametrů a spokojenosti s léčbou. Uvedl, že remise dosahuje v průběhu schizofrenie alespoň 50 % pacientů. Dnes jde o přesně definovaný stav, charakterizovaný redukcí příznaků psychózy i negativních symptomů, které mají maximálně mírnou intenzitu bez vlivu na chování, a tato stabilizace stavu trvá po dobu 6 měsíců. To však ještě nemusí znamenat úzdravu, tedy symptomatickou i funkční remisi. Zlepšení funkčních schopností má pomalejší dynamiku než ústup příznaků – zbavit se symptomů je snazší, než dosáhnout adekvátního fungování v běžném životě. V této souvislosti doc. Kašpárek hovořil o tříleté observační studii SOHO, do níž bylo zařazeno 6 642 chronických pacientů. Dlouhodobé remise dosáhla třetina z nich, funkční remise také přibližně třetina, tyto dvě třetiny se však překrývaly jen u čtyř procent nemocných. „Dnes existuje i alternativní pojetí konceptu úzdravy, jež netrvá na vymizení symptomů. Existují pacienti, kteří mají některé příznaky, přesto fungují v běžném životě. Toto pojetí má velký destigmatizační význam, je prosazováno například pacientskými skupinami v USA. Představuje důležité poselství pro komunitu, jakkoli jde o pojem z čistě medicínského hlediska absurdní – z našeho pohledu nemůžeme hovořit o úzdravě bez vymizení příznaků,“ řekl doc. Kašpárek.

Lepší prognózu dosažení úzdravy přitom mají ti nemocní, kteří vykazovali dobrou úroveň premorbidního fungování a sociální kognice, rychle dosáhli symptomatické remise (do 3 měsíců) a mají dobrý přístup k léčbě. „První faktor lékaři ovlivnit nemohou, ty druhé dva však ano.“

Pří zmíněné studii se sertindolem byly funkční schopnosti hodnoceny v několika doménách, a to zvlášť lékařem a zvlášť pacientem. Z pohledu lékaře bylo v doméně péče o sebe na začátku jen 30 % pacientů označeno jako „bez problémů“, na konci to byl dvojnásobek. V doméně práce došlo podle lékařů k výraznému zvýšení podílu pacientů s dobrou schopností pracovat a zároveň k redukci na polovinu u těch, kteří pracovat nebyli schopni vůbec. V doméně rodina z pohledu lékaře bylo zaznamenáno čtyřnásobné zvýšení počtu pacientů, kteří byli schopni fungovat v rámci rodinného života, podobně pozitivně ovlivněn byl i sociální život.

Z pohledu pacientů byl dokumentován 60% nárůst nemocných, kteří jsou schopni se o sebe bez problémů postarat. Pacienti méně často udávali úplný zánik pracovních schopností a došlo k výraznému zmenšení podílu pacientů, již o sobě říkali, že selhávají v rodině zcela.

Subjektivní přístup k léčbě byl hodnocen na škále DAI 10. Také zde došlo k signifikantnímu zlepšení – z průměrné hodnoty 6,5 na 7,5 po šesti měsících. Na konci sledování až 45 % pacientů léčbu vnímalo naprosto bez problému – DAI skóre 10 bodů. „Léčba sertindolem v naší běžné praxi je tedy spojena jak se zlepšením funkčních parametrů, tak subjektivního hodnocení léčby,“ shrnul doc. Kašpárek.

Zdroj: Medical Tribune