Delirantní stavy u hospitalizovaných seniorů - Současné diagnostické a léčebné postupy

Summary

Delirium represents the most common neuropsychiatric pathology in hospitalized geriatric patients. Complex etiology and fluctuating clinical symptoms attributed wrongly to ageing or dementia make correct diagnosis more difficult. Patients with delirium are at risk of increased mortality, somatic complications and adverse drug reaction from psychotropic treatment. This review article summarizes diagnostic criteria, algorithm for early and correct diagnosis and overview of treatment strategies.

Key words: delirium | older age | prevalence in hospitalized | diagnosis and treatment

Úvod

Delirium (delirantní stav), ve starší terminologii označovaný také synonymem akutní stav zmatenosti nebo akutní amentní syndrom, je nejčastější neuropsychiatrická komplikace u geriatrických pacientů v průběhu hospitalizace. Vzniká náhle a ohrožuje pacienta řadou zdravotních komplikací. Z dlouhodobého pohledu zhoršuje funkční stav a soběstačnost, zvyšuje celkovou mortalitu během hospitalizace, ale i v dalších měsících po propuštění.

Delirium v průběhu hospitalizace prodlužuje ošetřovací dobu, a tím i celkové náklady na péči. Podle jedné studie výskyt deliria navýšil náklady na hospitalizaci pacienta o 1 875 eur.

Přestože existují vědecké důkazy pro účinnost preventivních opatření i efektivitu léčebných intervencí, není této závažné hospitalizační komplikaci dosud věnována dostatečná pozornost ani ze strany lékařů a ošetřovatelského personálu, ani managementu nemocnic. Přitom dle výsledků intervenčních studií by bylo možné předejít nejméně třetině delirantních stavů, zlepšit prognózu nemocných a dosáhnout podstatné úspory nákladů. Cílem článku je poskytnout aktuální informace o výskytu, příčinách, diagnostice, léčbě a prevenci deliria u seniorů během hospitalizace.

Výskyt delirantních stavů

S delirantními stavy ve stáří se setkávají především lékaři akutních oddělení nemocnic, a to již na příjmových ambulancích, kde jsou příznaky deliria přítomny u 15-30 % přijímaných pacientů starších než 65 let. V systematickém přehledu 42 publikovaných studií se incidence deliria během hospitalizace pohybovala v rozmezí 11-42 %. Vysoký výskyt deliria (60 %) je na jednotkách intenzivní péče (obr. 1), u pacientů po chirurgických výkonech, především po rozsáhlých nitrohrudních, nitrobřišních a ortopedických operacích a u polytraumat (40-60 %).

Incidence významně stoupá s věkem nemocných (obr. 2), se závažností klinického stavu (APPACHE skóre) (obr. 3) a se závažností kognitivní poruchy. Delirium je však časté i u seniorů na interních odděleních a na odděleních onkologických, geriatrických a následné péče.

Delirium jako nepříznivý prognostický faktor

Existuje dostatek důkazů, že delirium je negativním prognostickým faktorem spojeným s nepříznivými indikátory hospitalizace. V kanadské prospektivní srovnávací studii byla u skupiny interně nemocných pacientů s výskytem deliria prokázána dvojnásobná nemocniční mortalita a prodloužená délka hospitalizace v průměru o osm dní v porovnání s pacienty bez delirantního stavu. I po propuštění bylo možné u pacientů, u nichž se během hospitalizace vyskytl delirantní stav, prokázat horší funkční stav/soběstačnost a nižší kognitivní výkon ještě po šesti a dvanácti měsících od hospitalizace. Až u třetiny pacientů může delirium přetrvávat i týdny a tito nemocní mají obecně horší prognózu.

Diagnostická kritéria a klasifikace deliria

Mezinárodní klasifikace nemocí (MKN-10) a Klasifikace Americké psychiatrické asociace (DSM-IV) definují v současné době delirium jako přechodný organický psychosyndrom s akutním začátkem, vznikající v důsledku somatické nebo psychické choroby nebo poruchy přesahující adaptační schopnosti mozku (tab. 1). V klinickém obraze nacházíme současně: kvalitativní poruchy vědomí a pozornosti, vnímání, myšlení, paměti, psychomotorického chování, emotivity i afektu a poruchy schématu spánek- bdění. Příznaky deliria nastupují rychle, obvykle během hodin až dnů.

Pro delirium je typické kolísání jejich intenzity během krátkého časového úseku a ústup příznaků při odeznění vyvolávající příčiny. Přestože diagnostická kritéria zdůrazňují krátké trvání a reverzibilitu symptomů, mohou - zejména u starších nemocných - přetrvávat týdny i měsíce. V posledních letech se diskutuje i o vyšší pravděpodobnosti přechodu do demence a možných společných patogenetických mechanismech.

Patofyziologie deliria

Patofyziologické mechanismy deliria nejsou dosud plně prozkoumány. Delirium představuje globální reakci mozku na nespecifické podněty, které přesahují jeho adaptační schopnosti. Významné jsou morfologické změny v prefrontálních a nedominantních posteriorních parietálních korových oblastech zachycované CT/MR nebo SPECT mozku. Důležitými oblastmi se vztahem k deliriu jsou i přední thalamus, bazální ganglia a temporo-okcipitální kortex. V poruše vědomí hraje významnou roli ascendentní retikulární aktivační systém v mozkovém kmeni, který za normálních podmínek zajišťuje přehodnocování podnětů ze zevního prostředí, přicházejících aferentními drahami, a má integrační vliv na vigilitu.

Konstantně lze nalézt mnohočetnou neuromediátorovou poruchu, především přechodný deficit acetylcholinu. Uplatňuje se i nadbytek dopaminu či serotoninu nebo dysbalance dalších neurotransmiterů, např. kyseliny γ-amino máselné, excitačních aminokyselin, ß-endorfinů aj. Tyto neuromediátorové dysbalance mohou představovat nespecifickou stereotypní patofyziologickou re akcí CNS na různá poškození (hypoxémii mozku, systémo vou zánětlivou reakci, návykové látky a centrálně působící farmaka a toxiny, primární intrakraniální patologii). V posledních letech prokazují některé studie u pacientů s deliriem zvýšenou sérovou anticholinergní aktivitu (SAA), nízké hodnoty cirkulujících neuroprotektivních faktorů (IGF-I, IL-1RA) a dalších cytokinů.

Zájem o prozkoumání patofyziologických mechanismů souvisí také s průkazem deliria jako rizikového faktoru konverze do demence, a to i u osob, které premorbidně netrpěly žádnou kognitivní poruchou. Hledají se markery předpokládaného ireverzibilního neuronálního poškození, které by korelovaly se závažností deliria a následně s rozvojem dementního syndromu. Možným markerem jsou protein S100B (S100B) a NSE (neuron specifická enoláza), které jsou zvýšeny u jiných typů mozkového postižení. S100B patří do rodiny kalcium vážících proteinů a je zvýšen v krvi a cerebrospinálním moku při poruchách membránové integrity a poruše hematoencefalické bariéry.

Zvýšené hodnoty S100B byly nalezeny u delirujících pacientů po kardiochirurgických a nitrobřišních výkonech a delirií spojených se septickými stavy. NSE pak je prokazována u závažnějšího neuronálního poškození. Z dalších potenciálních markerů deliria se zjišťuje redukovaná aktivita plazmatických enoláz, enzymů metabolizujících řadu léčiv, jejichž snížená aktivita se může podílet na farmakogenních deliriích. 

Příčiny deliria

U starých nemocných je pravidlem multifaktoriální etiologie deliria. Mezi nejčastější vyvolávající příčiny deliria ve stáří patří:

- Somatické příčiny. Jde především o akutní onemocnění, jako jsou celkové infekce (nejčastěji uroinfekce, pneumonie, erysipel) a metabolické poruchy (akutní dehydratace, dysbalance elektrolytů - natria, kalia, kalcia a magnezia, porucha acidobazické rovnováhy, dekompenzace diabetu, jaterní nebo renální selhání), hypoxémie jakékoli etiologie.

- Onemocnění CNS. K deliriu jsou náchylní nemocní s organickým onemocněním mozku, např. pacienti s demencí, po cévní mozkové příhodě, s mozkovým tumorem, po úrazu hlavy atd.

- Fyzický a psychický diskomfort - bolestivé stavy, pooperační stavy, spánková deprivace, retence moči atd.

U většiny těchto stavů se uplatňují komplexní příčiny. Například u pooperačního stavu bolest, účinky farmak (15-30 % všech delirií je klinickou manifestací nežádoucího účinku léků), hypoxémie v důsledku anemizace, peroperační hypotenze, dysbalance elektrolytů, imobilizace, změna prostředí a režimu.

- Delirium vyvolané farmaky a návykovými látkami tvoří velmi významnou skupinu delirií. Nejčastěji jde o psychofarmaka, léky s anticholinergním účinkem (spasmolytika, antiparkinsonika, tricyklická antidepresiva) a další centrálně působící léčiva (viz tab. 2). Vyloučit je třeba i užívání návykových látek (alkohol, psychofarmaka) a vznik deliria při jejich odnětí.

- Poruchy termoregulace, jako např. přehřátí, horečnaté stavy, hypotermie.

- Situační faktory mohou přispívat k rozvoji delirantního stavu zvláště u osob s již porušenou mozkovou funkcí. Příkladem může být úmrtí blízké osoby, změna pečovatele, neshody s blízkou osobou nebo pečovatelem, přemístění - delirium jako součást maladaptačního syndromu při hospitalizaci, překladech mezi jednotlivými odděleními, přestěhování do domova důchodců apod.

Identifikace rizikových faktorů deliria

Znalost rizikových faktorů deliria umožňuje vyhledávat nemocné s vysokým rizikem výskytu deliria, a to již v době přijetí do nemocnice. U těchto pacientů lze cíleně uplatnit intervenční postupy, které sníží jak výskyt, tak závažnost delirantního stavu. Metaanalýza výsledků více než sta klinických studií identifikovala jako nezávislé rizikové faktory: věk nad 80 let, demence a mírná kognitivní porucha, porucha vnitřního prostředí, akutní infekce, malnut rice, permanentní katétr, polypragmazie, polymorbidita, dysabilita/nesoběstačnost, deprese, senzorické poruchy (nekorigovaná porucha zraku) aj.

Klinický obraz deliria

Náhlý vznik globální kognitivní poruchy u premorbidních kognitivně intaktních osob nebo její zhoršení u pacientů s demencí (tzv. delirium nasedající na demenci) nasvědčuje diagnóze deliria. Nemocný se nedokáže soustředit a zacílit pozornost. Typické jsou poruchy paměti a myšlení, kdy nemocný ztrácí souvislosti, řeč je inkoherentní, ztrácí logiku i stavbu, odpovědi jsou nepřiléhavé a neodpovídají realitě. Psychomotorické tempo bývá zrychlené, někdy nemocný vykonává neúčelné pohyby. Bývá porucha myšlení a časová i místní dezorientace. Pacient nedokáže rozpoznat nevhodnost či nebezpečnost svého jednání. Na celou epizodu bývá částečná nebo i úplná amnézie, přetrvává obvykle neurčitá nepříjemná vzpomínka.

Pokud dominuje psychomotorický neklid a agitovanost , hovoříme o hyperaktivní formě deliria. Často se objevuje po vysazení návykových látek a u farmakogenních delirií. Pro hypoaktivní delirium jsou typické útlum, apatie, spavost, letargie, v některých případech až sopor. Až v polovině případů jsou však v průběhu deliria současně přítomny příznaky hyper- i hypoaktivní a hloubka poruchy vědomí i psychomotorické aktivity kolísá. Hovoříme o smíšené formě deliria.

U některých nemocných příznaky nenaplňu jí diagnostická kritéria; jde o subsyndromální delirium. Novější studie prokazují, že tyto neúplně vyjádřené formy mohou být pro nemocného stejně rizikové, a proto jim musíme věnovat dostatečnou pozornost. Často se objevují psychiatrické symptomy: halucinace, především prchavé vizuální bludy, na něž nemocný reaguje vokální (křik, pláč, nadávání, volání o pomoc) nebo motorickou produkcí (neúčelné automatismy, např. svléká postel, trhá plenkové kalhotky, opouští lůžko nebo oddělení). Objevují se i poruchy emotivity, obvykle krátkodobé a kolísající intenzity (zlost, euforie, podrážděnost, či naopak úzkost, strach, deprese nebo apatie).

Pravidlem jsou poruchy rytmu spánek-bdění. Málo se myslí na to, že delirium je provázeno také neurologickými poruchami (poruchy koordinace, ataxie, tremor, ložiskové motorické výpadky, fatické poruchy) a poruchami vegetativními (tachykardie, pocení, mydriáza, kolísání krevního tlaku apod.). Všechny tyto poruchy ohrožují delirujícího pacienta dalšími komplikacemi (úraz, poranění).

Delirium se může vyskytovat kdykoli během dne. U některých nemocných pozorujeme vznik deliria v časných večerních hodinách, se soumrakem (tzv. sundowning), častá jsou deliria noční. Jako samostatnou klinickou jednotku někdy vyčleňujeme delirium u umírajících. Neexistuje shoda, zda mají být tyto pří znaky posuzovány jako "fyziologický" doprovod fáze umírání, nebo jako delirium "nasedající" na terminální stav.

Délka trvání delirantního stavu extrémně kolísá od několika hodin do několika týdnů. U většiny nemocných, u nichž je vyvolávající příčinou akutní onemocnění, ustupuje delirium do několika dní až týdne. To platí především u nemocných po chirurgických výkonech a u farmakogenních delirií. U interně nemocných, zejména s postižením CNS, bývá delirium protrahované. U těchto nemocných bývá návrat kognitivních funkcí k premorbidní úrovni nejistý.

Diagnóza a diferenciální diagnóza

Pro rozpoznání deliria a zhodnocení jeho závažnosti je vhodné používat standardizované škály. Nejčastěji se v zahraničí užívá metody CAM (Confusion Assessment Method) (tab. 3).23 Byla vyvinuta pro zlepšení rozpoznání deliria na akutních odděleních nemocnic a v ošetřovatelských ústavech a primárně je určena pro zdravotní sestry. Je vhodná především pro rozpoznání hyperaktivních forem. Pacienta vyšetřujeme opakovaně, abychom zachytili kolísání hloubky/přítomnosti deliria.

Při vyšetření pacienta se zaměřujeme především na kognitivní funkce:

Pozornost: nejčastěji použijeme vyjmenování dnů v týdnu nebo měsíců v roce pozpátku, počítání od 20 do jedné, odečítání sedmičky od čísla 100.

Orientace: časem (datum, den v týdnu, denní doba a čas), místem, vlastní osobou.

Paměť: hodnotíme krátkodobou paměť, např. schopnost vybavit po několika minutách jednoduchou adresu, opakovat několik za sebou jsoucích čísel nebo slov. Myšlení: schopnost abstraktního myšlení (vysvětlení přísloví, určení podobnosti nebo rozdílů mezi slovy, např. omyl-lež, řeka-jezero).

Osvědčil se nám i jednoduchý test kreslení hodin (na prázdný list papíru nakreslit ciferník, číslice a zakreslit požadovanou hodinu), hodnotící komplexně výkon nemocného - paměť, pozornost a zrakově-prostorové schopnosti. Lze použít i MMSE (Mini Mental State Exam). Diferenciální diagnóza zahrnuje akutní psychózu, demenci - především demenci s Lewyho tělísky, depresi s agitovaností nebo psychotickými symptomy, úzkost/panickou ataku, akutní fyzický diskomfort (silná bolest, retence moči, dušnost), afázii, epilepsii, intoxikaci psycho tropními látkami atd.

Vyšetření je cíleno podle klinických projevů a zaměřeno na identifikaci příčinných faktorů. V algoritmu postupujeme podle kroků popsaných v obr. 4.

V diagnóze deliria může napomoci EEG záznam (resp. kvantitativní EEG), který vykazuje zpomalení okcipitální aktivity a zmnožení vln theta a delta.

Léčba deliria

Nefarmakologická opatření

- Léčba vyvolávající příčiny a zajištění optimálních metabolických podmínek (nutrice, hydratace, oxygenace).

- Obecná podpůrná opatření - nekonfl iktní přístup, přiměřená stimulace, pravidelný režim, reorientační techniky, zabránění poranění, zvýšený dohled. CAVE: kurtování a fyzické omezování prohlubuje delirium a zvyšuje riziko úrazu!

Účinnost preventivních opatření u hospitalizovaných seniorů byla prokázána randomizovanými kontrolovanými studiemi. Většího efektu bylo dosahováno na chirurgických než na interních odděleních. Účinnější jsou také komplexní opatření, zahrnují větší počet intervencí (tzv. multicomponent interventions).

Hlavní opatření snižující výskyt deliria a zkracující trvání již přítomného deliria jsou následující:

- optimalizace funkce CNS (vnitřní prostředí, zevní podmínky);

- vysazení anticholinergně působících léků a dle možnosti i léků s účinkem na CNS;

- monitorování bolesti a její dostatečná léčba, minimum bolestivých intervencí;

- dostatečný a kvalitní spánek, udržení biologické rytmicity spánek-bdění, přes den denní světlo + aktivita, v noci klid + tma (noční lampa);

- aktivní hydratace (snížení pocitu žízně ve stáří), sletdování příjmu tekutin, parenterální doplnění možné i sub kutánně;

- sledovat vyprazdňování (retence moči, stolice);

- optimalizace příjmu potravy a stavu výživy;

- zákaz používání fyzických omezení (kurtování, postranice u lůžka);

- včasná mobilizace, přiměřená fyzická aktivita;

- vhodná senzorická stimulace pacienta, kompenzace senzorických defektů (odstranění cerumenu, brýle, naslouchadlo, osvětlení, komunikace);

- emočně orientovaná péče.

Farmakoterapie

K farmakologické léčbě symptomů deliria se uchylujeme jen při selhání nefarmakologických postupů u hyperaktivních delirií, je-li pacient nadměrně agitovaný nebo agresivní, nebezpečný sobě nebo ohrožuje okolí. Podáváme co nejnižší dávky léků, co nejkratší dobu, obvykle pouze do ústupu deliria. V intervenčních studiích bylo průměrné trvání léčby asi jeden týden. Nezapomínáme, že jde pouze o symptomatickou, nikoli kauzální léčbu. Současné léčebné možnosti u delirií jsou založeny především na klinických zkušenostech (kasuistická sdělení, otevřené studie), existuje jen málo vědeckých důkazů pro jednotlivá farmaka.

V roce 2007 publikovali Lonergan a spol. systematický přehled klinických studií hodnotících účinek antipsychotik v léčbě delirantních stavů. Kritériím EBM vyhověly pouze tři studie porovnávající účinek haloperidolu, risperidonu, olanzapinu a placeba a incidenci nežádoucích polékových reakcí. Účinnost nízkých dávek haloperidolu (dávka < 3,0 mg denně) na redukci symptomů deliria byla srovnatelná s účinností atypických antipsychotik olanzapinu a risperidonu (OR = 0,63; 95% IS 1,29-1,38; p = 0,25).

Tyto nízké dávky haloperidolu nevedly k vyšší incidenci nežádoucích účinků než srovnávaná atypická antipsychotika. Naproti tomu dávky haloperidolu nad 4,5 mg/den podávané v jedné studii vedly k vyšší incidenci extrapyramidových nežádoucích účinků ve srovnání s olanzapinem. U pooperačních delirií snižoval haloperidol v nízkých dávkách jak závažnost, tak délku trvání deliria v porovnání s placebem. Přímé srovnání účinnosti haloperidolu a quetiapinu nebylo provedeno.

Bezpečnost antipsychotik, především atypických antipsychotik, byla v posledních letech studována zvláště v souvislosti se zvládáním behaviorálních a psychologických poruch u dementních (BPSD). Vzhledem k vysokému výskytu delirií nasedajících na demenci u akutně hospitalizovaných pacientů je otázka bezpečného podání antipsychotik relevantní i pro jejich podání pro léčbu deliria.

Schneider a spol. v roce 2006 publikovali metaanalýzu účinnosti a tolerability atypických antipsychotik při BPSD u seniorů. Z 15 klinických studií zahrnujících více než 5 000 pacientů porovnávaly účinek aripiprazolu tři studie, olanzapinu pět studií, quetiapinu tři studie a risperidonu pět studií oproti placebu. Jejich účinnost byla srovnatelná, s výjimkou nižšího účinku aripiprazolu. Nejčastějšími nežádoucími účinky byly somnolence, infekce močových cest nebo inkontinence a horší skóre kognitivních testů pro všechna antipsychotika. U risperidonu a olanzapinu byly častější poruchy chůze a extrapyramidové symptomy. K podobným závěrům dospěly i další studie.29,30

Risperidon a olanzapin potlačovaly agresivní chování a risperidon redukoval psychotické symptomy, ale obě antipsychotika zvyšovala riziko cerebrovaskulárních příhod a extrapyramidových symptomů; jejich podávání by mělo být vyhrazeno pouze pro přísně indikované pacienty. Metaanalýza publikovaná v loňském roce dokumentuje zvýšené riziko celkové mortality a cerebrovaskulárních příhod, a to srovnatelně pro typická i atypická antipsychotika, i když profi l jejich nežádoucích účinků je u obou skupin odlišný.31 V současnosti proto stále platí zahajovat léčbu pouze po selhání nefarmakologických opatření u pacientů, u nichž porucha chování ohrožuje jejich bezpečnost nebo znemožňuje poskytování péče.

V ČR jsou více než desetileté zkušenosti s atypickým antipsychotikem tiapridem. Tiaprid byl hodnocen v pěti starších klinických studiích s 994 léčenými pacienty s poruchami chování u demencí. Délka léčby nepřesáhla v žádné ze studií čtyři týdny. U pacientů s demencí byl tiaprid v rámci behaviorálních problémů účinnější než placebo a srovnatelně účinný jako haloperidol a melperon v léčbě agresivity, agitovanosti a iritability. Po tiapridu dochází k nižšímu výskytu extrapyramidových symptomů než po haloperidolu.

V ČR byl tiaprid v postmarketingovém sledování účinný u poruch chování a agitovanosti u seniorů a pokles intenzity behaviorálních symptomů byl patrný již od druhého dne po zahájení léčby.32

V případě pooperačních delirií a delirií u somatických onemocnění je při nutnosti farmakologické léčby vhodné zahajovat podáním tiapridu, který je k dispozici v perorální i injekční formě a lze jej titrovat v širokém dávkovém rozmezí. Alternativně lze podat nízké dávky haloperidolu, event. melperonu. U všech antipsychotik je třeba denně monitorovat možné nežádoucí účinky. V případě deliria se závažnými psychotickými projevy jsou indikovány risperidon nebo olanzapin.

U deliria vyvolaného anticholinergně působícími léky lze podávat fysostigmin v dávce 0,5-1 mg i.m. a opakovat po hodině po dobu 2-8 hodin. Neklid a úzkost lze tlumit benzodiazepiny s krátkým poločasem, popřípadě tiapridem. Po ústupu příznaků možno léčbu ukončit. Účinnost preventivního podávání antipsychotik, inhibitorů acetylcholinesteráz ani benzodiazepinů nebyla potvrzena (incidence deliria se nezměnila, v některých případech došlo ke zkrácení trvání deliria anebo jeho závažnosti), a proto je EBM nedoporučuje.33

Práce byla podpořena grantem IGA MZCR NS/10029-4/2008.

LITERATURA

1. Horáček J, Švestka J. Delirium. V: Höschl C, Libiger J, Švestka J (eds). Psychiatrie. Praha: Tigis: 296-297.

2. Inouye SK. Delirium in older persons. N Engl J Med 2006;354:1157-1165.

3. Topinková E. Delirium ve stáří, jeho rozpoznání, prognóza a léčebné možnosti. Čes Geriatr Rev 2003;2:32-39.

4. Young J, Inouye S. Delirium in older people. Br Med J 2007;334:842-846.

5. Siddiqi N, Horne AO, House AO, Holmes JD. Occurrence and outcome of delirium in medical in-patients: a systematic literature review. Age Ageing 2006;35:350-64.

6. Practice guidelines for the treatment of patients with delirium. Am J. Psychiatry 1999;156:S1-S20.

7. Bruthans J, Bruthansová D, Svítek J. Pooperační zmatenost na JIP - zásadní perioperační komplikace u starších pacientů. Čes Ger Rev 2009;7:68-74.

8. Pandharipande P, Shintani A, Peterson J, et al. Lorazepam is an independent risk factor for transitioning to delirium in intensive care unit patients. Anaesthesiology 2006;104:21-26.

9. McNicoll L, Pisani MA, Zhang Y, et al. Delirium in the Intensive Care Unit: occurrence and clinical course in older patients. J Am Geriatr Soc 2003;51:591-598.

10. Gagnon P, Allard P, Masse B, DeSerres M. Delirium in a terminal cancer: a prospective study using daily screening, early diagnosis, and continuous monitoring. J Pain Symptom Manage 2000;19:412-426.

11. Matějovská Kubešová H. Možnosti ovlivnění poruch chování ve stáří. Čes Ger Rev 2009;7:131-137.

12. McCusker J, Cole M, Dendukuri N, et al. The course of delirium in older medical inpatients: a prospective study. Gen Intern Med 2003;18:696-704.

13. Smolík P. Duševní a behaviorální poruchy. Průvodce klasifi kací. Nástin nosologie. Diagnostika. Praha: Maxdorf Jessenius, 1996:89-94.

14. Marcantonio ER, Rudolph JL, Culley D, et al. Serum biomarkers for delirium. J Gerontol A Biol Sci Med Sci 2006;61:1281-1286.

15. Maclullich AM, Ferguson KJ, Miller T, et al. Unravelling the pathophysiology of delirium: a focus on the role of aberrant stress responses. J Psychosom Res 2008;65:229-238.

16. Thomas C, Hestermann U, Kopitz J, et al. Serum anticholinergic activity and cerebral cholinergic dysfunction: an EEG study in frail elderly with and without delirium. BMC Neurosci 2008;9:86-91.

17. Adamis D, Lunn M, Martin FC, et al. Cytokines and IGF-I in delirious and non-delirious acutely ill older medical inpatients. Age Ageing 2009;38:326-332.

18. van Munster BC, Korse CM, de Rooij SE, et al. Markers of cerebral damage during delirium in elderly patients with hip fracture. BMC Neurol 2009;9:21-26.

19. Meagher DJ, Moran M, Raju B, et al. Phenomenology of delirium. Assessment of 100 adult cases using standardised measures. Br J Psych 2007;190:135-141.

20. Dasgupta M, Dumbrell AC. Preoperative risk assessment for delirium after noncardiac surgery: a systematic review. J Am Geriatr Soc 2006;54:1578-1589.

21. McCusker J,Cole M, Abrahamowicz M, et al. Environmental risk factors for delirium in hospitalised older people. J Am Geriatr Soc 2001;49:1327-1334.

22. Cole M, McCusker J, Dendukuri N, et al. The prognostic signifi cance of subsyndromal delirium in elderly medical inpatients. J Am Geriatr Soc 2003;51:754-760.

23. Inouye SK, van Dyck CH, Alessi CA, et al. Clarifying confusion: The Confusion Assessment Method. Ann Intern Med 1990;113:941-948.

24. Inouye SK, Bogardus ST, Charpentier PA, et al. A multicomponent intervention to prevent delirium in hospital older adults. N Engl J Med 1999;340:669-676.

25. Marcantonio ER, Flacker JM, Wright RJ, Resnick N. Reducing delirium after hip fracture: a randomized trial. J Am Geriatr Soc 2001;49:516-522.

26. Plevová J, Boleloucký Z. Psychofarmakoterapie vyššího věku. 2. vyd. Praha: Grada Publishing, 2000. 27. Lonergan E, Britton AM, Luxenberg J, Wyller T. Atipsychotics for delirium. Cochrane Database Syst Rev. 2007;2:CD005594.

28. Schneider LS, Dagerman K, Insel PS. Effi cacy and adverse eff ects of atypical antipsychotics for dementia: meta-analysis of randomized, placebo-controlled trials. Am J Geriatr Psychiatry 2006;14:191-210.

29. Ballard C, Waite J. The eff ectiveness of atypical antipsychotics for the treatment of aggression and psychosis in Alzheimer's disease. Cochrane Database Syst Rev 2006;1:CD003476.

30. Herrmann N, Lanctôt KL. Atypical antipsychotics for neuropsychiatric symptoms of dementia: malignant or maligned? Drug Saf 2006;29:833-843.

31. Trifiro G, Spina E, Gambassi G. Use of antipsychotics in elderly patients with dementia: do atypical and conventional agents have a similar safety profi le? Pharmacol Res 2009;59:1-12.

32. Topinková E. Účinnost a bezpečnost tiapridu (Tiapridal gtt) v léčbě agitovanosti a neklidu ve stáří. Postmarketingové sledování. Čes Slov Psychiat 2002;98:317-322.

33. Kalisvaart KJ, de Jonghe JF, Bogaards MJ, et al. Haloperidol prophylaxis for elderly hip-surgery patients at risk for delirium: a randomized placebo-controlled study. J Am Geriatr Soc 2005;53:1658-1666.

Zdroj: Medicína po promoci