Dejme šanci pacientům: volba SCIG, nebo IVIG?

Journal of Clinical Immunology uveřejnil v červnu 2014 článek Kathryn Samaanové (Montreal, Kanada) a jejích kolegů o významu pacientské preference při volbě způsobu aplikace imunoglobulinů. Je známo, že subkutánní (SCIG) i nitrožilní aplikace (IVIG) mají velmi podobnou účinnost v prevenci závažných infekcí u pacientů s primárními imunodeficiencemi (PID). O metodě podání zatím většinou rozhodují lékaři, ale pacientské rozhodnutí zvyšuje adherenci k léčbě, zvyšuje kvalitu života nemocných. Ve stati jsou uveřejněny výsledky studie, která hodnotí výsledky léčby u 143 pacientů s PID, kteří dostali šanci zvolit si aplikační formu.

Autoři provedli retrospektivní hodnocení kohorty 143 pacientů s PID, kteří podstupují substituční léčbu imunoglobuliny. Všem těmto nemocným bylo nabídnuto, aby si zvolili buď podání intravenózním imunoglobulinem (IVIG) ve zdravotnickém zařízení, nebo domácí léčbu subkutánním imunoglobulinem (SCIG). Pacienti byli rozděleni do dvou kohort: tu první tvořili nemocní, kteří si přáli být převedeni z IVIG na SCIG ve chvíli dostupnosti SCIG. Druhou kohortu tvořili noví pacienti, kteří si již v počátcích léčby mohli vybrat z obou variant substituce IgG.

IVIG byl aplikován v nemocnici jednou za čtyři týdny. Pacienti, kteří zvolili SCIG, byli před první domácí aplikací pečlivě zaškoleni ve třech dvouhodinových lekcích zkušenými ošetřovatelkami. Nemocní byli vybaveni pumpou, jehlami i infuzními sety.

U pacientů první kohorty, kteří přecházeli z IVIG na SCIG, byla zvolena za základ 100% dávka IgG podávaná intravenózně, a ta byla rozdělena do čtyř dílčích dávek IgG pro subkutánní podání. Se SCIG se začínalo za jeden až dva týdny po posledním podání IVIG. Výpočet dávky pro nové pacienty (druhá kohorta) vycházel ze schématu 400 mg/kg/4 týdny. Pro IVIG byla dávka titrována tak, aby nedošlo k poklesu koncentrace pod 7 mg/ml. K měření sérové koncentrace docházelo opakovaně a pravidelně u všech pacientů.

Demografická data

Věk v době diagnózy byl v první kohortě 7,2 roku, v druhé 7,1 roku. V obou skupinách bylo více chlapců (57 a 59 %). V době volby bylo v první kohortě nemocným 10,7 roku, v druhé (nové) 6,1. Nejčastější diagnózou byla CVID (obecná variabilní imunodeficience, 37 případů a 39 případů). Jediným rozdílem byl výskyt izolovaných IgG deficiencí: v první, „switch“ kohortě byly tři případy, v mezi nově diagnostikovanými 27 případů.

Dynamika změn – výsledky

První, „switch“ kohorta čítala 51 pacientů; padesát z nich si na počátku hodnocení přálo přejít na SCIG, pouze jeden nemocný si přál setrvat u IVIG. Z padesáti nemocných, kteří přešli na SCIG, u této léčby zůstalo 44 (88 procent), jen šest se vrátilo k IVIG (12 procent), posléze se jeden pacient opět vrátil k SCIG.

Velmi zajímavé výsledky přinesla analýza druhé, „nové“ kohorty, která zahrnovala 92 pacientů. Rozdělila se téměř na polovinu s mírnou převahou preference IVIG – 48 pacientů (52 procent); SCIG zvolilo 44 nemocných (48 procent). Další vývoj poměry změnil: na SCIG zůstalo 42 nemocných (95 procent), jen dva přešli na IVIG. Ze 48 nemocných začínajících na IVIG přešlo plných 73 procent (35 pacientů) na SCIG a jen 27 procent (13 pacientů) zůstalo na IVIG. Z 35 nemocných, kteří IVIG změnili na SCIG, se vrátilo k IVIG pět pacientů (14 procent) a později se dva z nich vrátili na SCIG. Medián doby sledování byl 33,2 měsíce (7,9 až 66,3 měsíce). Za tu dobu ze SCIG na IVIG přešlo jen 13 pacientů. Důvodem byly měnící se rodinné podmínky, bolestivost při opakovaných injekcích a zhoršená compliance.

Nežádoucí účinky a snášenlivost

Aplikační forma SCIG byla velmi dobře snášena, nedošlo k žádné systémové reakci. U pěti pacientů na SCIG se ukázala místní reakce, která odezněla do tří dnů. Následně se u dvou z těchto pěti nemocných objevila hypersenzitivita v podobě subkutánních nodulů v místě vpichu, které vymizely po změně místa aplikace. U IVIG se objevily běžné nežádoucí účinky, které byly již dříve popsány v literatuře. Ve sledování nebyla pozorována žádná anafylaktická reakce ani v jedné z kohort.

U IVIG byla průměrná sérová koncentrace IgG 9,2 mg/ml (600 až 1 250) a 900 mg/ml u SCIG (530 až 1 470). Rozdíly nejsou statisticky významné.

Nedostatečná compliance u SCIG byla zaznamenána u tří pacientů (6 procent) ve „switch“ kohortě a u sedmi nemocných (9 procent) v „nové“ kohortě. Důvody non‑compliance SCIG byly problémy v péči neúplných rodin; nedostatečná supervize u dospívajících; porucha pozornosti s hyperaktivitou u dětí, ale i u rodičů; obavy/stres rodičů při SCIG. Těmto pacientům byla nabídnuta změna na IVIG, která byla přijata, ale dva z nich se opět vrátili k SCIG a po 23 měsíců sledování u SCIG setrvali s dobrou compliance.

SCIG se stává hlavní aplikační formou pro substituci IgG u pacientů s PID. Ze 142 nemocných (jeden pacient zemřel na onkologické onemocnění) zůstalo v době ukončení pozorování 118 (83 procent) na SCIG především pro lepší kvalitu života nemocných a jejich rodin, což dokládají i literární údaje. Možnost rozhodnutí o způsobu léčby významně zvyšuje compliance a adherenci k léčbě, což potvrzuje, že jde o velmi účinnou léčebnou strategii. Současní pacienti si přejí být lékaři partnery.

Závěr

Subkutánní aplikace imunoglobulinů je velmi vhodnou aplikační formou i podle preference pacientů. V kohortě „switch“ (z IVIG na SCIG) bylo 51 pacientů a všichni až na jednoho zůstali u SCIG. Po průměrné době 52 měsíců (30 až 75) 44 pacientů (88 procent) zůstalo u SCIG. V „nové“ kohortě si téměř polovina nemocných primárně zvolila SCIG (44 z 92, 48 procent) a zhruba po sedmi měsících dalších 35 z 48, kteří si původně vybrali IVIG, změnilo způsob aplikace na SCIG. V SCIG pokračuje 74 pacientů (80 procent) „nové“ kohorty již po průměrnou dobu 33,2 měsíce (7,9 až 66,3). Méně než deset procent nemocných nevykázalo dobrou compliance k léčbě SCIG, především z rodinných důvodů, pro nedostatečnou supervizi u dospívajících, či raritně pro místní nežádoucí účinky.

foto: JupiterImages

Zdroj: Medical Tribune