Deprese – jak ji správně diagnostikovat? 1. díl

Ke správné diagnóze může významně napomoci několik přesně cílených otázek.

V úvodním díle našeho nového seriálu věnovaného problematice depresí v ordinaci praktického lékaře hovoří prof. MUDr. Eva Češková, CSc., z psychiatrické kliniky LF MU a FN Brno. Podle jejího názoru je třeba na toto mimořádně časté a heterogenní onemocnění v ordinacích primární péče myslet téměř vždy, přičemž klíčem k úspěšné diagnóze je zde umění nemocnému naslouchat a správně se zeptat.

Ve spolupráci s Psychiatrickou společnosti ČLS JEP byly před několika lety předloženy doporučené postupy (autorky Laňková, Siblíková) týkající se diagnostiky a léčby depresí v ordinacích primární péče. „Řada našich praktických lékařů dokáže depresi dobře rozpoznat a léčit, odborná edukační kampaň zaměřená v posledních letech právě na tuto oblast přináší ovoce,“ míní E. Češková. V následujících textech se proto pokusíme shrnout, na co by praktičtí lékaři při diagnostice a léčbě depresí neměli zapomínat a čeho by se měli vyvarovat.

Častá a často nerozpoznaná

Deprese se v populaci vyspělých zemí vyskytuje stále častěji, a i když může zůstávat z mnoha důvodů nediagnostikovaná (symptomy mohou být například pacienty i lékaři bagatelizovány, klinické projevy kolísají či zeslábnou nebo přicházejí v cyklech, otevřeně hovořit o psychických problémech nebývá ze strany nemocných běžné apod.), její příznaky zažije někdy v průběhu svého života až každý pátý člověk. Častěji se projevuje u žen a ženy také trpí některými, pro ně specifickými typy depresí (laktační psychózy, deprese vázané na pohlavní hormony, poporodní deprese). Pokud se objeví první obtíže, postižení obvykle vyhledávají odbornou pomoc u psychologů či psychoterapeutů. Ke specialistům – psychiatrům – napoprvé přicházejí jen výjimečně, lékař primární péče tedy bývá prvním medicínsky vzdělaným odborníkem, kterému se svěřují. „Velmi záleží i na tom, jak moc je praktický lékař ochoten se této problematice věnovat, protože je to časově značně náročné a ne všichni kolegové v primární péči chtějí diagnostikovat a léčit deprese. Mezi pacientskou veřejností zase začíná převládat názor, že deprese není nic stigmatizujícího, že ‚mít depresi‘ je relativně běžné. Převážně tito lidé dnes přicházejí k praktickým lékařům a svěřují se jim se svými problémy,“ uvádí E. Češková. Jak bylo řečeno, řada depresivních stavů však nadále zůstává nerozpoznána a nemocným, kteří by určitě potřebovali kvalitní terapii, se jí kvůli tomu nedostává. Základním problémem takových situací je zvýšené riziko, že deprese, která pominula, se někdy v budoucnu v neztenčené míře vrátí. Dalším rizikem, se kterým je třeba vždy počítat, je sebevražda neléčených či špatně léčených pacientů – bezpochyby řada z nás má ve svém okolí člověka, který ji spáchal, a nikdo nezjistil proč.

Co patří do rukou praktického lékaře?

Do rukou praktického lékaře patří mírné až středně těžké nekomplikované deprese. V současné platné klasifikaci psychických poruch je závažnost deprese definována podle počtu příznaků, ale v běžné praxi se hodnotí závažnost hlavně podle rizika sebevražedného jednání (na to by se měl lékař vždy otevřeně ptát) a dále podle toho, jaký vliv má deprese na běžný život pacienta. U lehké deprese jsou příznaky nejspíše na subjektivní úrovni a nemocný vše zvládá, u středně těžké deprese má už se zvládáním běžných povinností problémy. Praktický lékař by měl poslat k psychiatrovi také nemocného, který nezareaguje na léčbu jedním, event. dvěma antidepresivy.

Stále chybějí objektivní ukazatele onemocnění

Příznaky deprese by tedy praktičtí lékaři měli rozpoznat a nově diagnostikované nemocné by měli začít léčit přípravky uvolněnými k jejich preskripci. Obvykle jde o léčiva s jednodušším schématem dávkování (některá SSRI, trazodon) a s nevýznamnými nežádoucími účinky. „U duševních chorob zatím bohužel neznáme objektivní ukazatele onemocnění a diagnóza deprese je určována pouze na základě příznaků. Depresivní symptomy představují především poruchu emotivity, ale také poruchy ostatních psychických funkcí. Tyto příznaky se snažíme relativně přesně definovat, naše diagnostika je ale zatížena subjektivním hodnocením a lepší to v dohledné době nebude. Víme například, že deprese je provázena změnami prokrvení určitých částí mozku zodpovědných za emoce, tento ukazatel je ale málo senzitivní a specifický, a především ekonomicky velmi nákladný. Cožpak můžeme všechny potenciálně depresivní nemocné nechat vyšetřit pomocí PET?“ ptá se E. Češková. Dalším velikým problémem je nesmírná heterogenita depresí, která ztěžuje diagnostiku. Neměli bychom zapomínat ani na deprese provázející somatická onemocnění (onkologická, kardiovaskulární či poruchy imunity). S čím tedy nemocní nejčastěji přicházejí?

Únava na prvním místě

Hlavním steskem v ordinacích praktických lékařů je nesmírná únava potenciálně depresivních pacientů, kteří popisují něco jako „ztrátu energie“. „Pokud není praktický lékař dostatečně psychiatricky erudovaný, začíná na začátku diagnostického procesu myslet na dnes velmi ‚módní‘ a vágní diagnózu chronického únavového syndromu a nemocného podrobuje standardnímu ‚vyšetřovacímu kolečku‘, včetně podrobného laboratorního testování. Samozřejmě by se mělo pokaždé provést základní somatické vyšetření, v tomto okamžiku by ale bylo velmi vhodné navázat dobře zacílenými otázkami, například: ‚Jakou máte náladu?‘ a ‚Dokážete mít radost z věcí, které vás dříve bavily?‘,“ upozorňuje E. Češková. Další otázky by měly být zaměřeny na bližší charakteristiky narušené nálady – pokud nemocný neví, proč má vlastně „špatnou“ náladu, a netuší, co by mu ji pomohlo zlepšit (dříve si šel zaběhat nebo zašel s přítelem na skleničku, teď už to ale nepomáhá), pak je v takovém případě pracovní diagnóza deprese velmi pravděpodobná.

DIAGNOSTICKÝ POSTUP

Diagnostika deprese je relativně snadná, pokud je na depresivní poruchu pomýšleno. Pro diagnostiku psychických poruch je důležitý pohovor a pozorování. Na rozdíl od somatických onemocnění zatím neexistují žádná objektivní kritéria deprese (např. laboratorní nálezy).

Hlavní příznaky:

1. Pokleslá nebo smutná nálada.

2. Pokles zájmu nebo příjemných prožitků (ve všem, téměř všem, v aktivitách).

Přidružené příznaky:

3. Únava nebo ztráta energie nebo snížené libido.

4. Porucha chuti k jídlu, signifikantní úbytek nebo nárůst hmotnosti.

5. Porucha spánku (insomnie nebo hypersomnie).

6. Pocity viny, sebeobviňování, ztráta sebedůvěry.

7. Obtížná koncentrace, nerozhodnost.

8. Neklid nebo psychomotorické zpomalení.

9. Myšlenky na smrt nebo sebevraždu.

Pohovor je základním diagnostickým nástrojem. Zjišťován je charakter a délka trvání příznaků – kdy poprvé, jaká je pracovní výkonnost, psychomotorické tempo, míra soustředění, schopnost komunikace, změny v oblasti sexuálního života, chuť k jídlu, poruchy spánku, změny hmotnosti.

Nejčastější vstupní obtíže depresivního pacienta:

Bolest, únava, obava z vážného onemocnění, polymorfní, hypochondrické obtíže. Při opakovaných návštěvách nemocného v ordinaci s polymorfními nebo nespecifickými obtížemi by měla být zvážena diagnóza deprese jako základní nemoci či komorbidity.

Příspěvek byl již publikován v PIPPL.cz, inBulletinu pro praktické lékaře.

Zdroj: Medicína po promoci