Dělníci, bez nichž by nebylo medicíny

V úvodním proslovu vyjádřil doc. MUDr. Svatopluk Býma, CSc., předseda Společnosti všeobecného lékařství ČLS JEP (SVL), obdiv nad tím, že se do Brna sjel rekordní počet účastníků. Podle něj je to důkaz toho, že zdravotníci mají i navzdory problémům souvisejícím s nespravedlivým ohodnocením své práce zájem se vzdělávat, aby mohli poskytovat svým nemocným péči na úrovni doby. „Přestože pomyslný úklid v českém zdravotnictví probíhá již nějakou dobu, stále se ho nedaří dokončit,“ navázal prof. MUDr. Jan Žaloudík, CSc., který přišel účastníky konference pozdravit jakožto děkan Lékařské fakulty Masarykovy univerzity v Brně. Důvodem je podle něj skutečnost, že se objevují nové a nové „nepořádky“, které je potřeba „uklidit“. Aktuálně podle něj na řešení čeká problematika postgraduálního vzdělávání, fondu pracovní doby, profesního postavení lékařské komory, struktury přímo řízených zdravotnických zařízení či financování některých zdravotních služeb prostřednictvím krajských úřadů. „Je možné to vidět katastroficky, ale já to vnímám pozitivně. Nabízí se tak šance, jak dosáhnout dalších zlepšení. Jistě, že nás mohou zneklidňovat padající preference, padající akcie či cokoli jiného, co padá, ale mě osobně nejvíce zneklidňuje padající tlak pacienta na jednotce intenzivní péče, protože na pacienty bychom měli myslet v první řadě. Ostatně již od dob antiky platí: Salus aegroti suprema est - čili zdraví rolníkovo především, tedy i to duševní. A protože mnohé z vás pokládám za rolníky medicíny, přeji vám tedy nejen mnoho odborných zážitků, ale i hodně zdraví,“ uzavřel svůj proslov prof. Žaloudík.

ATLET doběhl do cíle

Protože při sestavování odborného programu reflektovali organizátoři nedávné vydání některých nových doporučených postupů, byla konference zaměřena převážně na problematiku arteriální hypertenze, srdečního selhání, prevence kardiovaskulárních onemocnění, a také na léčbu dyslipidémií, bolesti, deprese, erektilní dysfunkce, vertiga, benigní hyperplazie prostaty a thyreopatií. Zajímavý program týkající se ošetřovatelské péče nabídly přednáškové bloky věnované zdravotním sestrám.

V úvodní přednášce seznámil MUDr. Otto Herber posluchače s konečnými výsledky projektu ATLET. Připomněl, že se jednalo o observační neintervenční multicentrickou otevřenou studii realizovanou SVL ČLS JEP a Farmaceutickou fakultou UK v Hradci Králové, jejímž cílem bylo zjistit, zda jsou praktičtí lékaři díky rozšíření palety dostupných statinů i rozšíření indikací k jejich podávání u pacientů bez manifestního kardiovaskulárního onemocnění, ale s vysokým rizikem jeho vzniku, schopni dosáhnout požadovaných cílových hodnot krevních lipidů, a tím zároveň kvalitní léčebně preventivní péče u pacientů s kardiovaskulárními chorobami. Projekt dále sledoval přístup praktiků k novým hypolipidemikům v souladu s doporučenými postupy, jejich schopnost dosáhnout cílových hodnot vhodnou titrací léku, osvojení práce s tabulkami SCORE a změny v míře rizika u vybrané populace od začátku do konce sledování. Projektu se účastnilo 379 praktických lékařů, kteří dohromady 12 měsíců sledovali a intervenovali 7 823 pacientů. Mužů a žen byl přibližně stejný počet (50,6 vs. 49,4 %). Jejich průměrný věk byl 60 (muži), resp. 64 let (ženy). V primární prevenci bylo 35,2 % mužů a 40,3 % žen, diabetem trpělo 11,3 % mužů, resp. 14,8 % žen a kardiovaskulární onemocnění mělo již v anamnéze 53,5 % pacientů a 44,9 % pacientek. Ze sledovaných parametrů, kterých bylo téměř 100, byly nejvýznamnější hodnoty body mass indexu (BMI), obvodu pasu, krevního tlaku, lipidogramu, a dále výskyt metabolického syndromu či kouření. „Ze závěrů vyplývá, že praktičtí lékaři dosahují cílových hodnot podle doporučených postupů pro léčby dyslipidémií a prevenci kardiovaskulárních onemocnění. Můžeme konstatovat, že většina sledovaných parametrů byla pozitivně ovlivněna napříč sledovanými skupinami, přičemž změn v lipidogramu bylo dosaženo hlavně díky možnosti používání atorvastatinu v primární prevenci (pozn. red.: na začátku studie ho užívalo 5 % pacientů, na konci 97 %),“ shrnul ve stručnosti výsledky projektu MUDr. Herber. V řeči čísel se závěry projektu dají interpretovat také tak, že došlo ke snížení počtu nemocných s abdominální obezitou ze 49 % na 41 %, cílových hodnot krevního tlaku se na konci projektu podařilo dosáhnout u 37 % pacientů (v porovnání s výchozími 15 %), výskyt metabolického syndromu se snížil z 65 % na 41 % nemocných a také ubylo kuřáků (ze 36 % jejich počet klesl na 27 %).

Výsledky v číslech

Z dílčích výsledků vyplývá, že na začátku projektu byl průměrný BMI 29,01 kg/m² (signifikantně větší byl u žen), na konci 28,53 kg/m², přičemž nejvyšší hodnoty byly nalezeny u diabetiků, naopak nejnižší u pacientů v primární prevenci. Signifikantní zlepšení bylo zaznamenáno ve všech kategoriích, ale čím byli pacienti starší, tím byla míra jejich zlepšení nižší. Také při sledování obvodu pasu došlo k signifikantnímu zlepšení ve všech kategoriích, u mužů se zmenšil obvod pasu z 99,8 cm na 97,4 cm (o 2,4 cm) a u žen z 92,3 cm na 89,9 cm (o 2,4 cm). Bylo rovněž pozorováno zlepšení kompenzace hypertenze. Průměrný krevní tlak při vstupu do studie byl 143/84 mm Hg, kdežto na jejím konci dosahoval hodnot 132/79 mm Hg. Také v tomto případě je patrné zlepšení napříč sledovanými skupinami. V úvodu studie dosahovalo cílových hodnot celkového cholesterolu průměrně 5,7 % nemocných vs. 38,5 % na konci studie. V případě LDL cholesterolu to bylo 8,5 % vs. 60,7%, u HDL cholesterolu dosahovalo doporučených koncentrací na začátku studie 78, 9 % nemocných v porovnání s 91,3 % na konci a při posuzování triglyceridů došlo ke zlepšení ze 42,2 % na 71,3 % pacientů. Z jednotlivých rizikových faktorů byl nejvíce ovlivněn krevní tlak, nejméně glykémie a abdominální obezita, což pravděpodobně souvisí s obecnou neochotou nemocných dodržovat režimová opatření.

Novinky v léčbě hypertenze

V další přednášce se MUDr. Igor Karen věnoval novinkám v evropských guidelines pro diagnostiku a terapii arteriální hypertenze. Připomněl například, že hranice fyziologického krevního tlaku měřeného v domácích podmínkách byla posunuta na 135/85 mm Hg, v ambulantních podmínkách však zůstává na hodnotách 140/90 mm Hg. Také došlo k rozšíření indikační oblasti ambulantního monitorování krevního tlaku (TK) na pacienty se: zvýšenou variabilitou TK, diskrepancí mezi TK naměřeným v domácím prostředí a v ambulantních podmínkách (což odráží problematiku fenoménu bílého pláště a maskované hypertenze), dále se rozšíření týká pacientů s rezistentní i epizodickou hypertenzí, hypotenzí a těhotných se zvýšeným krevním tlakem. Nová evropská doporučení rovněž počítají se sledováním faktorů hodnotících subklinické nebo potvrzené orgánové poškození. Nově k nim přibylo vypočítávání a sledování clearance kreatininu a vyšetřování mikroalbuminurie. „Pokud bychom však chtěli provádět vyšetření mikroalbuminurie, které stojí asi 170 korun, u všech nemocných s hypertenzí, museli bychom v systému najít částku 300 až 400 milionů korun, která by tyto náklady pokryla. Proto Společnost všeobecného lékařství preferuje provádění tohoto vyšetření pouze u vybraných skupin nemocných s arteriální hypertenzí. Jednalo by se o diabetiky s hypertenzí, všechny gravidní ženy a všechny hypertoniky do 30 let,“ doporučuje MUDr. I. Karen. Důležitá je podle něj také znalost a hlavně dodržování doporučení, kdy zahajovat farmakoterapii ihned a u kterých nemocných. „S nasazením léků neváháme, pokud zjistíme u pacienta krevní tlak vyšší nebo rovný 180/110 mm Hg. Nově však také zahajujeme farmakoterapii při opakovaném nálezu krevního tlaku 150 až 179/95 až 109 mm Hg a současném podezření na přítomnost přidružených onemocnění či poškození cílových orgánů, dále pokud je pacient diabetik nebo má metabolický syndrom či riziko úmrtí na kardiovaskulární onemocnění v průběhu nejbližších 10 let podle tabulek SCORE větší nebo rovno pěti procentům. U diabetiků, pacientů se subklinickým orgánovým postižením či přítomností kardiovaskulárního nebo renálního onemocnění s opakovaně naměřeným krevním tlakem 130 až 139/85 až 89 mm Hg se doporučuje zahájit farmakoterapeutickou léčbu do jednoho měsíce, neboť cílový krevní tlak u těchto nemocných by měl být nižší než 130/80 mm Hg,“ upřesňuje MUDr. Karen. Lékaři by však podle něj měli pamatovat na to, že cílem léčby arteriální hypertenze není pouze samotné snížení TK, ale především dlouhodobé snížení celkového kardiovaskulárního rizika. Také z toho důvodu je vhodné výběr antihypertenziv přizpůsobit klinickému stavu pacienta. Podle MUDr. Karena se při nálezu hypertrofie levé komory preferuje podání inhibitorů ACE, AT₁ blokátorů nebo blokátorů kalciových kanálů (BKK), u pacientů s asymptomatickou aterosklerózou jsou to inhibitory ACE a BKK a při výskytu mikroalbuminurie, renální insuficience či diabetu inhibitory ACE a AT₁ blokátory. Pokud má pacient již terminální renální selhání či proteinurii, doporučuje se u něj nasadit inhibitory ACE, AT₁ blokátory či kličková diuretika. U starších hypertoniků by se měly podávat BKK a diuretika, pacientům s metabolickým syndromem inhibitory ACE, AT₁ blokátory nebo blokátory kalciových kanálů a těhotným methyldopa, BKK nebo beta-blokátory. Kromě zmíněných antihypertenziv by lékaři také neměli zapomínat, že v kombinační léčbě mohou využít potenciálu alfa-blokátorů a centrálně působících látek.

Otoky DK - multidisciplinární problematika

Odborný program byl nabit množstvím zajímavých i praktických sdělení. Patřili mezi ně také dvě přednášky věnované otokům dolních končetin. V první z nich představila MUDr. Alena Broulíková, CSc., z III. interní kliniky 1. LF UK a VFN v Praze pohled internisty na tuto problematiku. Připomněla, že otoky obecně představují zmnožení extracelulární tekutiny v intersticiálních prostorách a mohou být různé etiologie. Pro určení příčiny jejich vzniku je důležitá pečlivá anamnéza a fyzikální vyšetření. Odchylky v krevním obrazu, renálních a hepatálních funkcích pomůže odhalit laboratorní vyšetření, včetně elektroforézy bílkovin a stanovení zánětlivých markerů. Pro zjištění stavu žilního řečiště na dolních končetinách je nejdůležitější barevná duplexní sonografie, k upřesnění lymfedému přispívá CT vyšetření nebo isotopová lymfoscintigrafie.

Léčba otoků dolních končetin spočívá v kauzálních opatřeních s ohledem na vyvolávající interní onemocnění, a protože nejčastější jsou otoky žilního původu, zásadní roli hrají opatření vedoucí ke snížení stupně žilní insuficience nebo obnovení průchodnosti hlubokých žil při flebotrombóze.

Používat venotonika s komplexním účinkem

Pohled dermatologa na problematiku otoků dolních končetin poté přidala MUDr. Sabina Švestková z Dermatovenerologické kliniky FN Brno. Upozornila na to, že se jedná o interdisciplinární problematiku a že samotný otok je vždy pouze příznakem. Úkolem lékaře je diagnostikovat příčiny jeho vzniku a pokusit se je léčit. Že to nemusí být vždy jednoduché, dokazuje také fakt, že otoky dolních končetin mohou být následkem více než stovky různých onemocnění, z nichž však některá patří spíše do skupiny raritních. Podle MUDr. Švestkové se lékaři v praxi nejčastěji setkávají s otoky vzniklými na podkladě některé z lokálních příčin. Mohou jimi být postižení žilního řečiště (chronická žilní insuficience, tromboflebitida či flebotrombóza) a lymfatických žil, dále do této skupiny patří lipedém, otoky při erysipelu a erythema nodosum a také idiopatické, cyklické či arteficiální otoky. V posledním případě jde především o následek sebepoškozování. „Není to však tak vzácná příčina, jak by se mohlo na první pohled zdát, a nejedná se vždy pouze o psychiatrické pacienty. Často za sebepoškozováním stojí zištné důvody. Je dobré na to myslet při diferenciální diagnostice, abychom zbytečně neindikovali mnoho vyšetření,“ upozornila MUDr. Švestková. Podle ní by cílem léčby otoků dolních končetin mělo být odstranění příčin jejich vzniku, redukce otoků, potlačení bolesti a zánětlivých změn (nejčastěji v rámci recidivujících erysipelů) a zabránění recidivám. Základem léčby u všech typů otoků je hlavně kompresivní terapie (důležitý je však výběr a technika bandáže), chirurgická léčba u chronické žilní insuficience, podávání venofarmak a dietní opatření spolu s redukcí váhy (speciálně u lipedémů je to jedno z nejdůležitějších opatření). Kompresivní terapie je klíčová složka léčby u chronické žilní insuficience, bércového vředu žilní etiologie a lymfedému. „Na výběr máme mezi obinadly, která musejí být vždy krátkotažná, a elastickými punčochami. U chronické žilní nedostatečnosti se doporučují punčochy druhé kompresivní třídy, u posttrombotického syndromu v rámci prevence bércového vředu žilního původu a u mízních otoků by měl pacient nosit punčochy třetí kompresivní třídy,“ radí MUDr. Švestková a dodává: „Z venofarmak bychom měli používat ta, která mají komplexní účinek na žilní i mízní systém a působí venotonicky, antiedematózně, kapilarotonicky, protizánětlivě a lymfotropně. Příkladem takového všestranně účinného venotonika je přípravek Detralex, u něhož mnohé studie prokázaly, že rychle a výrazně redukuje právě otok žilní a mízní etiologie a při dlouhodobé léčbě je u něj patrný také dlouhodobý antiedematózní efekt.“

Zdroj: