Demencím a úzkostem u seniorů lze čelit

Na často opomíjenou problematiku duševního zdraví seniorů se zaměřilo Jarní symposium 2011, které se za podpory společnosti Lundbeck konalo 4. a 5. března v netradičním prostředí areálu aquaparku v Praze‑Čestlicích. Oproti zažité představě toto setkání představilo gerontopsychiatrii jako inspirující a naplňující obor, kde zdaleka nejde jen o nasazení dlouhodobé farmakoterapie.

O novinkách a trendech v léčbě demencí hovořil MUDr. Robert Rusina z Neurologické kliniky IPVZ a Fakultní Thomayerovy nemocnice (FTN) – a už jeho úvodní přednáška byla příkladem komplexního přístupu k dané problematice. Hned v úvodu zdůraznil význam nefarmakologických postupů. „Zde panuje v posledních letech naprostý konsensus. Tyto techniky jsou tím důležitější, čím je nemoc pokročilejší,“ uvedl.

Rovněž připomněl, že pacienta je vždy nutné vidět v jeho sociálním kontextu:¨„Říká se, že Alzheimerova choroba i ostatní demence jsou nemocí celé rodiny a v tomto případě to není klišé – je stejně důležité starat se o pečující jako o samotného pacienta. Spokojený pečující rovná se spokojený pacient – a naopak. Rodinu je nutné už od začátku nemoci systematicky připravovat na to, co ji čeká.“

Stále platí, že stoprocentní potvrzení diagnózy Alzheimerovy choroby dává pouze vyšetření post mortem. Objevují se nové vyšetřovací metody, které jistotu lékařů zvyšují, i když zatím jde spíše o výzkumné postupy. „I v dobrých centrech však platí, že je 15‑ až 20% pravděpodobnost, že neuropatologický nález bude v rozporu s diagnózou stanovenou klinikem. Je proto nutné nerozpakovat se a být vždy připraven změnit názor.“

Zlatým standardem jsou u AD kognitiva

Základem diagnózy zůstává klinické vyšetření, přibývají však další podpůrná kritéria. Tento vývoj je mimo jiné dán rozvojem zobrazovacích metod. „Především se jedná o MRI volumetrii, toto vyšetření však není dosud rutinně dostupné. Další možnosti otevírá i PET/CT, kde pro diagnostiku v časných fázích mohou poskytnout oporu nová radiofarmaka PID (Pittsburské substance B) nebo florbetapir – ani jedno však v současné době není v Česku k dispozici. Další oblastí jsou biomarkery – v míšním moku u pacientů s Alzheimerovou chorobou můžeme prokázat nízký beta‑amyloid nebo vysokou hodnotu tau proteinu (resp. fosfotau). Zde sice přetrvávají problémy se standardizací těchto vyšetření, zvláště pro diagnostiku v časné fázi ale jejich význam bude stoupat.“

Zlatým standardem jsou u AD kognitiva. Poté se MUDr. Rusina zaměřil na některé aktuality ve farmakoterapii. Pasáž otevřel zhodnocením přínosu dosud užívané medikace. Připomněl, že není sebemenší doklad, že podávání piracetamu u demencí má význam. U vitaminu E a selegilinu není prokázán efekt v léčbě Alzheimerovy nemoci oproti placebu, přispívají však k mírnému oddálení institucionalizace. Pentoxifylin a ginkgo mají částečný efekt na kognici, především na paměťové buňky, je však velmi slabý, byť o něco větší než placebo.

Zlatým standardem léčby Alzeimerovy choroby jsou v současné době kognitiva. Pro maximální využití jejich potenciálu je nutné správné načasování léčby v průběhu choroby. U inhibitorů zpětného vychytávání acetylcholinu je u časných fází AD prokázáno zlepšení kognice, u pozdních fází pozitivní ovlivnění poruch chování a soběstačnosti. „To pak s sebou přináší snížení nutnosti preskripce neuroleptik.“

Kognitivum s odlišným mechanismem účinku představuje memantin, lék, který ovlivňuje NMDA receptor. Jeho indikací je střední až těžká forma AD. Je účinný také u pacientů majících Mini Mental Score (MMSE) menší než deset. Memantin je přitom s inhibitory zpětného vychytávání acetylcholinu komplementární, účinek těchto farmak se potencuje. „Moderním trendem je jejich kombinace. Třebaže se nehodí pro všechny nemocné, smysl má především u středně těžké AD. I u této kombinace již máme data o zlepšení podle škály aktivit denního života i pro oddálení institucionalizace.“

MUDr. Rusina zmínil i některé poznatky reflektující nejnovější farmakologický výzkum. „Do budoucna může být určitou cestou vakcinace. Imunizace proti beta‑amyloidu je první kauzální terapií AD, jež dospěla až ke klinickým zkouškám. Na animálních modelech je dokázáno, že postup vede k lepší orientaci v prostoru a také ke zmenšení počtu plak a zlepšení kognice. Klinická studie fáze IIb však byla přerušena z důvodu závažných infekčních komplikací – především encefalitidy, příčinná souvislost s vakcinací nebyla prokázána. Nyní probíhá řada dalších studií s pozměněnou očkovací látkou, jejichž výsledky jsou slibné.“

Slepou cestou se naopak ukázalo podávání nesteroidních antirevmatik a také se zdá, že antidiabetik. Určitý protektivní význam má hormonální substituce po menopauze. Její podávání z hlediska prevence Alzheimerovy nemoci je užitečné, ale podávání jen z tohoto důvodu je neodůvodněné. Určitý význam může mít podávání statinů. „Je to podobné jako u hormonální substituce – má‑li pacient statiny, jsme rádi, ale sami je kvůli prevenci Alzheimerovy choroby neindikujeme. Určité rizikové faktory, o nichž jsme si mysleli, že jsou důležité jen pro vaskulární demenci, mají význam i u Alzheimerovy nemoci, a to asi větší, než jsme předpokládali,“ uvedl R. Rusina.

Dále se věnoval i druhé nejčastější demenci – demenci s Lewyho tělísky. Zde je určitou novinkou v diagnostice DaT scan. Toto radioisotopové vyšetření měří aktivitu dopaminových neuronů ve striatu. Metoda odliší Alzheimerovu demenci, ale ne demenci u Parkinsonovy nemoci. Pro stanovení této diagnózy je nezbytné prokázat progresivní demenci a hlavní příznaky – fluktuace kognitivních funkcí, vizuální halucinace a extrapyramidové příznaky. Mezi podpůrné příznaky patří porucha REM spánku, hypofixace bazálních ganglií (prokázaná na DaT scanu) a také přecitlivělost na neuroleptika. „Ta mohou u těchto pacientů způsobit výraznou poruchu hybnosti, a dokonce se ukázalo, že podávání klasických neuroleptik zde prokazatelně zkracuje život.“

Ne každá demence je nevratná

Na demence s časným začátkem se zaměřila MUDr. Vanda Franková z Psychiatrické léčebny v Dobřanech. Označují se takto demence, které začínají před 65. rokem věku. Tento termín neříká nic o etiologii onemocnění, podstatný je však fakt, že častěji než u demencí s pozdějším začátkem se zde uplatňuje dědičnost. „Taková onemocnění se vyskytují relativně málo, ale o to více s devastujícími následky pro nemocného i jeho rodinu,“ uvedla MUDr. Franková.

„Základní diferenciálně‑diagnostickou rozvahu bychom měli dělat na základě klinického obrazu a anamnézy a ,důkazy‘ nemoci hledat v dalších vyšetřeních. Při indikaci zobrazovacích metod bychom již měli vědět, co chceme prokázat, co chceme najít. Rozhodné slovo má bohužel až patolog,“ řekla.

Ne každá demence musí být nevratná a zde to platí zvláště. Potenciálně reversibilní příčiny jsou u devíti procent nemocných s demencí, u těch s časným začátkem je to až 15 procent. Může jít o úrazy a nádory, metabolické poruchy či infekce. Své sdělení MUDr. Franková doplnila čtyřmi krátkými kasuistikami z vlastní praxe včetně videozáznamů typického chování konkrétních nemocných. První se týkala nemocné, u níž se příznaky Alzheimerovy demence objevily už kolem 55. roku věku.

Alzheimerova demence s časným začátkem obvykle začíná poruchou pracovní paměti, ale mohou být jiné izolované korové příznaky (afázie, agnózie). „I při narušených paměťových schopnostech může být zachována určitá schopnost úsudku, procedurální paměť (plavání, tanec), emoční vnímání, smysl pro humor apod., což využíváme při tvorbě léčebného programu.“

Další pacientkou byla šedesátiletá nemocná s kognitivním deficitem a problémovým chováním, jejíž diagnóza byla uzavřena jako frontální varianta frontotemporální demence. Nápadné bylo stereotypní, repetitivní chování při relativně dobře zachované paměti.

Třetí z kasuistik demonstrovala 67letého muže s technickým vzděláním s několikaletou anamnézou změny chování i osobnosti, který začal selhávat v domácím prostředí. Opět šlo o frontotemporální demenci, tentokrát však o temporální variantu. Výrazná byla porucha řeči se ztrátou schopnosti používat adekvátní slova, ale zachovanou větnou stavbou, a významná agnózie.

„U frontotemporální demence nebyl prokázán deficit acetylcholinu, ale byl prokázán deficit serotonergní a méně i deficit dopaminu a glutamátu. Pro léčbu není jednoznačné doporučení, z některých prací vyplývá, že inhibitory zpětného vychytávání acetylcholinu mohou mít negativní vliv na chování, což se nám v praxi u několika nemocných potvrdilo. Naopak pozitivní efekt na chování mohou mít trazodon a SSRI, ale pravděpodobně neovlivňují kognici ani progresi onemocnění. Předpoklad efektu má memantin,“ řekla MUDr. Franková. Poslední z kasuistik se týkala 46letého muže. Jeho dědeček i otec zemřeli ve čtvrtém deceniu na rychle progredující demenci s neurologickými příznaky. U něj onemocnění začalo změnami osobnosti a poruchami pracovní paměti. Nemoc rychle progredovala až do obrazu těžké demence, imobility, přítomny byly četné myoklonie hlavně v oblasti končetin a obličeje. Pacient zemřel rok od prvních příznaků. Neuropatologické a genetické vyšetření prokázalo genetickou formu Creutzfeldtovy‑Jakobovy nemoci.

V této souvislosti MUDr. Franková připomněla, že pitva zemřelých s podezřením na prionovou infekci je ze zákona povinná a provádí se výlučně na Oddělení patologie a molekulární medicíny Fakultní Thomayerovy nemocnice v Praze. „Pacienti s nejasnou diagnózou neurodegenerativního onemocnění či s podezřením na prionové onemocnění mohou být vyšetřeni na Neurologické klinice Fakultní Thomayerovy nemocnice. Z mé vlastní zkušenosti jde o velmi dobrou zpětnou vazbu, většinou se domlouváme na krátkodobé hospitalizaci. U mladého člověka s rychle progredující demencí je jistě vhodné toto zvážit.

Stáří a úzkost

Další část symposia byla věnována úzkosti u seniorů. Tématu se zhostil MUDr. Petr Hrubeš z Psychiatrické kliniky FN Hradec Králové. Řekl, že úzkost se stáří přímo dotýká, příběhy seniorů jsou mnohdy úzkostí prosycené. „Maladaptivní reakce na signály blížícího se konce bývá častým ‚příspěvkem‘ k již existujícím zdrojům úzkosti a depresivity. Důležité je přitom, zda je či není přítomná demence. Klinicky významná demence uzavírá člověka do osamocené přítomnosti, i když jej tím do určité míry ‚chrání‘ před existenciálním rozměrem stáří. Nenávratně mizejí vzpomínky. Z vlastních dětí a partnerů se stávají nevítaní cizinci, domov se mění na neznámé, nevlídné místo. Není však žádné nejisté a ohrožující ‚zítra‘, je jen tady a teď…“ Úzkostné poruchy a poruchy spánku patří k nejčastější psychopatologii ve stáří, u žen nad 65 let jsou vůbec nejčetnější, u mužů následují za demencemi. Velmi často jsou tyto stavy podléčeny, avšak zároveň jsou důvodem abusu benzodiazepinů. MUDr. Hrubeš představil malou sondu mapující výskyt úzkosti a poruch spánku u typické populace seniorů v ordinaci praktického lékaře. Použil k tomu nástroj SAST (Short Anxiety Screening Test), což je škála validovaná pro úzkostný syndrom u seniorů, obsahující deset jednoduchých otázek. Výzkumný soubor v tomto případě tvořili pacienti ve věku 70 až 94 let, kteří žijí mimo instituci.

Z výsledků vyplývá, že 54 % z nich vykazuje vysokou míru neuroticismu, 80 % se cítí osamělí a trpí nedostatkem lidského kontaktu, sedm z deseti má závažné poruchy spánku. „V tomto výzkumu se ukázalo, že 87 % pacientů vykazovalo klinické známky manifestní úzkosti, ale jen 16 % bylo léčeno antidepresivy. Naopak 60 % užívá benzodiazepiny, mnohdy jde i o samoléčbu. Na místě benzodiazepinů bychom mnohem raději viděli antidepresiva,“ řekl MUDr. Hrubeš. Připomněl široce citovanou metaanalýzu Andreye Ciprianiho, již v roce 2009 zveřejnil časopis Lancet.

Cipriani porovnával účinnost a bezpečnost 12 nových antidepresiv, a to každého s každým. Výsledkem je tabulka připomínající výsledky sportovního turnaje. „Vítězi“ v kategorii účinnost se staly mirtazapin, escitalopram, venlafaxin a sertralin, v kategorii bezpečnost pak nejlépe dopadly escitalopram a sertralin.

Další část symposia byla věnována úzkosti u seniorů. Tématu se zhostil MUDr. Petr Hrubeš z Psychiatrické kliniky FN Hradec Králové. Řekl, že úzkost se stáří přímo dotýká, příběhy seniorů jsou mnohdy úzkostí prosycené. „Maladaptivní reakce na signály blížícího se konce bývá častým ‚příspěvkem‘ k již existujícím zdrojům úzkosti a depresivity. Důležité je přitom, zda je či není přítomná demence. Klinicky významná demence uzavírá člověka do osamocené přítomnosti, i když jej tím do určité míry ‚chrání‘ před existenciálním rozměrem stáří. Nenávratně mizejí vzpomínky. Z vlastních dětí a partnerů se stávají nevítaní cizinci, domov se mění na neznámé, nevlídné místo. Není však žádné nejisté a ohrožující ‚zítra‘, je jen tady a teď…“

Úzkostné poruchy a poruchy spánku patří k nejčastější psychopatologii ve stáří, u žen nad 65 let jsou vůbec nejčetnější, u mužů následují za demencemi. Velmi často jsou tyto stavy podléčeny, avšak zároveň jsou důvodem abusu benzodiazepinů.

MUDr. Hrubeš představil malou sondu mapující výskyt úzkosti a poruch spánku u typické populace seniorů v ordinaci praktického lékaře. Použil k tomu nástroj SAST (Short Anxiety Screening Test), což je škála validovaná pro úzkostný syndrom u seniorů, obsahující deset jednoduchých otázek. Výzkumný soubor v tomto případě tvořili pacienti ve věku 70 až 94 let, kteří žijí mimo instituci.

I úzkosti lze předcházet

Ke zmíněné problematice se vrátila MUDr. Vanda Franková. Věnovala se vztahům mezi úzkostí a poruchami chování u seniorů s demencí. Diagnostika úzkostných poruch u pacientů s demencí je složitá. Klinicky významné symptomy úzkosti se však vyskytují až u 70 % z nich. „Psychické projevy buď nejsou, nebo je neumíme najít, protože je nemocný nedokáže verbalizovat. Na vegetativních příznacích mnohdy nemůžeme stavět, protože mohou mít souvislost se somatickým onemocněním. Býváme odkázáni na behaviorální projevy, což je nejčastěji neklid, iritabilita, stereotypní chování, dožadování se pozornosti, což můžeme shrnout termínem agitovanost.“

Každá změna chování u seniora s demencí je indikací k rozboru užívané medikace (někdy k úpravě stavu stačí vysazení nesprávné medikace) a vyšetření tělesného stavu. „Je vhodné, aby pacient byl vyšetřen ještě před odesláním do léčebny, protože někdy je porucha chování způsobena těžkým somatickým onemocněním s nutností intenzivní péče na specializované jednotce.“ Prevencí vzniku úzkosti je správný přístup k nemocnému (trpělivý a laskavý), prostředí odpovídající jeho potřebám, vhodný program (přiměřeně stimulující a zábavný), eliminace stresorů a léčba somatických onemocnění s důrazem na tišení případné bolesti.

Také u již vzniklých úzkostných poruch seniorů s demencí má svůj prostor psychoterapie, především modifikovaná forma kognitivně behaviorální terapie a edukace pečujících, různé relaxační techniky či aromaterapie. Farmakoterapie se v této indikaci nemůže opřít o randomizované klinické studie – vychází se ze studií provedených u seniorů bez demence a z klinických zkušeností. První volbou u Alzheimerovy choroby jsou kognitiva, u nichž je prokázán efekt na problémové chování – u inhibitorů cholinesteráz hlavně u deprese a úzkosti, u memantinu pak u agitovanosti a psychotických příznaků. U jiné demence, nebo pokud už pacient kognitiva užívá, jsou vhodným lékem SSRI, především escitalopram, citalopram a sertralin, což jsou tři léky z této skupiny, které jsou doporučovány u seniorů. SSRI působí jako emoční stabilizéry. „Nám se SSRI u agitovaných pacientů s demencí velmi osvědčují, na této terapii pak pacienty propouštíme. Ambulantní lékaři je však často vysazují s tím, že pacient nemá depresi. Problémové chování se pak mnohdy znovu objevuje a nemocní se nám vracejí.“

Pokud podání SSRI nevede k žádoucímu efektu, je možné uvažovat o venlafaxinu, případně mirtazapinu, kde už však mohou být anticholinergní a další nežádoucí účinky. Ke kombinaci s antipsychotiky je nutné přistupovat skutečně opatrně. V úvahu přichází například tiaprid či melperon v nízkých dávkách, popř. risperidon v dávce do 1 mg denně nebo olanzapin v dávce nepřesahující 5 mg den. „Benzodiazepiny používáme spíše výjimečně a jen krátkodobě, nejvhodnější je oxazepam,“ uvedla V. Franková.

Druhý den Jarního symposia 2011 byl věnován problematice deprese u seniorů a navíc problematice léčby schizofrenie. Zprávu ze druhého dne akce uveřejníme v některém z následujících čísel Medical Tribune.

lon

Zdroj: MEDICAL TRIBUNE